DAFTAR BARANG DALAM KONDISI RUSAK BERAT

PUSKESMAS WAY URANG KALIANDA

Lampiran: XIX
Nomor SKPD :……………………………..
Nomor Spesifikasi Barang
Asal/Cara Perolehan Tahun Satuan / Jumlah
Bahan Keadaan Barang Harga Ket
No.Sert/Pabrik/C Barang Perolehan Luas Barang
No Kode Barang Register Nama / Jenis Barang Merk/Type hasis/Mesin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0208010105 0160 Tensi Meter Merkuri Besi APBD 1999 Buah Rusak Berat 1 Rp 100,000
2 0206020101 0280-0283 Lemari Kayu Kayu APBD 1999 Buah Rusak Berat 3 Rp 1,050,000
3 02060101 0012 Mesin Tik Besi APBD 1999 Buah Rusak Berat 1 Rp 1,000,000
4 02060101 0013 Mesin Tik Brother Besi APBD 1999 Buah Rusak Berat 1 Rp 1,000,000
5 0206020111 0218 Meja Tulis Kayu APBD 1999 Buah Rusak Berat 1 Rp 400,000
6 0208010719 0005-0006 Spatula Besi APBD 1997 Buah Rusak Berat 2 Rp 200,000
7 0206020161 0043 Meja Kerja Besi APBD 1994 Buah Rusak Berat 1 Rp 500,000
8 0206020104 0504 Meja Kayu/Rotan Kayu APBD 1993 Buah Rusak Berat 1 Rp 200,000
9 0206020111 0290-0381 Meja Tulis Kayu APBD 1992 Buah Rusak Berat 14 Rp 2,800,000
Jumlah - - - - - - - - - Rp 7,250,000

Mengetahui Pengurus Barang …………………………….,……………………………

Kepala UPT Puskesmas Way Urang TIM INVENTARIS
NAMA TANDA TANGAN

1. ............................ 1. …………………..
Hj. Eka Riantinawati, SKM Helmi Octaviansyah
Nip . 196806081988122001 Nip. 196510201989031009 2. ……………………………. 2. ……………………

3. ……………………………. 3. ……………………
 DAFTAR BARANG YANG TIDAK DITEMUKAN
PUSKESMAS WAY URANG KALIANDA

SKPD :…………………………….. Lampiran : XXI

KABUPATEN / KOTA : LAMPUNG SELATAN
PROVINSI : LAMPUNG NO.KODE LOKASI :……………………………..

Harga Satuan Harga Total

No Kode Barang Nama / Jenis Barang Merk/Type Satuan Jumlah Unit Tahun Lokasi Barang
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 0208010168 Lain - lain Buah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2003
2 0208010168 Lain - lain Buah 1 Rp 2,000 Rp 2,000 2003
3 0208010105 Tensimeter Merkuri Buah 6 Rp 250,000 Rp 1,500,000 2003
4 0206020406 Kipas Angin Buah 1 Rp 60,000 Rp 60,000 2003
5 0206020106 Kursi Kayu/Rotan/Bambu Buah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2003
6 0206010101 Mesin Ketik Manual Portable Buah 1 Rp 400,000 Rp 400,000 2003
7 0208010168 Lain - lain Buah 1 Rp 300,000 Rp 300,000 2003
8 0206020161 Meja Kerja Buah 1 Rp 20,000 Rp 20,000 2003
9 0206020406 Kipas Angin Buah 1 Rp 150,000 Rp 150,000 2003
10 0206020514 Gelas Buah 1 Rp 300,000 Rp 300,000 2003
11 0208010168 Lain - lain Buah 1 Rp 125,000 Rp 125,000 2003
12 0205010203 Ember Plastik Buah 1 Rp 5,000 Rp 5,000 2002
13 0206020514 Gelas Buah 1 Rp 20,000 Rp 20,000 2002
14 0206020514 Gelas Buah 1 Rp 19,000 Rp 19,000 2002
15 0206020503 Kompor Gas Buah 1 Rp 110,000 Rp 110,000 2002
16 0206020401 Lemari Es Buah 1 Rp 150,000 Rp 150,000 2000
17 0208010119 Instrument Kabinet Buah 1 Rp 275,000 Rp 275,000 1999
18 0208010108 waskom Buah 2 Rp 225,000 Rp 450,000 1999
19 0205010203 Ember Plastik Buah 1 Rp 30,000 Rp 30,000 1999
20 0209011223 Axial plunger pump Buah 1 Rp 140,000 Rp 140,000 1999
21 0208011357 Scissor Bandage Buah 1 Rp 27,000 Rp 27,000 1999
22 0208010104 stetoscope Buah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1999
23 0206010412 Lemari Kaca Buah 1 Rp 200,000 Rp 200,000 1999 Rp 4,743,000
24 0206020106 Kursi Kayu/Rotan/Bambu Buah 2 Rp 80,000 Rp 160,000 1999
 Harga Satuan Harga Total
No Kode Barang Nama / Jenis Barang Merk/Type Satuan Jumlah Unit Tahun Lokasi Barang
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
25 0206020623 Tustel Buah 1 Rp 175,000 Rp 175,000 1999
26 0206010507 Papan Pengumuman Buah 1 Rp 50,000 Rp 50,000 1999
27 0206010402 Rak Besi/Metal Buah 5 Rp 125,000 Rp 625,000 1999
28 0206010402 Rak Besi/Metal Buah 1 Rp 125,000 Rp 125,000 1999
29 0206010402 Rak Besi/Metal Buah 1 Rp 150,000 Rp 150,000 1999
30 0206020130 Kursi Putar Buah 2 Rp 225,000 Rp 450,000 1999
31 0206020161 Meja Kerja Buah 1 Rp 18,000 Rp 18,000 1999
32 0518010501 Piala Buah 6 Rp 75,000 Rp 450,000 1999
33 0206010412 Lemari Kaca Buah 1 Rp 200,000 Rp 200,000 1999
34 0206020106 Kursi Kayu/Rotan/Bambu Buah 1 Rp 35,000 Rp 35,000 1999
35 0206020105 Kursi Besi / Metal Buah 1 Rp 35,000 Rp 35,000 1999
36 0206020102 Rak Kayu Buah 1 Rp 250,000 Rp 250,000 1999
37 0206020106 Kursi Kayu/Rotan/Bambu Buah 1 Rp 160,000 Rp 160,000 1999
38 0206010101 Mesin Ketik Manual Portable Buah 1 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 1999
39 0206010507 Papan Pengumuman Buah 1 Rp 50,000 Rp 50,000 1999
40 0206020161 Meja Kerja Buah 1 Rp 18,000 Rp 18,000 1999
41 0206010403 Rak Kayu Buah 5 Rp 125,000 Rp 625,000 1999
42 0206010401 Lemari Besi / Metal Buah 1 Rp 45,000 Rp 45,000 1999
43 0208010255 Lain - lain Buah 4 Rp 50,000 Rp 200,000 1997
44 0208010226 Bein Buah 1 Rp 550,000 Rp 550,000 1997
45 0208010226 Bein Buah 1 Rp 550,000 Rp 550,000 1997
46 0208010247 Scaler Buah 5 Rp 760,000 Rp 3,800,000 1997
47 0208010247 Scaler Buah 4 Rp 700,000 Rp 2,800,000 1997
48 0208010247 Scaler Buah 1 Rp 700,000 Rp 700,000 1997
49 0208010247 Scaler Buah 2 Rp 700,000 Rp 1,400,000 1997
50 0208010239 Matrix Retamer + Band Buah 1 Rp 500,000 Rp 500,000 1997
51 0208010245 Amigan Stopper Buah 1 Rp 600,000 Rp 600,000 1997
52 0208010245 Amigan Stopper Buah 3 Rp 200,000 Rp 600,000 1997
53 0208010245 Amigan Stopper Buah 3 Rp 600,000 Rp 1,800,000 1997
54 0208010243 Plastich Instrument Buah 3 Rp 100,000 Rp 300,000 1997 Rp 18,261,000
 Harga Satuan Harga Total
No Kode Barang Nama / Jenis Barang Merk/Type Satuan Jumlah Unit Tahun Lokasi Barang
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
55 0208010168 Lain - lain Buah 2 Rp 125,000 Rp 250,000 1997
56 0208010168 Lain - lain Buah 2 Rp 265,000 Rp 530,000 1997
57 0208010168 Lain - lain Buah 1 Rp 450,000 Rp 450,000 1997
58 0208010168 Lain - lain Buah 2 Rp 50,000 Rp 100,000 1997
59 0208010168 Lain - lain Buah 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1997
60 0208010168 Lain - lain Buah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1997
61 0206020161 Meja Kerja Buah 1 Rp 35,000 Rp 35,000 1996
62 0205010203 Ember Plastik Buah 2 Rp 20,000 Rp 40,000 1995
63 0206020161 Meja Kerja Buah 1 Rp 80,000 Rp 80,000 1995
64 0206020106 Kursi Kayu/Rotan/Bambu Buah 1 Rp 650,000 Rp 650,000 1993
65 0208010144 Instrument Table Buah 1 Rp 200,000 Rp 200,000 1993
66 0206020109 Tempat Tidur Kayu Buah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1992
67 0206020406 Kipas Angin Buah 1 Rp 125,000 Rp 125,000 1992
68 0206020106 Kursi Kayu/Rotan/Bambu Buah 16 Rp 65,000 Rp 1,040,000 1992
69 0206020101 Lemari Kayu Buah 2 Rp 300,000 Rp 600,000 1992
70 0206020507 Papan Pengumuman Buah 2 Rp 20,000 Rp 40,000 1992
71 0206020133 Bangku Tunggu Buah 2 Rp 30,000 Rp 60,000 1992
72 0206020126 Kursi Tamu Buah 1 Rp 600,000 Rp 600,000 1992
73 0206020409 Reach In Frezzer Buah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1992
74 0206020401 Lemari Es Buah 1 Rp 750,000 Rp 750,000 1992
75 0206020103 Meja Besi/Metal Buah 1 Rp 400,000 Rp 400,000 1992
76 0206020111 Meja Tulis Buah 2 Rp 200,000 Rp 400,000 1992
77 0206010507 Papan Pengumuman Buah 1 Rp 27,000 Rp 27,000 1992
78 0206020101 Lemari Kayu Buah 1 Rp 300,000 Rp 300,000 1992
79 0206020106 Kursi Kayu/Rotan/Bambu Buah 8 Rp 65,000 Rp 520,000 1992
80 0206020111 Meja Tulis Buah 8 Rp 200,000 Rp 1,600,000 1992
81 0206020131 Kursi Biasa Buah 2 Rp 80,000 Rp 160,000 1992
82 0206020111 Meja Tulis Buah 1 Rp 200,000 Rp 200,000 1992
83 0206020133 Bangku Tunggu Buah 4 Rp 30,000 Rp 120,000 1992
84 0206020161 Meja Kerja Buah 1 Rp 12,000 Rp 12,000 1992 Rp 9,789,000

Harga Satuan Harga Total

No Kode Barang Nama / Jenis Barang Merk/Type Satuan Jumlah Unit Tahun Lokasi Barang
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
85 02060207 Alat Pemadam Kebakaran Buah 1 Rp 350,000 Rp 350,000 1992
86 0206020403 Rak Kayu Buah 1 Rp 75,000 Rp 75,000 1992
87 0206020104 Meja Kayu/Rotan Buah 1 Rp 80,000 Rp 80,000 1992
88 0206020101 Lemari Kayu Buah 1 Rp 25,000 Rp 25,000 1992
89 0206020130 Kursi Putar Buah 1 Rp 300,000 Rp 300,000 1992
90 0206010101 Mesin Ketik Manual Portable Buah 1 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 1992
91 0208010983 Fetal Doppler Buah 1 Rp 3,330,000 Rp 3,330,000 1992
92 0203010501 Sepeda Motor sepeda dansa Buah 1 Rp 5,000,000 Rp 5,000,000 1997
93 0203010501 Sepeda Motor sepeda dansa Buah 1 Rp 5,000,000 Rp 5,000,000 1997
94 0203010501 Sepeda Motor sepeda dansa Buah 1 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 1996
95 0203010203 Minibus (penumpang 14 orang) unit 1 Rp 27,000,000 Rp 27,000,000 1993
96 0203010501 Sepeda Motor yamaha Vega unit 1 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 1996
97 0203010501 Sepeda Motor RX king unit 1 Rp 9,000,000 Rp 9,000,000 2005
98 0208010119 Instrumen Kabinet buah 1 Rp 1,600,000 Rp 1,600,000 1999
99 0208010119 Instrumen Kabinet buah 1 Rp 1,600,000 Rp 1,600,000 1999
100 0208010160 senter Buah 7 Rp 15,000 Rp 105,000 1999
101 026020161 meja kerja Buah 19 Rp 18,000 Rp 342,000 1999
102 20902437 termometer badan Buah 1 Rp 9,000 Rp 9,000 1999
103 0208010105 Tensi Meter Merkuri buah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1999
104 0206020101 Lemari Kayu buah 3 Rp 1,050,000 Rp 3,150,000 1999
105 02060101 Mesin Tik buah 1 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 1999
106 02060101 Mesin Tik Brother buah 1 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 1999
107 0206020111 Meja Tulis buah 1 Rp 400,000 Rp 400,000 1999
108 0208010719 Spatula buah 2 Rp 200,000 Rp 400,000 1997
109 0206020161 Meja Kerja buah 1 Rp 500,000 Rp 500,000 1994
110 0206020104 Meja Kayu/Rotan buah 1 Rp 200,000 Rp 200,000 1993
111 0206020111 Meja Tulis buah 14 Rp 2,800,000 Rp 39,200,000 1992 Rp 108,266,000
JUMLAH - - - - Rp 141,059,000 - -
Mengetahui Pengurus Barang …………………………….,……………………………
Kepala UPT Puskesmas Way Urang TIM INVENTARIS Rp 141,059,000
NAMA TANDA TANGAN
1. ............................ 1. …………………..
Hj. Eka Riantinawati, SKM Helmi Octaviansyah
Nip . 196806081988122001 Nip. 196510201989031009 2. ……………………………. 2. ……………………

3. ……………………………. 3. ……………………
 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB )
A. TANAH
Lampran I
Nomor SKPD :………………………………….

Nomor Status Tanah

Kode Register Tahun Sertifikat
No. Nama Barang / Jenis Barang Luas Letak / Alamat Penggunaan Asal Usul Harga Keterangan
Barang Pengadaan Hak
Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tanah PKM Induk 1 11,25 M2 1990 Ragom Mupakat II Pemerintah Puskesmas Rp 64,400,000 Dalam proses
Daerah

2 Tanah Pustu Suka tani 1 2500 M2 1982 Ds. Suka tani Hak Pakai 16-04-2009 8.0207E+12 Pustu Waqaf Rp 750,000 Bersertifikat
( Salim Yunus )
3 Tanah Pustu Kenjuru 1 Ds. Kenjuru Pustu Rp 750,000 Dalam proses
4 Tanah Pustu Taman agung 1 Ds. Taman Agung Pustu Rp 750,000 Dalam Proses

5 Tanah Pustu Marga catur 1 Ds.Marga Catur Pustu Rp 750,000 Dalam Proses

6 Tanah Pustu Agom 1 2500 M2 2006 Ds. Agom Waqaf - - Pustu Waqaf SK Wakaf Tanah
( Rustam Efendi )

7 Tanah Pustu Merak belantung 1 345 M2 2009 Ds.Merak Belantung Hak Pakai 16-04-09 8.0207E+12 Pustu Rp 750,000 Bersertifikat

8 Tanah Pustu Tajimalela 1 Ds. Tajimalela Hak Milik 5/12/1996 8.0216E+12 Pustu Bersertifikat
9 Tanah Pustu Munjuk Sampurna 1 Ds. Munjuk Pustu Dalam Proses
Sampurna

10 Tanah Pustu Gunung Terang 1 Ds. Gunung Terang Pustu Dalam Proses

11 Tanah Pustu Bulok 1 303 M2 2008 Ds. Bulok Hibah - - Pustu Hibah Dalam Proses
( M.Saleh M.Diyah )

Mengetahui : Pengurus Barang …………………………….,……………………………

Kepala UPT Puskesmas Way Urang TIM INVENTARIS
NAMA TANDA TANGAN
1. ............................ 1. …………………..
Hj. Eka Riantinawati, SKM Helmi Octaviansyah 2. ……………………………. 2. ……………………
Nip . 196806081988122001 Nip. 196510201989031009 3. ……………………………. 3. ……………………