DAFTAR TAGIHAN RAWAT JALAN UMUM DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROVINSI : Sul-Sel BULAN

KAB/KOTA : Enrekang PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Enrekang
di Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan klaim Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Peserta Umum
NO NAMA PASIUMUR(Thn)JENIS KELAM TANGGAL KUDIAGNOSA Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)
Poli Umum Poli KIA Poli Gigi Pemeriksaan UGD
Penunjang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Pulung Rp 6,000
2 Aco L 4/1/2016 D.Thypoid Rp 6,000
Widal Rp 10,000
3 Hasriani P Batuk Rp 6,000
Aziza P Persistensi Rp 6,000
Pencabutan Gigi Sulung 2 Unsur Rp 10,000
Muliani P
Jumarni P CB Rp 10,000
Muslimin L Dispepsia
Hadia P
Nurakila P
Hania P
Muktar L
Nurlaila P
Armis P
Sufirman L 5/1/2016 Susp Malaria
Nurasia P
Nurma P
Muh.Ibnu L
Zikir L 6/1/2016
Sudarman L
Mardan L
Safwan L
Alvin L
Mute L
Nurlaila P
Rafasya P
Aco L
Muh.Dahlan L
Mirwan L 7/1/2016
Ilham Syair L
Kuasa L
Rusmiati P
Janni P
Juandi L
Ramli L
Nabil P
Nurfitasari L 8/1/2016
Azma P
Suriani P
Atika P
Hasniar P
Revi P
Sinta K.C.Obt
Spooling ki-ka
Sinta P 11/1/2016 K.C.Obt
Spooling ki-ka
Saldianto L V.Escoriatum
Rawat Luka 2 lks
Muh.Dian L
Jamaluddin L
Saidin L
Deni P 12/1/2016
Nurpita P
Mursalim L
M.Rasya L
Nasyra P
Novardianto P
Muliani P
Muzakkar L 13/1/2016
Hamzah L
Muslimin L 14/1/2016
Fahri L
Tia P
Kayla P
Susi P
Akas L
Rukayya P
Hadia P
Suriani P
Nasar L
Kina P 15/1/2016
Lisu L
Sami L 16/1/2016
Faril L
Muzakkar L
Zakia P
Syamsinar P 18/1/2016
Muh.Wahyu L K.V.Laceratum
GV
Sumiyati P 19/1/2016
Fathan L 20/1/2016
Muh.Riski L
Muh.Wahyu L V.Escoriatum
Rawat Luka 2 lks
Sami' P
Simon L
Fitriani P
Salmayanti P
Mika P 21/1/2016
Ulfa Adelia P
Sule L
Ardiansyah L
Arya L
Nur Afni P
Sri P
Rismawati P
Herlina P
Fatwa P
Marhan L
Nurul P 22/1/2016
Haslan L 23/1/2016
Tri P
Wingan P
Muh.Abdullah L
Sahril L 25/1/2016
Al Abdi L
Faril L
Ilham L
Said L
Irma P 26/1/2016
Nur Anita P
Keyza L 27/1/2016
Senang L 28/1/2016
Hadia P
Tabarrok L
Muh.Rasyid L
Sanama' P
Dirga L
Tasya P
Herman L
Limin L 29/1/2016 V.Laceratum
HL 3
Rawat Luka 2 lks
Ayu Afifa P
Nur Aziza P
Nasyira P
Aulia P
Hasriani P
Basri L 30/1/2016
Reski L
 Total Biaya

(12)= (7+8+9+10+11)