DEFINISI FRAKTUR

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan
sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya
disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah
dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung
menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan.
Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari
daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur
pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.

B. MEKANISME PENYEBAB FRAKTUR

Trauma penyebab fraktur dapat bersifat:

- Trauma langsung
Frakur terjadi di daerah yang mengalami tekanan langsung
Biasanya kopmunitif
Jaringan lunak mengalami kerusakan
Trauma dihantarkan dari daerah yang lebih jauh dari fraktur
Jaringan lunak utuh
- Trauma tidak langsung
C. ANATOMI CLAVICULA
Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang membentuk
bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh.

Clavicula berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Ini adalah satu-satunya tulang yang
memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di atas tulang rusuk pertama. Pada ujung
medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang dada) pada sendi
sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion dari scapula
(tulang belikat) dengan sendi acromioclavicularis.

Pada wanita, clavicula lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan permukaannya lebih
halus.
 Fungsi clavicula berguna untuk:

Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada
supaya lengan dapat bergerak leluasa.
Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh (aksial).
Walaupun dikelompokkan dalam tulang panjang, clavicula adalah tulang satu-satunya
yang tidak memiliki rongga sumsum tulang seperti pada tulang panjang lainnya.
Clavicula tersusun dari tulang spons.

Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula:

Permukaan superior:

Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus

Otot trapezius
Permukaan inferior

Otot subclavius pada sulcus musculi subclavii

Ligamentum conoideum (bagian medial dari ligamentum coracoclaviculare) pada
tuberculum conoideum
Ligamentum trapzoideum (bagian lateral dari ligamentum coracoclaviculare pada
linea trapezoidea

Batas anterior:

Otot pectoralis mayor

Otot deltoideus
Otot sternocleidomastoid
Otot sternohyoideus
Otot trapezius

Clavicula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasan osifikasi selama
perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Clavicula juga yang merupakan tulang
terakhir yang menyelesaikan proses pengerasan yakni pada usia 21 tahun.
 D. FRAKTUR CLAVICULA
Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau
disertai trauma pada sendi bahu ).
Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)
Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.
Foto Rontgen tampak fraktur klavikula
E. KLASIFIKASI FRAKTUR KLAVIKULA
Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula)
paling banyak ditemui
terjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial dan 1/3 lateral)
mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari lateral
bahu)
Fraktur 1/3 lateral klavikula
fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi:

type 1: undisplaced jika ligament intak

type 2 displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture.
type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis.
Mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu.

Fraktur 1/3 medial klavikula

Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula. Mekanisme trauma dapat
berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat
menekan klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.

F. PATOFISIOLOGI
Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan menarik
fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen lateral ke
bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung medial
klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.

Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar mungkin
tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan dibawah
kulit.
 G. PEMERIKSAAN KLINIS
Fraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita datang dengan
keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis saat menggerakkan
lengan. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula
yang terjadi beberapa hari setelah trauma dan kadang-kadang fragmen yang tajam
mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah klavikula.

H. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Pemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu
menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan
fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula dapat
terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto
tambahan pada bahu.

I. INDIKASI OPERASI
Fraktur terbuka.
Fraktur dengan gangguan vaskularisasi
Fraktur dengan scapulothorcic dissociation (floating shoulder)
Fraktur dengan displaced glenoid neck fraktur
Brachial plexus injury
Ruptur ligamentum korakoklavikulare
Delayed/ non union
penderita aktif yang segera akan kembali pada pekerjaan semula.
Kosmetik
J. TEKNIK PENANGANAN TERAPI KONSERVATIF DAN OPERASI
Penatalaksanaan Fraktur Klavikula:

1. Fraktur 1/3 tengah

Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan menggunakan sling,
yang dapat mengurangi nyeri.

Displaced fraktur fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan menggunakan

commersial strap yang berbentuk angka 8 (Verband figure of eight) sekitar sendi
 bahu, untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur.
Strap harus dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi dan
persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara scapula untuk menjaga tarikan
dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak dapat digunakan balutan dapat dibuat
dari tubular stockinet, ini biasanya digunakan untuk anak yang berusia <10 tahun.

Pemakaian strap yang baik:

1. menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula selama
penarikan fraktur.
2. tidak menutupi aksila, untuk kenyamanan dan hygiene.
3. menggunakan bantalan yang bagus.
4. tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan.
Plating Clavikula

Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan superior clavikula.
Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf supraklavikula. Hindari juga diseksi
subperiosteal pada fracture site.

Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan pasang lag screw melintasi
fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3 screw pada masing-masing
sisi fraktur untuk mencapai fiksasi yang solid.

Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup dengan jahitan
subcuticular.

1. Fraktur lateral
Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling. Displaced fraktur dapat diterapi dengan
sling atau dengan open reduction dan internal fiksasi.

Jika pergeseran lebih dari setengah diameter klavikula harus direduksi dan internal
fiksasi. Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam beberapa kasus
rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi diindikasikan melalui insisi
supraklavikular, fragmen diaposisi dan dipertahankan dengan pen yang halus, yang
menembus kearah lateral melalui fragmen sebelah luar dan akromion dan kemudian
 kembali ke batang klavikula. Lengan ditahan dengan kain gendongan selama 6 minggu
dan sesudah itu dianjurkan melakukan pergerakan penuh.

K. KOMPLIKASI OPERASI
Komplikasi dini
kerusakan pada pembuluh darah atau saraf ( jarang terjadi)

Komplikasi lanjut
non-union : jarang terjadi dapat diterapi dengan fiksasi interna dan
pencangkokan tulang yang aman.
mal-union :
1. meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya.
2. untuk memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat menjalani terapi
yang lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah anastesi dan dipertahankan
reduksinya dengan menggunakan gips yang mengelilingi dada ( wirass)
kekakuan bahu sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk
menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu berbulan-bulan
untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.
L. PERAWATAN PASCABEDAH
Rehabilitasi

Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah cukup
kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10 tahun
menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri, sedangkan
orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu. Pasien dianjurkan untuk
melakukan pergerakan seperti biasa begitu nyeri berkurang (strap/splint/sling sudah
dilepas).
 Allman Classification with Neer's Modification

Group I - Middle third (80-85%)

Nondisplaced
Less than 100% displacement Nonoperative

Displaced
Greater than 100% displacement
Operative
Nonunion rate of 4.5%

Group II - Neer Classification of Lateral third (10-15%)

Type I
Fracture occurs lateral to coracoclavicular ligaments
(trapezoid, conoid) or interligamentous

Usually minimally displaced Nonoperative

Stable because conoid and trapezoid ligaments

remain intact

Type IIA
Fracture occurs medial to intact conoid and
trapezoid ligament

Medial clavicle unstable Operative

Up to 56% nonunion rate with nonoperative

management

Type IIB Operative

Fracture occurs either between ruptured conoid and
intact trapezoid ligament or lateral to both ligaments
torn
 Medial clavicle unstable

Up to 30-45% nonunion rate with nonoperative

management

Type III
Intraarticular fracture extending into AC joint

Conoid and trapezoid intact therefore stable injury Nonoperative x

Patients may develop posttraumatic AC arthritis

Type IV
A physeal fracture that occurs in the skeletally
immature

Displacement of lateral clavicle occurs superiorly

through a tear in the thick periosteum
Nonoperative x
Clavicle pulls out of periosteal sleeve

Conoid and trapezoid ligaments remain attached to

periosteum and overall the fracture pattern is stable

Type V
Comminuted fracture

Conoid and trapezoid ligaments remain attached to Operative x

comminuted fragment

Medial clavicle unstable

Group III - Medial third (5-8%)

Anterior Most often non-operative

displacement Nonoperative
Rarely symptomatic
 Posterior
displacement Rare injury (2-3%)

Often physeal fracture-dislocation (age < 25)

Stability dependent on costoclavicular ligaments

Operative
Must assess airway and great vessel compromise

Serendipity radiographs and CT scan to evaluate

Surgical management with thoracic surgeon on

standby

Presentation

Symptoms

o shoulder pain

Physical exam

o deformity

o perform careful neurovascular exam

o tenting of skin (impending open fracture)

Imaging

Radiographs

o standard AP view of bilateral shoulders

to measure clavicular shortening

o 45 cephalic tilt determine superior/inferior displacement

o 45 caudal tilt determines AP displacement

 CT

o may help evaluate displacement, shortening, comminution, articular extension,

and nonunion

o useful for medial physeal fractures and sternoclavicular injuries

Treatment

Nonoperative

o sling immobilization with gentle ROM exercises at 2-4 weeks and strengthening
at 6-10 weeks

indications

nondisplaced Group I (middle third)

stable Group II fractures (Type I, III, IV)

nondisplaced Group III (medial third)

pediatric distal clavicle fractures (skeletally immature)

outcomes

nonunion (1-5%)

risk factors for nonunion

Group II (up to 56%)

comminution

100% displacement & shortening (>2 cm)

advanced age and female gender

 poorer cosmesis

decreased shoulder strength and endurance

seen with displaced midshaft clavicle fracture healed with > 2

cm of shortening

Operative

o open reduction internal fixation

indications

absolute

unstable Group II fractures (Type IIA, Type IIB, Type V)

open fxs

displaced fracture with skin tenting

subclavian artery or vein injury

floating shoulder (clavicle and scapula neck fx)

symptomatic nonunion

posteriorly displaced Group III fxs

displaced Group I (middle third) with >2cm shortening

relative and controversial indications

brachial plexus injury (questionable b/c 66% have

spontaneous return)

closed head injury

seizure disorder
 polytrauma patient

outcomes

advantages of ORIF

improved results with ORIF for clavicle fractures with >2cm

shortening and 100% displacement

improved functional outcome / less pain with overhead

activity

faster time to union

decreased symptomatic malunion rate

improved cosmetic satisfaction

improved overall shoulder satisfaction

increased shoulder strength and endurance

disadvantages of ORIF

increased risk of need for future procedures

implant removal

debridement for infection

o coracoclavicular ligament repair vs reconstruction

indications

group IIb fractures

group III fractures

Techniques
 Sling Immobilization

o technique

sling or figure-of-eight (prospective studies have not shown difference

between sling and figure-of-eight braces)

after 2-4 weeks begin gentle range of motion exercises

strengthening exercises begin at 6-10 weeks

no attempt at reduction should be made

Open Reduction Internal Fixation

o technique

plate and screw fixation

superior vs anterior plating

superior plating biomechanically higher load to failure and

bending

superior plating better for inferior bony comminution

superior plating has higher risk of neurovascular injury during

drilling

limited contact dynamic compression plate

3.5mm reconstruction plate

locking plates

precontoured anatomic plates

lower profile needing less chance for removal surgery

 intramedullary screw or nail fixation

higher complication rate including hardware migration

hook plate

AC joint spanning fixation

postoperative rehabilitation

sling for 7-10 days followed by active motion

strengthening at ~ 6 weeks when pain free motion and radiographic

evidence of union

full activity including sports at ~ 3 month

Coracoclavicular ligament repair

o technique

coracoclavicular ligament primary repair (most common)

most add supplementary suture (mersilene tape, fiberwire,

ethibond) tied around coracoid and either into or around clavicle

Coracoclavicular ligament reconstruction

o see AC separation Techniques section

techniques include

modified Weaver-Dunn

free tendon graft

Surgical Complications
 Nonoperative treatment

o nonunion (1-5%)

treatment of nonunion

if asymptomatic, no treatment necessary

if symptomatic, ORIF with plate and bone graft (particularly atrophi

nonunion)

Operative treatment

o hardware prominence

~30% of patient request plate removal

superior plates associated with increased irritation

o neurovascular injury (3%)

superior plates associated with increased risk of subclavian artery or vein

penetration

subclavian thrombosis

o nonunion (1-5%)

o infection (~4.8%)

o mechanical failure (~1.4%)

o pneumothorax

o adhesive capsulitis

4% in surgical group develop adhesive capsulitis requiring surgical

intervention