BORANG PORTOFOLIO KASUS BEDAH

Nama Peserta dr. I Gusti Agung Ngurah Widya Pramana

Nama Wahana RSI Fatimah Banyuwangi
Topik Stroke Hemoragik
Tanggal Kasus 27 Februari 2016
Nama Pasien Tn. A No. RM 090XXX
dr. Bintari Wuryaningsih
Tanggal Presentasi Pendamping
dr. Syamsul Maarif
Tempat Presentasi RSI Fatimah Banyuwangi
Objektif Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Pasien laki-laki usia 62 tahun dibawa ke Rumah sakit dengan
Deskripsi
penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS
Menegakkan diagnosis dan menatalaksana pasien dengan stroke
Tujuan
hemoragik
Bahan Tinjauan
Riset Kasus Audit
Bahasan Pustaka
Cara Presentasi dan
Diskusi Email Pos
Membahas Diskusi
Data Pasien Nama : Tn.A No. Registrasi : 070XXX
Nama RS : RSI Fatimah
Telp : 0333-421451 Terdaftar sejak :
Banyuwangi
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Penurunan kesadaran ec sups. Stroke hemoragik
Hipertensi emergensi

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak teratur kontrol tekanan darah dan mengkonsumsi obat antihipertensi

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien tidak bekerja
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Pasien tinggal bersama anak di rumah permanen.
7. Riwayat Imunisasi : -
Daftar Pustaka :
Aliah A, Kuswara F.F, Linoa RA, Wuysang. Gangguan Peredaran Darah Otak. Dalam:
Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2003:79-102
Jusuf Misbach. 1999. Stroke : Aspek Diagnostik, patofisiologi, Manajemen. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta
Kelompok Studi Stroke. 2007. Guidline Strok 2007. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia : Jakarta

Hasil Pembelajaran :
1 Diagnosis stroke hemoragik
2 Tatalaksana stroke hemoragik
3 Edukasi keluarga

Hasil pembelajaran:
1 Subjektif :
Pasien tiba-tiba tidak sadar ketika selesai sarapan pagi, 4 jam sebelum
masuk rumah sakit. Pasien tidak merespon ketika dipanggil oleh keluarga.
Riwayat pasien mengeluhkan sakit kepala sebelumnya ada
Riwayat lemah anggota gerak, bibir mencong, dan bicara pelo sebelumnya
tidak ada
Muntah (+) 2x, berisi makanan serta cairan dan lendir berwarna coklat
kehitaman
Demam (-)
Kejang (-)
Riwayat trauma (-)
 Riwayat sesak nafas dan nyeri dada (-)
Riwayat Hipertensi (+) sejak 7 tahun yang lalu, pasien tidak berobat
teratur
Riwayat DM tidak diketahui
BAB dan BAK biasa

2 Objektif :
a. Vital Sign
Keadaan umum : buruk
Kesadaran : Soporous
Tekanan darah : 230/120 mmHg
Frekuensi nadi : 64x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 37,30C

b. Pemeriksaan Sistemik
Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik. Turgor kulit baik.
Kepala : Normocephal.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3 mm /
3 mm, refleks cahaya +/+ normal.
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH20
Thoraks :
o Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat.
P : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V.
P : Batas jantung normal.
A : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-).
o Paru
I : Gerak dada simetris kiri dan kanan.
P : Fremitus dada kiri dan kanan sama.
P : Sonor.
 A : Suara nafas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.
Abdomen : supel, timpani, BU(+) Normal
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik.

Status Neurologis
Kesadaran : sopor ; GCS : e1 m4 v2
Tanda rangsang meningeal : (-)
Tanda Peningkatan TIK : (-)
Pupil isokor, 3cm/3cm, RC +/+
Dolls eye movement : tidak bergerak
Plica Nasolabialis kanan lebih datar daripada kiri
Motorik : lateralisasi ke kanan
Refleks fisiologis + +
+ +
Refleks patologis - -
- -

ASGM : penurunan kesadaran (+)

sakit kepala / muntah (+) kesan: stroke hemoragik
refleks babinski (-)

c. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Hb : 11,8 gr/dl
Leukosit : 8.230/mm3
Trombosit : 291.000/mm3
Hematokrit : 36 %
GDR : 138 mg/dl
Natrium : 135,8 mmol/lt
Kalium : 4,10 mmol/lt
Clorida : 104,2 mmol/lt
 Ureum : 27,9 mg/dL
Kreatinin : 1,21 mg/dL

EKG : irama sinus, HR 87 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-) dan T

inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm
Kesan : dalam batas normal

3 Assessment :
Telah dilaporkan kasus seorang pasien pasien perempuan, umur 68 tahun,
dengan diagnosis stroke hemoragik. Berdasarkan alloanamnesis terhadap
keluarga, pasien tiba-tiba tidak sadar ketika selesai sarapan pagi 4 jam sebelum
masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala. Pasien
mengalami muntah sebanyak 2x tetapi tidak ada demam dan kejang. Pasien
memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 7 tahun yang lalu tetapi tidak kontrol
serta minum obat dengan teratur yang menjadikan salah satu faktor resiko
terjadinya penyakit ini. Dari pemeriksaan fisik kondisi pasien tampak buruk,
pasien tidak sadar, tekanan darah 230/120 mmHg, nadi 64x/menit, nafas
20x/menit, dan suhu 37,3oC. Pada pemeriksaan status neurologis, ditemukan
plica nasolabialis kanan lebih datar dari pada kiri dan lateralisasi motorik ke
arah kanan, sementara refleks patologis tidak ditemukan. Sementara dari
pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, didapati hasil dalam batas
normal.

4 Plan :

Diagnosis klinis :
Susp. Stroke Hemoragik (DD : Stroke Iskemik)

Tatalaksana :
O2 3L/menit
Elevasi kepala 30o
 IVFD Asering 8 jam / kolf
Inj. Citicolin 3 x 500 mg (IV)
Inj. Piracetam 3x 3gr (IV)
Inj. Kalnex 6 x 1 gr (IV)
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp (IV)
Drip Manitol (200 100 100 100 - 100)
Pasang NGT
Pasang Kateter urine

Pendidikan :
Kepada keluarga pasien dijelaskan bahwa kemungkinan penyakit yang
diderita pasien adalah stoke akibat perdarahan di otak namun tidak menutup
kemungkinan akibat adanya sumbatan aliran darah di otak. Dijelaskan bahwa
kondisi pasien saat ini buruk dan harus dirawat untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.

STROKE

A. DEFINISI
Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan
fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan
kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa
penyebab lain kecuali gangguan vaskular (WHO 1983). Stroke pada
prinsipnya terjadi secara tiba-tiba karena gangguan pembuluh darah otak
(perdarahan atau iskemik), bila karena trauma maka tak dimasukkan
dalam kategori stroke, tapi bila gangguan pembuluh darah otak
disebabkan karena hipertensi, maka dapat disebut stroke.

B. ETIOLOGI
Penyebab stroke antara lain adalah aterosklerosis (trombosis),
embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan
ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa
penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak
dalam darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer.

C. KLASIFIKASI
Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke
iskemik maupun stroke hemorragik.
a. stroke iskemik
yaitu penderita dengan gangguan neurologik fokal yang mendadak
karena obstruksi atau penyempitan pembuluh darah arteri otak dan
menunjukkan gambaran infark pada CT-Scan kepala. Aliran darah
ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol
pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah
menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Penyumbatan bisa
terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke
otak.
Macam macam stroke iskemik :
i. TIA
didefinisikan sebagai episode singkat disfungsi neurologis
yang disebabkan gangguan setempat pada otak atau iskemi
retina yang terjadi dalam waktu kurang dari 24 jam, tanpa
adanya infark, serta meningkatkan resiko terjadinya stroke di
masa depan.
ii. RIND
Defisit neurologis lebih dari 24 jam namun kurang dari 72
jam
iii. Progressive stroke
iv. Complete stroke
v. Silent stroke

b. stroke hemorragik
Pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah
yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak
dan merusaknya contoh perdarahan intraserebral, perdarahan
subarachnoid, perdarahan intrakranial et causa AVM. Hampir 70
persen kasus stroke hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.

D. FAKTOR RESIKO
1. Hipertensi
 Kenaikan tekanan darah 10 mmHg saja dapat meningkatkan resiko
terkena stroke sebanyak 30%. Hipertensi berperanan penting untuk
terjadinya infark dan perdarah-an otak yang terjadi pada pembuluh
darah kecil.
2. Penyakit Jantung
Pada penyelidikan di luar negeri terbukti bahwa gangguan fungsi
jantung secara bermakna meningkatkan kemungkinan terjadinya
stroke tanpa tergantung derajat tekanan darah.
Penyakit jantung tersebut antara lain adalah Penyakit katup
jantung, Atrial fibrilasi, Aritmia, Hipertrofi jantung kiri (LVH).

3. Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus merupakan faktor resiko untuk terjadinya infark
otak, sedangkan peranannya pada perdarahan belum jelas. Diduga
DM mempercepat terjadinya proses arteriosklerosis, biasa dijumpai
arteriosklerosis lebih berat, lebih tersebar dan mulai lebih dini.

4. Merokok
Merokok meningkatkan risiko terkena stroke empat kali lipat, hal ini
berlaku untuk semua jenis rokok (sigaret, cerutu atau pipa) dan untuk
semua tipe stroke terutama perdarahan subarachnoid dan stroke
infark, merokok mendorong terjadinya atherosclerosis yang
selanjutnya memprofokasi terjadinya thrombosis arteri.

5. Riwayat keluarga.
Kelainan keturunan sangat jarang meninggalkan stroke secara
langsung, tetapi gen sangat berperan besar pada beberapa factor
risiko stroke, misalnya hipertensi, penyakit jantung, diabetes dan
kelainan pembuluh darah. Riwayat stroke dalam keluarga terutama
jika dua atau lebih anggota keluarga pernah menderita stroke pada
usia 65 tahun.

6. Obat-obatan yang dapat menimbulkan addiksi (heroin, kokain,

amfetamin) dan obat-obatan kontrasepsi, dan obat-obatan hormonal
yang lain, terutama pada wanita perokok atau dengan hipertensi.
7. Kelainan-kelainan hemoreologi darah, seperti anemia berat,
polisitemia, kelainan koagulopati, dan kelainan darah lainnya.
8. Beberapa penyakit infeksi, misalnya lues, SLE, herpes zooster, juga
dapat merupakan faktor resiko walaupun tidak terlalu tinggi
frekuensinya.

E. PATOFISIOLOGI
Trombosis (penyakit trombo oklusif) merupakan penyebab stroke
yang paling sering. Arteriosclerosis serebral dan perlambatan sirkulasi
serebral adalah penyebab utama trombosis selebral. Tanda-tanda
trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adalah awitan yang tidak
umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau
kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis
serebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,
hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan
paralysis berat pada beberapa jam atau hari.
Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada
lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis
dan berserabut , sedangkan sel sel ototnya menghilang. Lamina elastika
interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi
oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada
percabangan atau tempat tempat yang melengkung. Trombi juga
dikaitkan dengan tempat tempat khusus tersebut. Pembuluh pembuluh
darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah
sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan
basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar.
Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan
dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan
enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat
fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap
tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan
sempurna
1. Embolisme. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding
dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal
 dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi
sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Setiap
bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya
embolus akan menyumbat bagian bagian yang sempit.. tempat
yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria
sereberi media, terutama bagian atas.
2. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga
dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh
Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus
penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh
ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak
dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya
akan tergeser dan tertekan. Darah ini mengiritasi jaringan otak,
sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar
perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak
dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai
selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari
sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat
membengkak dan mengalami nekrosis.

F. GEJALA KLINIS
Sebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak, sangat
cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit
(completed stroke). Kemudian stroke menjadi bertambah buruk dalam
beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak
yang mati (stroke in evolution). Perkembangan penyakit biasanya (tetapi
tidak selalu) diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan
yang mati berhenti sementara atau terjadi beberapa perbaikan. Gejala
stroke yang muncul pun tergantung dari bagian otak yang terkena.
Beberapa gejala stroke berikut:
Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
Kesulitan menelan.
 Kesulitan menulis atau membaca.
Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
Kehilangan koordinasi.
Kehilangan keseimbangan.
Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti
kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau
penurunan keterampilan motorik.
Mual atau muntah.
Kejang.
Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti
penurunan sensasi, baal atau kesemutan.
Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

G. DIAGNOSIS
Stroke adalah suatu keadaan emergensi medis. Setiap orang yang
diduga mengalami stroke seharusnya segera dibawa ke fasilitas medis
untuk evaluasi dan terapi.
Untuk membedakan stroke tersebut termasuk jenis hemoragis atau
non hemoragis. antara keduanya, dapat ditentukan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan klinis neurologis, algoritma dan penilaian dengan
skor stroke, dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Bila sudah ditetapkan sebagai penyebabnya adalah stroke, maka
langkah berikutnya adalah menetapkan stroke tersebut termasuk jenis
yang mana, stroke hemoragis atau stroke non hemoragis. Untuk
keperluan tersebut, pengambilan anamnesis harus dilakukan seteliti
mungkin.Berdasarkan hasil anamnesis, dapat ditentukan perbedaan
antara keduanya, seperti tertulis pada tabel di bawah ini.
Tabel. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan
anamnesis

2. Pemeriksaan klinis neurologis

Pada pemeriksaan ini dicari tanda-tanda (sign) yang muncul, bila
dibandingkan antara keduanya akan didapatkan hasil sebagai berikut :
Tabel 2. Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark
berdasarkan tanda-tandanya.

3. Algoritma dan penilaian dengan skor stroke.

 Terdapat beberapa algoritma untuk membedakan stroke antara lain
dengan :
3.a.Penetapan Jenis Stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah
Mada

Gambar. Algoritma Stroke Gadjah Mada

3.b. Penetapan jenis stroke berdasarkan Djoenaedi stroke score
Tabel. Djoenaedi Stroke Score
 Bila skor > 20 termasuk stroke hemoragik, skor < 20
termasuk stroke non-hemoragik. Ketepatan diagnostik dengan
sistim skor ini 91.3% untuk stroke hemoragik, sedangkan pada
stroke non-hemoragik 82.4%. Ketepatan diagnostik seluruhnya
87.5%
Terdapat batasan waktu yang sempit untuk menghalangi
suatu stroke akut dengan obat untuk memperbaiki suplai darah
yang hilang pada bagian otak. Pasien memerlukan evaluasi yang
sesuai dan stabilisasi sebelum obat penghancur bekuan darah
apapun dapat digunakan.

3.c. Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj stroke score

Tabel. Siriraj Stroke Score (SSS)

 Catatan : 1. SSS> 1 = Stroke hemoragik
2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

4. Pemeriksaan Penunjang

Tabel. Perbedaan jenis stroke dengan menggunakan alat bantu.

 Tabel. Gambaran CT-Scan Stroke Infark dan Stroke Hemoragik

Tabel. Karakteristik MRI pada stroke hemoragik dan stroke infark

H. PENATALAKSANAAN
Terapi dibedakan pada fase akut dan pasca fase akut.
1 Fase Akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)
Sasaran pengobatan ialah menyelamatkan neuron yang menderita
jangan sampai mati, dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak
mengganggu/mengancam fungsi otak. Tindakan dan obat yang diberikan
haruslah menjamin perfusi darah ke otak tetap cukup, tidak justru
berkurang. Sehingga perlu dipelihara fungsi optimal dari respirasi, jantung,
tekanan darah darah dipertahankan pada tingkat optimal, kontrol kadar
gula darah (kadar gula darah yang tinggi tidak diturunkan dengan
derastis), bila gawat balans cairan, elektrolit, dan asam basa harus terus
dipantau.
Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan
mortalitas dan mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah
untuk memperbaiki aliran darah ke otak secepat mungkin dan melindungi
neuron dengan memotong kaskade iskemik. Pengelolaan pasien stroke
akut pada dasarnya dapat di bagi dalam :
1. Pengelolaan umum, pedoman 5 B
- Breathing
- Blood
- Brain
- Bladder
- Bowel
2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya
Stroke iskemik
Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)
Proteksi neuronal/sitoproteksi
Stroke Hemoragik
Pengelolaan konservatif
Perdarahan intra serebral
Perdarahan Sub Arachnoid
Pengelolaan operatif

1. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya

2.a. Stroke iskemik
 - Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
- Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)
- Proteksi neuronal/sitoproteksi
2.b. Stroke Hemoragik
- Pengelolaan konservatif Perdarahan Intra Serebral
- Pengelolaan konservatif Perdarahan Sub Arahnoid
- Pengelolaan operatif

2 Fase Pasca Akut

Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan
tindakan rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke.

I. PROGNOSIS
Ada sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh
secara sempurna asalkan ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau
kurang dari itu. Hal ini penting agar penderita tidak mengalami kecacatan.
Kalaupun ada gejala sisa seperti jalannya pincang atau berbicaranya pelo,
namun gejala sisa ini masih bisa disembuhkan.
Sayangnya, sebagian besar penderita stroke baru datang ke rumah
sakit 48-72 jam setelah terjadinya serangan. Bila demikian, tindakan yang
perlu dilakukan adalah pemulihan. Tindakan pemulihan ini penting untuk
mengurangi komplikasi akibat stroke dan berupaya mengembalikan
keadaan penderita kembali normal seperti sebelum serangan stroke.
Upaya untuk memulihkan kondisi kesehatan penderita stroke
sebaiknya dilakukan secepat mungkin, idealnya dimulai 4-5 hari setelah
kondisi pasien stabil. Tiap pasien membutuhkan penanganan yang
berbeda-beda, tergantung dari kebutuhan pasien. Proses ini
membutuhkan waktu sekitar 6-12 bulan.