SURAT PERSETUJUAN /

PENOLAKAN
PERAWATAN
PUSKESMAS BANJAR I
Segara no 1, Desa Banjar, Kode Pos 81152 no telp: (0362) 92242
Email: puskesmasbanjar1@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir/Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Sebagai Keluarga penanggung penderita :

Nama :

Tanggal Lahir/Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan kami SETUJU / MENOLAK penderita tersebut di atas di rawat di Puskesmas
Banjar 1.

Alternatif/keadaan yang harus diperhatikan :

..

Pihak Puskesmas Banjar 1 Banjar

Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN
PEMBUKAAN RAHASIA KESEHATAN
PUSKESMAS BANJAR I
Segara no 1, Desa Banjar, Kode Pos 81152 no telp: (0362) 92242
Email: puskesmasbanjar1@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir/Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

:Dengan tanpa paksaan saya memberikan ijin untuk membuka semua hasil pemeriksaan terhadap kesehatan
saya yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ( laboratorium, EKG ) diagnosis
dan terafi kepada:

1. Orang tua ( Bapak/Ibu)

2. Anak
3. Saudara
4. Suami/Istri
5. Pihak Asuransi Kesehatan Swasta
6. Pihak Asuransi Kesehatan Pemerintah ( KIS, Jasa Raharja).

Banjar

Yang Membuat Pernyataan

( )
 BUKTI PENJELASAN PENDIDIKAN
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI DI RAWAT INAP
PUSKESMAS BANJAR I
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir : L/P
Ruangan/ poliklinik :
HAMBATAN BELAJAR YANG DISUKAI :
1. Tidak Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya ;

4. Kondisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik

8. Pertimbangan Budaya Dalam Perawatan : Tidak Ya: . 9. Tidak Bisa Membaca

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI :

Verbal Tertulis Demonstrasi Lain-lain
PENERIMA EDUKASI METODE EVALUASI PEMBELAJARAN
1. Pasien PEMBELAJARAN 1. Pemahaman Secar Verbal
2. Pasangan ( istri/Suami) 1. Diskusi 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 2. Tertulis/ Makalah 3. Butuh Penguatan
4. Saudara Kandung 3. Demonstrasi
5. Lain-lain 4. Video
5. Lain-lain :
Pembelajaran Metode

Pembelajaran Evaluasi

Tanda Tanda
Hambatan Belajar

Penerima Edukasi

No Tgl/ Topik Edukasi Tangan/ Tangan/ KETERANGAN/

Jam Nama Penerim CATATAN
Edukasi a
Edukasi
1 Penjelasan tentang kondisi Edukasi poin 1 s/d 4
pasien dan diagnosis pasien Dilakukan oleh dokter

2 Rencana pelayanan dan

pengobatan
3 Proses untuk mendapatkan
persetujuan
4 Hak pasien dan keluarga
untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan
5 Pendidikan Kesehatan Edukasi poin 5 s/d 10
6 Penanganan dan cara Dilakukan oleh perawat/ bidan
perawatan dirumah
7 Perawatan luka
8 Alat-alat yang perlu di
siapkan dirumah
9 Menejemen nyeri
1 Penggunaan alat medis
0
11 Cuci Tangan
1 Etika Batuk
2
1 Pembuangan limbah/sampah
3
1 Diet dan nutrisi pasien Edukasi poin 14 s/d 15
4 Dilakukan oleh gizi
1 Penyuluhan nutrisi pasien
5
1 Nama obat dan kegunaannya Edukasi poin 16 s/d 20
6 Dilakukan oleh farmasi
1 Aturan pemakaian dan dosis
7 obat
1 Jumlah obat yang diberikan
8
1 Efek samping obat
 9
2 Kontra Indikasi obat
0
Keterangan : kolom Hambatan belajar, penerimaan edukasi, metode pembelajaran dan evaluasi
pembelajaran mohon di isi dengan nomor
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dan mengerti penjelasan tersebut diatas.

Banjar,
Perawat Pemberi KIE Yang Menerima KIE

DOKUMEN PEMBERIAN
INFORMASI
PUSKESMAS BANJAR I
Segara no 1, Desa Banjar, Kode Pos 81152 no telp: (0362) 92242
Email: puskesmasbanjar1@gmail.com

Pemberi Informas :

Penerima Informasi :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Hak Dan Kewajiban Pasien

2 Identifikasi Pasien

3 Jenis Pelayanan

4 Fasilitas
Ruangan/Pelayanan

5 Tarif Ruangan

6 Tarif Tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.
 CATATAN
PERKEMBAN
GAN
TERINTEGRA
SI
(Integrated
Progress Notes)

PUSKESMAS
BANJAR I
Segara no 1, Desa
Banjar, Kode Pos 81152
no telp: (0362) 92242
Email:
puskesmasbanjar
1@gmail.com
Nama : Tgl lahir : No. RM :
L/P
Tgl/ Profesional
Jam Pemberi HASIL ASESMEN ULANG DAN Intruksi PPA Review dan
Asuhan PEMBERIAN PELAYANAN (Intruksi ditulis Verifikasi DPJP
(PPA) (Tulis dengan format SOAP, disertai dengan rinci dan jelas) (nama, paraf, tgl,
sasaran, Tuli nama, beri paraf pada akhir jam) DPJP
catatan) membaca/
mereview seluruh
rencana asuhan
 MEDIKASI

PUSKESMAS BANJAR I
Segara no 1, Desa Banjar, Kode Pos 81152 no telp: (0362) 92242
Email: puskesmasbanjar1@gmail.com
No. RM

Nama Pasien : L/P Umur : Ruangan :

Diagnosa :

Tanggal

Medikasi Dosis JAM JAM JAM JAM