Serah Terima Barang

PEMERINTAH KOTA PALOPO
PUSKESMAS PONTAP
JL. ANDI TADDA LRG. CIPPU
Kota Palopo 91921
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 445/5237/PKM-PT/XII/2016
Pada hari ini,Jumat Tanggal Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah terima
barang sesuai nota pesanan tanggal Empat November Tahun Dua Ribu Enam Belas.
No Nama Barang Volume Harga Satuan
1 Fotocopy resep umum 100 lembar Rp 200

2 Fotocopy resep BPJS 100 lembar Rp 200
3 Fotocopy format laporan gigi 20 lembar Rp 200
4 Fotocopy format laporan kesling 100 lembar Rp 200
5 Fotocopy form rawat jalan 200 lembar Rp 200
6 Fotocopy format laporan survalance 100 lembar Rp 200
7 Fotocopy formulir pemeriksaan Lab 35 lembar Rp 200
8 Fotocopy format laporan TB 35 lembar Rp 200
9 Fotocopy format laporan Imunisasi 35 lembar Rp 200
10 Fotocopy format laporan KIA 50 lembar Rp 200
11 Fotocopy format surat keterangan sehat 50 lembar Rp 200
12 Fotocopy format surat keterangan sakit 50 lembar Rp 200
13 Fotocopy kartu peserta KB 30 lembar Rp 200
14 Fotocopy lembar dosis obat 50 lembar Rp 200
Fotocopy format rawat inap BPJS
15 30 lembar Rp 200
16 Fotocopy arsip laporan JKN November 102 lembar Rp 200
TOTAL
Barang-barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap. Demikian
berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Ba
Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4946/PKM-PT/XI/2016
Pada hari ini Selasa,Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Premium ( Kendaraan Ambulans B 1291 SHX ) 46.5116 Liter Rp 6,450
2 Premium (Kendaraan Ambulans DP 744 XY ) 46.5116 Liter Rp 6,450
TOTAL

Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini, Senin,Tanggal Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah
terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Tiga November Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Kartu Hallo (Modem) 2 Buah Rp -
2 Kartu Three (Modem) 3 Buah Rp 55,000
TOTAL
Barang-barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.Demikian


Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini,Jumat Tanggal Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah terima
barang sesuai nota pesanan tanggal Sembilan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas.

1 Materai 600 10 Lembar Rp 7,000
2 Materai 300 10 Lembar Rp 4,000
TOTAL


Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini, Jumat Tanggal Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah
terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Empat November Tahun Dua Ribu Enam Belas.
1 Antasida 20 Box Rp 18,000
2 GG 2 Botol Rp 55,000
TOTAL

Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini, Kamis Tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Tiga November Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Antasida tab 7 Kotak Rp 20,900
2 Asam Mefenamat tab 30 Kotak Rp 19,800
3 Natrium Diklofenack 50 mg tab 20 Kotak Rp 27,500
4 Ciprofloxacin tab 5 Kotak Rp 85,800
5 Trihexifenidil tab 200 Tablet Rp 550


Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ 5198/PKM-PT/XII/2016
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Sembilan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas

1 Jarum 23 G (100'S) 1 Kotak Rp 25,000
TOTAL


Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ 5198/PKM-PT/XII/2016
1 Vitamin C tab (250'c) 8 Botol Rp 15,000
Total Biaya

Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ 5202/PKM-PT/XII/2016

1 Nasi Kotak 110 Dos Rp 28,000
Total Biaya

Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
O
ANG
n serah terima
Jumlah Harga
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 4,000
Rp 20,000
Rp 40,000
Rp 20,000
Rp 7,000
Rp 7,000
Rp 7,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 6,000
Rp 10,000
Rp 6,000
Rp 20,400
Rp 217,400
PIHAK KEDUA
Yang Menerima Barang
(M A K M U R, S.Sos)
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
2
as, diadakan
Jumlah Harga
Rp 6,450
Rp 300,000
Rp 200,000 Rp 100,000
Rp 300,000
31.01 15.50 15.50
Rp 600,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG 3
Jumlah Harga
Rp 159,067
Rp 165,000
Rp 324,067
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
n serah terima
Jumlah Harga
Rp 70,000
Rp 40,000
Rp 110,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
Jumlah Harga 5
Rp 360,000
Rp 110,000
Rp 470,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
6
Jumlah Harga
Rp 146,300
Rp 594,000
Rp 550,000
Rp 429,000
Rp 110,000
Rp 1,829,300
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
Jumlah Harga
Rp 25,000
Rp 25,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
Jumlah Harga
Rp 120,000
Rp 120,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
Jumlah Harga
Rp 3,080,000
Rp 3,080,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
31.01
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4425/PKM-PT/XI/2016
Pada hari ini,Jumat Tanggal Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah terima
1 Fotocopy arsip LPJ JKN bulan oktober 965 lembar Rp 200
2 Fotocopy format laporan kesling 200 lembar Rp 200

3 Fotocopy leaflet kesehatan olahraga 100 lembar Rp 200
4 Fotocopy dosis obat 200 lembar Rp 200
Fotocopy form permintaan /pemeriksaan HIV
5 dilaboratorium
100 lembar Rp 200
6 Fotocopy format laporan gizi 50 lembar Rp 200

7 Fotocopy format laporan imunisasi 80 lembar Rp 200
8 Fotocopy format laporan hasil pemeriksaan antibodi HIV 100 lembar Rp 200
9 Fotocopy formulir tes dan konseling HIV 100 lembar Rp 200

10 Fotocopy format surat keterangan sehat 50 lembar Rp 200
Fotocopy format laporan pemakaian dan lembar
11 permintaan obat 100 lembar Rp 200
Fotocopy format surat keterangan calon pengantin

12 100 lembar Rp 200
13 Fotocopy surat keterangan hamil 100 lembar Rp 200

14 Fotocopy format surat pesanan obat 100 lembar Rp 200
Fotocopy format laporan bulanan infeksi menular sensual
15 100 lembar Rp 200
16 Fotocopy format laporan KIA 210 lembar Rp 200

17 Fotocopy format laporan malaria 155 lembar Rp 200
TOTAL

Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4946/PKM-PT/XI/2016
Pada hari ini Selasa,Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Premium ( Kendaraan Ambulans B 1291 SHX ) 46.5116 Liter Rp 6,450
TOTAL

Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4795/PKM-PT/XI/2016
Pada hari ini Rabu,Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah
terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Tiga November Tahun Dua Ribu Enam Belas
2 Kartu Three (Modem) 2 Buah Rp 55,000
TOTAL


Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4429/PKM-PT/XI/2016
Pada hari ini,Jumat Tanggal Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah terima

1 Materai 600 12 Buah Rp 7,000
TOTAL


Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4851/PKM-PT/XI/2016
Pada hari ini, Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah
terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Empat November Tahun Dua Ribu Enam Belas.
1 Cetak register lansia 6 Buah Rp 10,000
2 Cetak laporan hasil pemeriksaan inspektorat 3 Buah Rp 4,000
Cetak laporan belanja modal peralatan dan mesin JKN

3 2016
4 Buah Rp 8,000
4 Cetak register umum 2 Buah Rp 45,000
5 Cetak register BPJS 3 Buah Rp 45,000
TOTAL

Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4793/PKM-PT/XI/2016
Pada hari ini Rabu,Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Tiga November Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Pen snowman V-7 144 Buah Rp 2,100
2 Kertas jilid 1 Pak Rp 35,000
3 Pensil 2b 12 Buah Rp 3,500
4 Tip-ex pen kenko 20 Buah Rp 5,000
5 Spidol snowman permanen 10 Buah Rp 8,000
6 Penggaris 6 Buah Rp 2,000
7 Binder clips 155 4 Dos Rp 15,000
8 Binder clips 200 2 Dos Rp 20,000
9 Hetter SDI 6 Buah Rp 17,000
10 Amplop SD panjang 5 Dos Rp 25,000
11 Amplop SD 104 4 Dos Rp 15,000
12 Spidol snowman kecil 6 Buah Rp 2,000
13 Buku album 50 lembar 2 Buah Rp 12,000
16 Map snallhetter 48 Buah Rp 5,000

17 Buku tulis 58 lembar 20 Buah Rp 5,000
18 Map Combo 6 Buah Rp 27,500
19 Map seagull lubang 12 Buah Rp 10,000
20 Map plastik kancing 6 Buah Rp 5,000
21 Box file 4 Buah Rp 17,000
22 Paper clips no.5 12 Dos Rp 7,000
23 Pusp-pin 6 Dos Rp 5,000
24 Lem Oglue 6 Buah Rp 5,000
25 Land band besar 2 Roll Rp 15,000
26 Land band bening 2 Roll Rp 12,000
27 Double tip besar 2 Roll Rp 10,000
28 Map L 10 Buah Rp 2,500
29 Tinta Epson 3 Botol Rp 100,000
30 Kertas F4 5 Rim Rp 40,000


Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ 2999/PKM-PT/VIII/2016
Pada hari ini Jumat,Tanggal sembilan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan

1 Oli Mesin APV 10/40 4 Liter Rp 87,500
2 Oli Gardan 2 Liter Rp 100,000
TOTAL
Barang-barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.


Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

1 Pengadaan Pipa dan Acc.
- Clamp Sadle PE 2" x 3/4" 1.00 bh Rp 44,000

- Ferrule Cutter PE 1 1/4 x 25 1.00 bh Rp 130,000
- Pipa PE dia. 3/4" 25.00 mtr Rp 19,000
- Male Thread Adaptor 3/4" 2.00 bh Rp 71,500
- Female Adaptor PE 3/4" 2.00 bh Rp 25,000
- Knee Gip 3/4" 2.00 bh Rp 8,000
- Double Neple 3/4" 2.00 bh Rp 9,000

- Socket Gip 3/4" 1.00 bh Rp 8,000
- Reducer 3/4 x 1/2" 1.00 bh Rp 8,650
- Female Elbow 3/4" 1.00 bh Rp 24,000

- Elbow Coupling 3/4" 2.00 bh Rp 26,000
- Tiblon 5.00 bh Rp 4,000

2 Pemasangan Pipa & Acc.
1.00 LS Rp 300,000
UTK Pemasangan
Jumlah
PPN 10%
Total Biaya

Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4401/PKM-PT/XI/2016
Pada hari ini Kamis,Tanggal Tiga Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah terima
barang sesuai nota pesanan tanggal Dua November Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Allopurinol 100 mg 5 Kotak Rp 18,000

2 Ciprofloxacin 500 mg 10 Kotak Rp 45,000
3 GG 1 Botol Rp 45,000
TOTAL

Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901

PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4377/PKM-PT/XI/2016
1 Handscoon on steril 2 Kotak Rp 60,000
TOTAL

Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901

PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4376/PKM-PT/XI/2016
1 CTM 4 mg (288's) tab 14 Pak Rp 24,000
TOTAL


Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901

PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4400/PKM-PT/XI/2016

1 Natrium Dicklofenack 50 mg 10 Kotak Rp 20,000
2 Povidon iodida 2 Botol Rp 30,000
3 Prednison 2 Botol Rp 110,000
4 Simvastatin 10 mg tab 12 Kotak Rp 20,000
TOTAL
Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901

PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4482/PKM-PT/XI/2016
Pada hari ini Senin,Tanggal Tujuh Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah terima
barang sesuai nota pesanan tanggal Tujuh November Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Strip kolesterol Nesco 10's 2 Box Rp 190,000
TOTAL
Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901

PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4782/PKM-PT/XI/2016
Pada hari ini Selasa,Tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Dua November Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Lanset 2 Kotak Rp 40,000

TOTAL

Rekanan
(M A K M U R, S.S
(.......) NIP. 19770728 200901
O
ANG
erah terima
Jumlah Harga
Rp 193,000
Rp 40,000
Rp 20,000
Rp 40,000
Rp 20,000
Rp 10,000
Rp 16,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 10,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 42,000
Rp 31,000
Rp 562,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
2
as, diadakan
Jumlah Harga
Rp 6,450
Rp 300,000
Rp 200,000 Rp 100,000
Rp 300,000
31.01 15.50 15.50
Rp 600,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG 3
adakan serah
Jumlah Harga
Rp 157,997
Rp 110,000
Rp 267,997
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
erah terima
Jumlah Harga
Rp 84,000
Rp 48,000
Rp 132,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
, diadakan serah
Jumlah Harga 5
Rp 60,000
Rp 12,000
Rp 32,000
Rp 90,000
Rp 135,000
Rp 329,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
6
Jumlah Harga
Rp 302,400
Rp 35,000
Rp 42,000
Rp 100,000
Rp 80,000
Rp 12,000
Rp 60,000
Rp 40,000
Rp 102,000
Rp 125,000
Rp 60,000
Rp 12,000
Rp 24,000
Rp 75,000
Rp 75,000
Rp 240,000
Rp 100,000
Rp 165,000
Rp 120,000
Rp 30,000
Rp 68,000
Rp 84,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 24,000
Rp 20,000
Rp 25,000
Rp 300,000
Rp 200,000
Rp 2,610,400
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
Jumlah Harga
Rp 350,000
Rp 200,000
Rp 550,000
Demikian
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
Jumlah Harga
9
Rp 44,000
Rp 130,000
Rp 475,000
Rp 143,000
Rp 50,000
Rp 16,000
Rp 18,000
Rp 8,000
Rp 8,650
Rp 24,000
Rp 52,000
Rp 20,000
Rp 300,000
Rp 1,288,650
Rp 128,865
Rp 1,417,515
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
O
ANG
10
Jumlah Harga
Rp 90,000
Rp 450,000
Rp 45,000
Rp 585,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
ANG
11
Jumlah Harga
Rp 120,000
Rp 120,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
ANG
12
Jumlah Harga
Rp 336,000
Rp 336,000
Demikian
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
ANG 13
Jumlah Harga
Rp 200,000
Rp 60,000
Rp 220,000
Rp 240,000
Rp 720,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
ANG 14
Jumlah Harga
Rp 380,000
Rp 380,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
ANG
Jumlah Harga
15
Rp 80,000
Rp 80,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
31.01
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4128/PKM-PT/X/2016
Pada hari ini,Selasa Tanggal Delapan Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Delapan Belas Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas.
1 Fotocopy lembar persetujuan medik 500 lembar Rp 200

2 Fotocopy surat rujukan BPJS 500 lembar Rp 200
Fotocopy register harian kunjungan layanan
3 rehidrasi oral aktif
100 lembar Rp 200
4 Fotocopy arsip LPJ JKN bulan september 984 lembar Rp 200
5 Fotocopy kertas resep BPJS 500 lembar Rp 200
6 Fotocopy status rawat jalan 500 lembar Rp 200

Fotocopy formulir pemeriksaan laboraturium
7 sediaan darah malaria
25 lembar Rp 200
8 Fotocopy register penderita malaria 25 lembar Rp 200

9 Fotocopy surat keterangan sehat 50 lembar Rp 200
10 Fotocopy surat keterangan sakit / istirahat 50 lembar Rp 200
11 Fotocopy format KIA 50 lembar Rp 200

12 Fotocopy format laporan Gigi 30 lembar Rp 200
13 Fotocopy formulir daftar isian perubahan data 500 lembar Rp 200

BPJS
TOTAL

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang
Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4255/PKM-PT/X/2016
Pada hari ini Selasa,Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas
Premium ( Kendaraan Ambulans B 1291

1 46.5116 Liter Rp 6,450
SHX )
TOTAL

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4201/PKM-PT/X/2016
Pada hari ini Jumat,Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah
terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Satu Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Kartu Three (Modem) 2 Buah Rp -
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini Sabtu,Tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Lima Belas Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas

TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4124/PKM-PT/X/2016
Pada hari ini,Selasa Tanggal Delapan Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Delapan Belas Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Cetak buku family folder 200 Buah Rp 3,500

Cetak buku standar antropometri penilaian
2 1 Buah Rp 7,000
status gizi anak
3 Cetak buku register rawat jalan 3 Buah Rp 40,000
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/4168/PKM-PT/X/2016
Pada hari ini Kamis,Tanggal Dua Puluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas

2 Pen zebra hitam 12 Buah Rp 16,500
3 Land band besar 1 Roll Rp 15,000
4 Double tip besar 1 Roll Rp 10,000
5 Amplop SD panjang 1 Dos Rp 25,000
6 Amplop 104 1 Dos Rp 15,000
7 Box file 2 Buah Rp 17,000
8 Land band 6 Roll Rp 5,000
9 Tinta Hitam Epson 2 Botol Rp 100,000
10 Map Odner 2 Buah Rp 27,500
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921


TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PO
ARANG
s, diadakan
Jumlah Harga
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 20,000
Rp 196,800
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 6,000
Rp 100,000
Rp 762,800
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PO
ARANG
2
as, diadakan
Jumlah Harga
Rp 300,000
Rp 200,000
Rp 500,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PO
ARANG 3
s, diadakan serah
Jumlah Harga
Rp 110,000
55000
Rp 110,000
55000
110000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PALOPO
NTAP
PPU
IMA BARANG
VIII/2016
n
elas
Jumlah Harga
Rp 105,000
Rp 40,000
Rp 145,000
Demikian
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PO
ARANG
s, diadakan
Belas
Jumlah Harga
Rp 700,000 5
Rp 7,000
Rp 120,000
Rp 827,000
Demikian
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PO
ARANG
adakan
las
6
Jumlah Harga
Rp 200,000
Rp 198,000
Rp 15,000
Rp 10,000
Rp 25,000
Rp 15,000
Rp 34,000
Rp 30,000
Rp 200,000
Rp 55,000
Rp 782,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PO
ARANG
s, diadakan
Jumlah Harga
Rp 350,000
Rp 200,000
Rp 550,000
Demikian
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/3382/PKM-PT/IX/2016
Pada hari ini,Rabu Tanggal Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah terima
barang sesuai Nota Pesanan Tanggal Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas.
1 Fotocopy arsip LPJ JKN 360 lembar Rp 200
2 Fotocopy Format KIA 50 lembar Rp 200
3 Fotocopy hasil kegiatan peyehatan lingkungan 50 lembar Rp 200
4 Fotocopy lembar disposisi 50 lembar Rp 200
5 Fotocopy format kesling 380 lembar Rp 200
6 Fotocopy leaflet PTM 137 lembar Rp 200
7 Fotocopy format laporan malaria 100 lembar Rp 200
8 Fotocopy format laporan PTM 100 lembar Rp 200
9 Fotocopy kertas resep warna 500 lembar Rp 200
10 Fotocopy arsip kegiatan survailance 345 lembar Rp 200
11 Fotocopy format laporan Gizi 100 lembar Rp 200
TOTAL

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 00
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/3785/PKM-PT/IX/2016
Pada hari ini Kamis,Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai Nota Pesanan tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Premium ( Kendaraan Ambulans B 1291 SHX ) 46,51 Liter Rp 6,450
2 Premium (Kendaraan Ambulans DP 744 XY ) 34,88 Liter Rp 6,450
TOTAL

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 00
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/3520/PKM-PT/IX/2016
Pada hari ini Kamis,Tanggal Lima Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas,diadakan serah terima
barang sesuai nota pesanan tanggal Lima Belas September Tahun Dua Ribu Enam Belas
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 00
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/3480/PKM-PT/IX/2016
Pada hari ini Rabu,Tanggal Empat Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah terima
barang sesuai nota pesanan tanggal Empat Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas

TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 00
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/3379/PKM-PT/IX/2016
Pada hari ini Rabu,Tanggal Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah terima
barang sesuai nota pesanan tanggal Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Cetak Register GPA laki-laki & perempuan 50 Rangkap Rp 5,000
2 Cetak Kartu Kontrol Posyandu PTM 25 Lembar Rp 700
3 Cetak Register Posbindu PTM 6 Rangkap Rp 14,500
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 00
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/3434/PKM-PT/IX/2016
Pada hari ini Jumat,Tanggal Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah terima
barang sesuai nota pesanan tanggal Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas

2 Tinta print canon 2 Buah Rp 20,000
3 Buku Kas 4 Buah #REF!
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 00
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ /PKM-PT/VIII/2016
Pada hari ini,Jumat Tanggal Dua Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Tujuh Belas Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas.

1 Reagen Widal/Tydal 1 Box Rp 350,000
2 Reagen Golongan darah/ABO Screen 1 Box Rp 250,000
3 Planotes Onemed 2 Box Rp 75,000
4 Spritus 2 Liter Rp 30,000
TOTAL

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 00
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini Rabu,Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Empat Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas

1 Ban Luar 195/65/15 APV 2 Buah Rp 750,000
2 Aki Atlas 40 APV 1 Buah Rp 850,000
3 Motor Kipas Radiator 1 Buah Rp 500,000
4 Swis Statar APV 1 Buah Rp 250,000
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 00
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921


1 Oli Mesin APV 10/40 4 Liter #REF!
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 00
PUSKESMAS PONTAP
JL. ANDI TADDA LRG. CIMPU
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/3803/PKM-PT/IX/2016
Pada hari ini Jumat,Tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas,diadakan serah
terima barang :
No Nama Barang Volume
1 Lembar timbal balik Diare 1 Buah
2 Register Harian kunjungan LROA 30 Lembar


Pengelola Ispa Diare Penanggung Jawab Pustu
Yufrianty, S.Kep (....)

Nip 19840201 200502 2 001
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pontap
HARMAWATI, SKM, M.Kes

Nip : 19810428 200701 2 011
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/3520/PKM-PT/IX/2016
Pada hari ini Kamis,Tanggal Lima Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas,diadakan serah terima
barang sesuai nota pesanan tanggal Lima Belas September Tahun Dua Ribu Enam Belas

TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 00
Jumlah Harga
Rp 72,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 76,000
Rp 27,400
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 100,000
Rp 69,000
Rp 20,000
Rp 434,400
ma Barang
U R, S.Sos)
200901 1 002
Jumlah Harga
ma Barang
U R, S.Sos)
200901 1 002
Jumlah Harga
ma Barang
U R, S.Sos)
200901 1 002
Jumlah Harga
ma Barang
U R, S.Sos)
200901 1 002
5
Jumlah Harga
ma Barang
U R, S.Sos)
200901 1 002
ma
Jumlah Harga
ma Barang
U R, S.Sos)
200901 1 002
Jumlah Harga
ma Barang
U R, S.Sos)
200901 1 002
Jumlah Harga
ma Barang
U R, S.Sos)
200901 1 002
Jumlah Harga
ma Barang
U R, S.Sos)
200901 1 002
10
Jumlah Harga
ma Barang
U R, S.Sos)
200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini,Jumat Tanggal Lima Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
1 Fotocopy leafled ispa diare 1000 lembar Rp 200
2 Fotocopy format Penjaringan Kesehatan 500 lembar Rp 200
3 Fotocopy laporan JKN 145 lembar Rp 200
4 Fotocopy laporan Malaria 275 lembar Rp 200
TOTAL

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini Selasa,Tanggal Tiga Puluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah terima
barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Premium 69,76 Liter Rp 6,450
TOTAL

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini Jumat,Tanggal Dua Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas,
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Belas Agustus Tahun Dua
Ribu Enam Belas
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini Sabtu,Tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Lima Belas Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas

TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini Jumat,Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Dua Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Cetak Buku Family Folder 100 Buah Rp 3,500
2 Cetak Register Rawat Jalan 3 Buah Rp 40,000
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini Jumat,Tanggal Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Dua Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas

1 Hecter SDI No. 3 5 Buah Rp 30,000
2 Map Seagull Lubang 15 Buah Rp 10,000
3 Laud Band Besar 2 Roll Rp 15,000
4 Map Plastik Kancing 18 Buah Rp 5,000
5 Buku Tulis 38 SD 20 Buah Rp 3,000
6 Pensil 2 B 24 Buah Rp 3,500
7 Penghapus 40 Buah Rp 3,000
8 Rautan 12 Buah Rp 3,000
9 Tinta Stamp ungu 2 Buah Rp 10,000
10 Bantalan Stamp kecil 2 Buah Rp 10,000
11 Map Business file 60 Buah Rp 5,000
12 Papan komputer 6 Buah Rp 15,000
13 Paper Clips warna 3 Dos Rp 5,000
14 Gabus warna 3 Buah Rp 10,000
15 Double tip sedang 1 Roll Rp 5,000
16 Kertas Jilid Pink 1 Rim Rp 35,000
17 Amplop Panjang 3 Dos Rp 25,000
18 Amplop 104 3 Dos Rp 15,000
19 Buku Folio 100 10 Buah Rp 15,000
20 Buku Folio 50 10 Buah Rp 12,000
21 Buku Tulis 58 20 Buah Rp 5,000
22 Pen Snowman V-7 120 Buah Rp 2,100
23 Spidol Permanen 12 Buah Rp 8,000
24 Hecter SDI 10 Buah Rp 17,000
25 Pelor HD-10 40 Buah Rp 3,000
26 Buku Ekspedisi 5 Buah Rp 10,000
27 Stabilo H/O 10 Buah Rp 10,000
28 Gunting Kecil 12 Buah Rp 5,000
29 Mistar biasa 30 12 Buah Rp 2,000
30 Gunting Besar 1 Buah Rp 10,000
31 Tip-ex pen 24 Buah Rp 5,000
32 Binder Clips 155 96 Buah Rp 2,000
33 Binder Clips 200 24 Buah Rp 2,500
34 Box File 15 Buah Rp 17,000
35 Isolasi Bening Besar 1 Roll Rp 15,000
36 Push-Pin 2 Buah Rp 5,000
37 Map L 12 Buah Rp 2,500
38 Map Biasa 50 Buah Rp 1,000
39 Cutter L-500 1 Buah Rp 20,000
40 Pisau catter L-500 1 Buah Rp 7,000
41 Kertas HVS 10 Rim Rp 37,000
42 Hecter Gagang 1 Buah Rp 150,000
43 Lem Glue 6 Buah Rp 3,000
44 Labels Harga 24 Buah Rp 250
45 Tinta Prin L220 2 Buah Rp 100,000
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ /PKM-PT/VIII/2016
Pada hari ini,Jumat Tanggal Dua Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan

1 Reagen Widal/Tydal 1 Box Rp 350,000
2 1 Box Rp 250,000
Reagen Golongan darah/ABO Screen
3 Planotes Onemed 2 Box Rp 75,000
4 Spritus 2 Liter Rp 30,000
TOTAL

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini Rabu,Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Empat Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas

1 Ban Luar 195/65/15 APV 2 Buah Rp 750,000
2 Aki Atlas 40 APV 1 Buah Rp 850,000
3 Motor Kipas Radiator 1 Buah Rp 500,000
4 Swis Statar APV 1 Buah Rp 250,000
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921


TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PALOPO
TAP
PU
IMA BARANG
III/2016
elas, diadakan
Jumlah Harga
Rp 200,000
Rp 100,000
Rp 29,000
Rp 55,000
Rp 384,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PALOPO
TAP
PU
IMA BARANG
III/2016
elas, diadakan serah terima
Jumlah Harga
Rp 450,000
Rp 450,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PALOPO
TAP
PU
IMA BARANG
III/2016
Jumlah Harga
Rp 278,151
Rp 278,151
Demikian
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
KOTA PALOPO
AS PONTAP
A LRG. CIPPU
po 91921
H TERIMA BARANG
PKM-PT/VIII/2016
iadakan
nam Belas
Jumlah Harga
Rp 105,000
Rp 40,000
Rp 145,000
Demikian
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
KOTA PALOPO
AS PONTAP
A LRG. CIPPU
po 91921
H TERIMA BARANG
PKM-PT/VIII/2016
m Belas, diadakan
bu Enam Belas
Jumlah Harga
Rp 350,000
Rp 120,000
Rp 470,000
Demikian
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
KOTA PALOPO
AS PONTAP
A LRG. CIPPU
po 91921
H TERIMA BARANG
PKM-PT/VIII/2016
iadakan
bu Enam Belas
Jumlah Harga
Rp 150,000
Rp 150,000
Rp 30,000
Rp 90,000
Rp 60,000
Rp 84,000
Rp 120,000
Rp 36,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 300,000
Rp 90,000
Rp 15,000
Rp 30,000
Rp 5,000
Rp 35,000
Rp 75,000
Rp 45,000
Rp 150,000
Rp 120,000
Rp 100,000
Rp 252,000
Rp 96,000
Rp 170,000
Rp 120,000
Rp 50,000
Rp 100,000
Rp 60,000
Rp 24,000
Rp 10,000
Rp 120,000
Rp 192,000
Rp 60,000
Rp 255,000
Rp 15,000
Rp 10,000
Rp 30,000
Rp 50,000
Rp 20,000
Rp 7,000
Rp 370,000
Rp 150,000
Rp 18,000
Rp 6,000
Rp 200,000
Rp 4,110,000
Demikian
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PALOPO
TAP
PU
IMA BARANG
III/2016
las, diadakan
Jumlah Harga
Rp 350,000
Rp 250,000
Rp 150,000
Rp 60,000
Rp 810,000
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PALOPO
TAP
PU
IMA BARANG
III/2016
am Belas, diadakan
Ribu Enam Belas
Jumlah Harga
Rp 1,500,000
Rp 850,000
Rp 500,000
Rp 250,000
Rp 3,100,000
Demikian
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PALOPO
TAP
PU
IMA BARANG
III/2016
m Belas, diadakan
bu Enam Belas
Jumlah Harga
Rp 350,000
Rp 200,000
Rp 550,000
Demikian
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ 2427/PKM-PT/VII/2016
Pada hari ini,Jumat Tanggal Lima Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah Harga
1 550 lembar Rp 200 Rp 110,000

Fotocopy blangko JKN
2 Fotocopy format Resep 500 lembar Rp 200 Rp 100,000
3 Fotocopy laporan JKN 450 lembar Rp 200 Rp 90,000
Fotocopy izin sakit

4 500 lembar Rp 200 Rp 100,000
Fotocopy leafled ispa diare

5 500 lembar Rp 200 Rp 100,000
TOTAL Rp 500,000

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ 2547/PKM-PT/VII/2016
Pada hari ini Jumat,Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas,
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Delapan Juni Tahun Dua
Ribu Enam Belas
1 Premium 62 Liter Rp 6,450 Rp 400,000
TOTAL Rp 400,000

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ 2576/PKM-PT/VII/2016
Pada hari ini Senin,Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas,
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Belas Juli Tahun Dua
Ribu Enam Belas
1 Kartu Hallo 4 Buah Rp - Rp 320,406
TOTAL Rp 320,406

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ 2457/PKM-PT/VII/2016
Pada hari ini Sabtu,Tanggal Enam Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Lima Belas Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas

1 Materai 600 10 Buah Rp 7,000 Rp 70,000
2 Materai 300 10 Buah Rp 4,000 Rp 40,000
TOTAL Rp 110,000

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ 2529/PKM-PT/VII/2016
Pada hari ini Sabtu,Tanggal Enam Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Dua Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas
1 Cetak Buku Family Folder 100 Buah Rp 3,500 Rp 350,000
2 Cetak Register Rawat Jalan 3 Buah Rp 40,000 Rp 120,000
TOTAL Rp 470,000

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
G
G
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ 2136/PKM-PT/VI/2016
Pada hari ini,Jumat Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan
1 Fotocopy format kesling 150 lembar Rp 200 Rp 30,000
Fotocopy format survalance 100 lembar Rp 200 Rp 20,000
Fotocopy format PTM 600 lembar Rp 200 Rp 120,000
Fotocopy etiket obat 500 lembar Rp 200 Rp 100,000
Fotocopy format Kebidanan 840 lembar Rp 200 Rp 168,000
Fotocopy format HIV-AIDS 200 lembar Rp 200 Rp 40,000
2 Fotocopy kwitansi JKN 916 lembar Rp 200 Rp 183,200
TOTAL Rp 661,200

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ 2271/PKM-PT/VI/2016
Pada hari ini Selasa,Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas,
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Delapan Juni Tahun Dua
Ribu Enam Belas
1 Premium 69,767 Liter Rp 6,450 Rp 450,000
TOTAL Rp 450,000

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 445/ 2027/PKM-PT/VI/2016
Pada hari ini Kamis,Tanggal Sembilan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas,
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal Sembilan Juni Tahun Dua
Ribu Enam Belas

1 Dental Unit : 1 Unit
a. Pembongkaran dan pemindahan 1 Paket Rp 550,000 Rp 550,000
alat
1 Paket Rp 550,000 Rp 550,000

b. Penginstralan ulang dental unit
c. Pemasangan saluran pembuangan 1 Paket Rp 1,100,000 Rp 1,100,000

limbah dan input water
TOTAL Rp 2,200,000

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Nomor : 1234/PKM-PT/IV/2016
Pada hari ini, Sabtu Tanggal Enam Belas April Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah
terima barang sesuai nota pesanan tanggal Tiga Belas April Tahun Dua Ribu Enam Belas.
1 Proyektor Epson EB-5300 + Layar Tripod 70' 1 Unit Rp 6,490,000
2 Kamera Canon DSLR EOS 700D 1 Unit Rp 7,810,000
TOTAL

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
DINAS KESEHATAN
JL. KH.M. Hasyim No.12 Telp. (0471) 24016 Fax 21332
Kota Palopo 91921

Pada hari ini Selasa, Tanggal Dua Puluh Enam April Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah
terima barang sesuai nota pesanan tanggal Dua Puluh Dua April Tahun Dua Ribu Enam Belas.
1 Printer Epson L220 PSC 4 Unit Rp 2,970,000
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
PUSKESMAS PONTAP
Kota Palopo 91921

Pada hari ini Selasa,Tanggal Dua Belas April Tahun Dua Ribu Enam Belas, diadakan serah
terima barang sesuai nota pesanan tanggal Delapan April Tahun Dua Ribu Enam Belas.
Laptop Acer Aspire E5-473G Inter Core i5-

1 4210U CPU @ 1,70GHz/ 500GB/ 4GB 14" 2 Unit Rp 7,920,000
LED/VGA GT 920M 2 GB
PC Komputer Acer Z1-602/Intel Celeron R

2 2 Unit Rp 6,490,000
N3050/1,6 GHz/500GB 2 GB/18,5' LED
TOTAL


Rekanan
(.......) NIP. 19770728 200901 1 002
OPO
BARANG
diadakan serah
Jumlah Harga
Rp 6,490,000
Rp 7,810,000
Rp 14,300,000
aimana mestinya.
PIHAK KEDUA 10
NIP. 19770728 200901 1 002
OPO
21332
BARANG
11
as, diadakan serah
Jumlah Harga
Rp 11,880,000
Rp 11,880,000
aimana mestinya.
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002
OPO
BARANG
Jumlah Harga
12
Rp 15,840,000
Rp 12,980,000
Rp 28,820,000
aimana mestinya.
PIHAK KEDUA
NIP. 19770728 200901 1 002

Serah Terima Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Serah Terima Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PALOPO

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Volume Harga Satuan

1 Fotocopy resep umum 100 lembar Rp 200

16 Fotocopy arsip laporan JKN November 102 lembar Rp 200

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Volume Harga Satuan

1 Premium ( Kendaraan Ambulans B 1291 SHX ) 46.5116 Liter Rp 6,450

2 Premium (Kendaraan Ambulans DP 744 XY ) 46.5116 Liter Rp 6,450

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Volume Harga Satuan

1 Kartu Hallo (Modem) 2 Buah Rp -

2 Kartu Three (Modem) 3 Buah Rp 55,000

Barang-barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.Demikian

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Volume Harga Satuan

Barang-barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.Demikian

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Volume Harga Satuan

1 Antasida 20 Box Rp 18,000

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Volume Harga Satuan

1 Antasida tab 7 Kotak Rp 20,900

2 Asam Mefenamat tab 30 Kotak Rp 19,800

3 Natrium Diklofenack 50 mg tab 20 Kotak Rp 27,500

4 Ciprofloxacin tab 5 Kotak Rp 85,800

5 Trihexifenidil tab 200 Tablet Rp 550

Barang-barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.Demikian

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Volume Harga Satuan

Barang-barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.Demikian

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Volume Harga Satuan

1 Vitamin C tab (250'c) 8 Botol Rp 15,000

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Volume Harga Satuan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Volume Harga Satuan

1 Fotocopy arsip LPJ JKN bulan oktober 965 lembar Rp 200

2 Fotocopy format laporan kesling 200 lembar Rp 200

6 Fotocopy format laporan gizi 50 lembar Rp 200

9 Fotocopy formulir tes dan konseling HIV 100 lembar Rp 200

Fotocopy format surat keterangan calon pengantin

13 Fotocopy surat keterangan hamil 100 lembar Rp 200

16 Fotocopy format laporan KIA 210 lembar Rp 200

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Volume Harga Satuan

1 Premium ( Kendaraan Ambulans B 1291 SHX ) 46.5116 Liter Rp 6,450

2 Premium (Kendaraan Ambulans DP 744 XY ) 46.5116 Liter Rp 6,450

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Volume Harga Satuan

1 Kartu Hallo (Modem) 2 Buah Rp -

2 Kartu Three (Modem) 2 Buah Rp 55,000