SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tanga dibawah ini

Nama : Qosim Sauri

Ttl : Malang 16 Maret 1977

Alamat : Jln. Trunojoyo, Sukosari Rt : 06 Rw: 02

Kecamatan : Gondanglegi , Malang, Jawa Timur

Menyatakan bahwa selama menjadi tenaga kerja diluar negri, bila mana
terjadi kecelakaan atau kematian maka saya limpahkan / mewariskan
kepada:

Nama : Umi Kulsum

TTL : 10 Juli 1982

Alamat : Jln. Trunojoyo, Sukosari Rt : 06 Rw: 02

Kecamatan : Gondanglegi , Malang, Jawa Timur

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

ada paksaan dari pihak manapun dan untuk di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Malang, . . . . . . . . . . . . .
. 2017

Yang memberi kuasa Yang diberi

kuasa

(QOSIM SAURI) (UMI KULSUM)

Mengetahui,

(KEPALA DESA)