ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K DENGAN PENYAKIT PARU

OBSTRUKSI KRONIS (PPOK) DI RUANG ANTURIUM
RSD dr. SOEBANDI KABUPATEN JEMBER

disusun guna memenuhi tugas pada Program Profesi Ners (P2N)

Stase Keperawatan Medikal

Oleh

Devis Yulia Rohmana, S. Kep

NIM 152311101276

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Devis Yulia Rohmana, S.Kep

NIM : 152311101276
Tempat Pengkajian : Ruang Anturium
Tanggal : 10 April 2017

I. Identitas Klien
Nama : Tn. K No. RM : 143726
Umur : 54 th Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 04 April 2017
Pendidikan : SLTA Tanggal Pengkajian : 10 April 2017
Alamat : Bondowoso Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: PPOK

2. Keluhan Utama: Sesak

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan MRS tanggal 23 Maret 2017 di RS Koesnadi
Bondowoso dengan keluhan badan lemas, sesak dan batuk, pasien
mendapatkan perawatan selama 10 hari dan akhirnya pada tanggal 04 April
2017 pasien dirujuk ke RSD Dr. Soebandi karena tidak ada perbaikan.
Keluarga mengatakan pasien tidak nafsu makan. Tingkat kesadaran pasien
compos mentis, EVM: 456.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: -
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): -
c.Imunisasi:
Keluarga mengatakan pasien pernah imunisasi.
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan sewaktu sehat dirinya bekerja sebagai petani. Pasien
suka makanan pedas. Pasien jarang berolahraga.
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga mengatakan jika sakit pasien sering membeli obat di warung dan
biasanya minum jamu di toko.

5. Riwayat penyakit keluarga:

 Keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi.

Genogram:

Keterangan:

: Pasien

: Laki-Laki

: Perempuan

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pada awalnya mereka tidak tahu akan
masalah kesehatan yang terjadi. Klien jarang periksa ke pelayanan
kesehatan kecuali jika sakit parah.
Interpretasi :
persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien dan keluarga pasien akan
kesehatan masih sangat kurang.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
Keluarga mengatakan BB sebelum sakit 53kg dan BB saat sakit MRS
53kg, TB: 150 cm. IMT: 53/1,52m=23,5
Interpretasi : Berdasarkan hasil yang didapat pasien berat badan dalam
rentang normal.
- Biomedical sign :
Berdasarkan hasil laboratorium :
HB: 17,2 (12,0-16,0 gr/dL)
WBC: 19,7 (4,5-11 *103/L)
HTC : 53,5 (41-53 %)
Trombosit: 99 (150-450 *103 mg/dL)
Interpretasi :
Pasien memiliki kadar leukosit yang tinggi pertanda ada infeksi.
 - Clinical Sign :
Wajah tampak segar, bibir kering , dan kulit kering.
Interpretasi : pasien dalam keadaan lemas.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pasien Mengatakan tidak memiliki alergi. Selama MRS pasien
makan 3x sehari, habis porsi. Pasien tidak nafsu makan. Pasien
diet TKTP
Interpretasi : pasien tidak memiliki alergi makanan. Selama MRS
nafsu makan pasien menjadi berkurang.

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : sebelum sakit 6x 24 jam, saat sakit 3 x 24 jam
- Jumlah : 6xKgBBX24 jam=7632 ml/24 jam, saat sakit 3816ml/24
jam
- Warna : Saat sakit kuning pekat
- Bau : khas urin
- Karakter : tidak ada darah
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : dibantu keluarga
- Lain : -.

BAB
- Frekuensi : Sebelum sakit setiap pagi, saat sakit tidak BAB
- Jumlah : sebelum sakit normal
- Konsistensi : sebelum sakit biasa
- Warna : sebelum sakit khas feses
- Bau : sebelum sakit khas feses
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : dibantu
- Lain :-
Interpretasi : Kebutuhan toileting pasien butuh bantuan.

4. Pola aktivitas & latihan

Sejak MRS pasien bedrest ditempat tidur.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Pada pemeriksaan TTV didapatkan data bahwa RR
yaitu 28x/menit.
Fungsi kardiovaskuler : Pada pemeriksaan TTV didapatkan data bahwa
TD 120/80 mmHg dan nadi 88x/menit teraba kuat reguler. Pada auskultasi
bunyi jantung juga didapatkan S1 dan S2 terdengar cepat dan keras.
Terapi oksigen : pasien terpasang oksigen.
Interpretasi : pasien sesak.

5. Pola tidur & istirahat

Durasi : 5 jam/hari
Gangguan tidur : pasien jarang tidur siang hari , keluarga mengatakan
pasien sering terbangun dimalam hari dikarenakan sesaknya.
Keadaan bangun tidur : -
Lain-lain : -
Interpretasi : pasien mengalami gangguan pola tidur.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Secara umum fungsi kognitif dan memori pasien sangat baik.
Fungsi dan keadaan indera :
Secara umum fungsi indra pasien masih baik.
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami penurunan kognitif dan memori.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : pasien tampak sesak dengan terbaring di tempat tidur.
Identitas diri :
Identitas pasien secara umum mengalami gangguan dalam hal peran,
tugas, spiritual dan kebutuhan seksual
Harga diri :
pasien beresiko memiliki harga diri rendah karena ketidakmampuan dan
penyakit yang dialami.
Ideal Diri :
Ideal diri pasien agak sedikit terganggu. Pasien sering melamun.

Peran Diri :
Peran dan tugas klien sebagai kepala keluarga menjadi terganggu.
Interpretasi :
 Pasien mengalami gangguan pada persepsi diri akibat penyakit yang
dialaminya saat ini.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Selama sakit pasien tidak berhubungan badan dengan istrinya.
Fungsi reproduksi
Pasien memiliki 2 orang anak.
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan seksualitas.

9. Pola peran & hubungan

Pasien semenjak sakit sudah tidak lagi bekerja. Hubungan dan interaksi
dengan orang lain masih dapat berlangsung dengan baik, akan tetapi hanya
sebatas keluarga, kerabat dan tenaga kesehatan yang berinteraksi di rumah
sakit.
Interpretasi :
Pola peran klien terganggu sebagai kepala keluarga. Pengaruh hospitalisasi
juga mempengaruhi pola interaksi dengan orang lain.

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien dapat mengendalikan stress yang dialami karena sakitnya.
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan manajemen koping-stress.

11. System nilai & keyakinan

Pasien berserah diri kepada allah dengan penyakit yang dialaminya, jadi
pasien hanya bisa menerima dan berusaha untuk sembuh.
Interpretasi :
Pasien memiliki spiritual yang baik.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien tampak lemas.
Tanda vital:
 - Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
- Nadi : 88 X/mnt
- RR : 28 X/mnt
- Suhu : 37 0C

Interpretasi :
Pasien sesak.

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, sebagian sudah memutih,
distibusi rambut merata, warna rambut hitam, rambut tidak rontok,
kulit kepala bersih, tidak ada lesi pada kulit kepala, tidak ada jejas.
P : Tidak ada nyeri tekan pada kepala.
2. Mata
I : Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, sklera berwarna putih,
konjungtiva merah muda, dan pasien dapat melihat perawat dengan
jelas (visus normal)
P : Tidak ada nyeri tekan pada mata
3. Telinga
I : Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada benjolan
telingan terlihat kotor
P : Tidak ada nyeri tekan pada telinga
4. Hidung
I : Hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung
P : Tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
I : Mulut kotor, mukosa bibir agak kering, tidak ada jejas, tidak ada
Benjolan, tidak ada karies gigi, warna gigi kekuning-kuningan
P : Tidak ada nyeri tekan pada mulut
6. Leher
I : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas
P : Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak terdapat benjolan pada leher,
kelenjar tiroid teraba, dan reflek menelan teraba

7. Dada
I : Dada simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, pergerakan
nafas kanan kiri simetris, ictus cordis tidak terlihat, ada retraksi otot
pernafasan
P : tidak terdapat nyeri tekan
P :-
A :-
 - Jantung
I : Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi
P : Pekak
A : S1 S2 tunggal, tidak ada bunyi tambahan
- Paru-paru
I : bentuk simetris, ekspansi paru simetris
P : Tidak ada nyeri tekan pada dada, dan tidak ada krepitasi
P : Sonor
A : Bunyi pernafasan ronchi
8. Abdomen
I : Abdomen bersih, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, tidak ada asites
A : Didapatkan bising usus 8 kali/menit.
P : tidak ada nyeri tekan pada epigastric, perut terasa keras
P : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen
9. Urogenital : tidak terkaji
10.Ekstremitas
I : Ekstrimitas atas
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, pergerakan
ekstrimitas terbatas.
: Ekstrimitas bawah

Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, pergerakan

terbatas.
5 5
5 5
Keterangan:
0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total.
1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada
persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut.
2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat
( gravitasi ).
3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.
4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan
yang diberikan.
5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal ).
P : Ekstrimitas atas
Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan
: Ekstrimitas bawah
Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada kaki.

P:-
 A: -
11.Kulit dan kuku
I : Kulit warna sawo matang, kotor, tidak ada jejas, tidak ada benjolan,
P : Tidak ada nyeri tekan di kulit, turgor kulit kurang elastis, CRT < 2
detik.

Keadaan lokal
Keadaan umum pasien sesak.

V. Terapi
Tanggal 27 oktober 2016

No. jenis terapi Dosis dan

rute
pemberian
1. Infus RL 14 tpm
2. Ceftriaxone 3X1 gram
3. Lasix 1 x 1amp
4 Ranitidin 2x1amp
5 OMZ 2X1
6 MP 2X 62,5
7 Sucralfat syr 3X C1
8 Bisoprolol -00
9 Spironolacto 1-00
n 15mg
10 Nebul 4X1
. combivent
11 Nebul 2X1
. Pulmicort

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
nilai Satuan Hasil Tanggal
1. Hemoglobin 12-16 gr/dL 17,2 Selasa,04 -04-2017
2. Leukosit 4,5-11 109/L 19,7 Selasa,04 -04-2017
3. Trombosit 150-450 109/L 99 Selasa,04 -04-2017
5. Hematokrit 0,5-1,1 mg/dL 53,3 Selasa,04 -04-2017
6. Albumin 6-20 mg/dL 2,8 Selasa,04 -04-2017
 Senin, 10 April 2017
Pengambil Data,

(Devis Yulia Rohmana,

S.Kep)
NIM152311101276

ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Pasien mengatakan sesak Terdapat cairan pada Ketidakefektifan
rongga pleura pola nafas
DO:
RR=28x/menit Mendesak paru-paru
Pasien tampak sesak
menggunakan alat bantu Sesak nafas
pernafasan kanul O2
Bunyi nafas paru ronchi, RR
Ketidakefektifan
28x/menit, retraksi otot dada
pola nafas
2. DS: Faktor resiko Gangguan pola
keluarga mengatakan pasien istirahat tidur tidur
sering terbangun di malam
hari Sering terbangun
dimalam hari
DO:
- Pasien tampak lemas Gangguan pola
- Pasien tidur 5 jam tidur
3. DS: keluarga mengatakan Asupan makanan Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
pasien tidak nafsu makan. kurang
kebutuhan tubuh

DO: Kebutuhan
- Pasien tampak lemas. metabolik tidak
- pasien tampak tidak nafsu terpenuhi
makan
A: Sebelum sakit: 53 kg, Penurunan nafsu
setelah sakit 53 kg. makan
IMT: BB/TB2 =53/1,52= 23,5.
B: Diet TKTP, makan tinggi
Ketidakseimbangan
serat
nutrisi: kurang dari
C: Wajah tampak segar,
bibir kering , dan kulit kebutuhan tubuh
kering.

D: pasien makan 3x sehari

porsi sedikit habis porsi.
4. DS: Keluarga mengatakan Pola BAB tidak Konstipasi
pasien tidak BAB selama teratur
sakit.
DO: Eliminasi feses tidak
Palpasi perut terasa keras. lancar

Konstipasi
 5. DS: Keluarga tidak Informasi terkait Kurang
pengetahuan
mengerti terkait penyakit penyakit
yang diderita pasien
Kurang terpapar
DO: keluarga tampak informasi
bingung dengan penyakit
yang di derita pasien. Kurang
pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Ketidakefektifan pola nafas Selasa,04 -04-2017
2. Gangguan pola tidur Selasa,04 -04-2017

3. Ketidakseimbangan nutrisi: Selasa,04 -04-2017

kurang dari kebutuhan tubuh
4. Konstipasi Selasa,04 -04-2017
5. Kurang pengetahuan Selasa,04 -04-2017
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. Ketidakefektifan Tujuan : perbaikan 1. Kaji keluhan, 1. Untuk
pola nafas pola nafas pasien observasi TTV mengetahui
setelah di lakukan tiap 2-4 jam keadaan umum
tindakan dan kesadaran pasien sebagai
keperawatan dalam klien standar dalam
waktu 3 x 24 jam 2. Ajarkan tarik menentukan
nafas dalam intervensi yang
Kriteria Hasil: 3. Berikan terapi tepat
O2 2. Untuk
1. RR normal 4. Berikan klien mengurangi
20x/menit posisi sesak
semifowler, 3. Untuk
2. Sesak pasien kepala mengurangi
tampak berkurang ditinggikan 30 sesak
derajat 4. Memberikan
 5. Berikan posisi nyaman
3. Pasien tampak nebulizer 5. Untuk
rileks. 6. Kolaborasi mengurangi
dengan dokter sesak
4. Tidak ada otot dalam
bantu nafas pemberian 6. Untuk
terapi obat- menentukan
obatan obat yang
diberikan.
2. Gangguan pola tidur Tujuan: Setelah 1. Jelaskan 1. mendorong
diberikan asuhan pentingnya pasien untuk
keperawatan tidur yang istirahat
selama 3x24 jam adekuat
2. agar tidur pasien
pasien dapat 2. Ciptakan
nyaman
mengalami lingkungan
perubahan pola yang nyaman 3. Agar obat yang
tidur secara dengan atur diberikan sesuai
normal. posisi indikasi
3. Kolaborasi
Kriteria hasil : pemberian obat 4. Untuk
1. Jumlah jam tidur mengetahui
tidur dalam 4. Monitor/catat penyebab pasien
batas normal 6- kebutuhan tidur susah tidur
8 jam/hari pasien setiap
2. Pola tidur, hari dan jam
kualitas dalam
batas normal
3. Perasaan segar
sesudah tidur
atau istirahat
4. Mampu
mengidentifikas
ikan hal-hal
yang
meningkatkan
tidur

3. Ketidakseimbangan Tujuan: Setelah 1. Menjelaskan 1. Agar asupan

nutrisi: kurang dari diberikan asuhan pentingnya nutrisi tubuh pasien
kebutuhan tubuh keperawatan terpenuhi
nutrisi untuk
selama 3x24 jam
tubuh 2. Untuk
pemenuhan nutrisi
2. Monitor intake mengetahui input
pasien dapat dan output
terpenuhi dan makanan
makan adekuat 3. Kaji faktor
3. Untuk
Kriteria Hasil: penyebab
mengetahui
gangguan penyebab pasien
1. BB pemenuhan tidak nafsu makan
 meningkat nutrisi
2. Pasien tidak 4. Anjurkan klien 4. Agar pasien tidak
mual & untuk kekurangan nutrisi
muntah modifikasi diit 5. Agar diit yang
3. Nafsu makan
(porsi sedikit diberikan pada
pasien pasien sesuai
meningkat demi sedikit
tapi sering) indikasi
4. Nafsu makan
adekuat 5. Rencanakan
5. Pasien pengaturan diit
mampu dengan libatkan
menghabiska klien dan ahli
n makanan 1 gizi (kebutuhan
porsi
kalori, variasi
menu

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin, 10 1. Menjelaskan JAM: 13.00
April pentingnya nutrisi untuk tubuh S:
2017 2. Menjelaskan - pasien
mengatakan
pentingnya tidur yang adekuat masih sesak
3. Mengobservasi
ttv O:
4. Melakukan Pasien tampak
reposisi pasien sesak, pasien
terpasang oksigen
5. Melatih nafas
4 lpm
dalam GCS 456
6. Memonitor Makan habis
Intake makanan porsi.
7. Menganjurkan Pemeriksaan
klien untuk modifikasi diit (porsi TTV: TD: 110/70
mmHg, N: 88
sedikit demi sedikit tapi sering) x/menit, RR:
8. Memberikan 28x/menit, Suhu:
terapi O2 37 0C
9. Memberikan
Nebulizer A: Masalah belum
teratasi

P: Lanjutkan
Intervensi

Selasa,11 1. Mengobse JAM: 20.00

April 2017 rvasi TTV S:
2. memonito - pasien
mengatakan
r intake makanan masih sesak
3. menjelask - keluarga
an kepada pasien pentingnya tidur mengatakan
4. Menganju pasien masih
rkan klien untuk modifikasi diit terbangun
dimalam hari
(porsi sedikit demi sedikit tapi karena sesaknya.
sering)
5. Mengatur O:
posisi Paien tampak
6. Mengeval sesak, Pasien
terpasang oksigen
uasi nafas dalam Makan habis
7. Memonito porsi. Pasien tidur
r kebutuhan tidur pasien 4 jam.
8. Memberik Pemeriksaan
an nebulizer TTV: TD: 120/80
mmHg, N:
 80x/menit, RR:
28x/menit, Suhu:
36,5 0C

A: Masalah belum
teratasi

P: Lanjutkan
Intervensi
Rabu, 12 1. Mengobservasi TTV Jam: 18.00
April 2017 2. memonitor intake makanan S:
3. menjelaskan kepada pasien
pentingnya tidur
O:
4. Menganjurkan klien untuk
modifikasi diit (porsi sedikit demi A:
sedikit tapi sering)
5. Mengatur posisi P:
6. Mengevaluasi nafas dalam
7. Memonitor kebutuhan tidur pasien
8. Memberikan nebulizer