Portofolio Kasus III

Nama peserta dr. I Gusti Agung Ngurah Widya Pramana

Nama wahana RSI Fatimah Banyuwangi
Topik Appendisitis akut perforata
Tanggal Kasus 1 Maret 2016
Nama Pasien Tn. P No RM
Tanggal presentasi Pendamping dr. Syamsul Maarif
dr. Bintari Wuryaningsih
Tempat presentasi RSI Fatimah Banyuwangi
Obyektif presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi Tn. P, 45 tahun, nyeri perut kanan atas, mual, muntah

Tujuan Melakukan penegakkan diagnosis serta penatalaksanaan pada

pasien appendisitis
Bahan bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi Email Pos
dan diskusi
Data pasien Nama: Tn. S No RM:
Nama klinik: RSI Fatimah Banyuwangi Telp: 0333-421451
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ gambaran klinis:
Appendisitis akut perforata, Pasien, pria, berusia 45 tahun, datang dengan
keluhan nyeri di seluruh lapang perut sejak 10 jam SMRS. Nyeri hebat
terutama dirasakan pada perut kanan bawah. Nyeri yang dirasakan awalnya
disekitar pusar kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk - tusuk, terus menerus, tidak menjalar dan semakin lama
makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat pasien bergerak sehingga
pasien sulit untuk beraktivitas. Pasien menahan nyeri sampai keluar keringat
dingin. Pasien juga mengeluhkan adanya demam tinggi terus menerus
sepanjang hari, mual, muntah sebanyak 3 kali dan tidak ada nafsu makan.
Pasien tidak bisa BAB selama 3 hari. BAK tidak ada kelainan. Pasien jarang
mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran. Pasien sebelumnya
meminum obat promag dan bodrexin tapi tidak ada perbaikan.
 2. Riwayat pengobatan:
Pasien minum obat promag dan bodrexin sebelum ke RS
3. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien
5. Riwayat pekerjaan:
Pedagang
6. Lain-lain:

Daftar pustaka:
1. Syamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.

2. Townsend C, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of

surgery. 17thed. Philadelphia : Saunders; 2004.

3. Tierney, Lawrence M. Acute Appendicitis. In : Essentials of Diagnosis &

Treatment. New York: Lange Medical Books / Mc Graw-Hill; 2002.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio III

1. Subjektif
Pasien, pria, berusia 45 tahun, datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang
perut sejak 10 jam SMRS. Nyeri hebat terutama dirasakan pada perut kanan
bawah. Nyeri yang dirasakan awalnya disekitar pusar kemudian berpindah ke
perut kanan bawah. Nyeri dirasakan seperti tertusuk - tusuk, terus menerus,
 tidak menjalar dan semakin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat
saat pasien bergerak sehingga pasien sulit untuk beraktivitas. Pasien
menahan nyeri sampai keluar keringat dingin. Pasien juga mengeluhkan
adanya demam tinggi terus menerus sepanjang hari, mual, muntah sebanyak
3 kali dan tidak ada nafsu makan. Pasien tidak bisa BAB selama 3 hari. BAK
tidak ada kelainan. Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-
sayuran. Pasien sebelumnya meminum obat promag dan bodrexin tapi tidak
ada perbaikan.
2. Objektif
Pemeriksaan fisik
Tanda Vital:
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Suhu : 38 oC
Pernafasan : 24 kali/menit
Status Generalis
K/L An (-/-), Ict (-/-), RCL dan RCTL (+/+), pupil bulat, isokor
Paru :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, retraksi sela iga (-)
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, wheezing -/- , rhonki -/-
Jantung :
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada
Abdomen : lihat status lokalis
Ekstremitas : akral hangat, oedem (-), RCT < 2 detik
Status lokalis regio abdomen :
Inspeksi : tampak datar
Palpasi : NT (+) seluruh lapang abdomen terutama di titik Mc Burney, Rovsing
sign (+), Blumberg sign (+), defans muskular (+) kuadran
kanan bawah
Perkusi : tidak dilakukan karena pasien tampak sakit sekali
Auskultasi : BU (+) menurun
Pemeriksaan Khusus :
Psoas sign (+), obturator sign (-).
Rectal toucher : Tonus sphinter ani baik, ampula tidak kolaps, mukosa licin,
nyeri tekan(+) jam 9-12, massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).

Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin : 14 g/dl
Leukosit : 20.900/mm3
Trombosit 233.000/mm3
Hematokrit :40%
LED: 20 mm/jam
GDS : 164 mg/dl
CT : 5
BT: 12

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan
penilaian Alvarado score pada pasien ini, sebagai berikut:
Migration of pain :1
Anorexia :1
Nausea/vomiting :1
RLQ tenderness :2
Rebound :1
Elevated temperatur :1
 Leukocytosis :2
Left shift :-
Total points :9
Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka
tindakan bedah sebaiknya dilakukan.

3. Assessment
Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini
kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.
4. Plan
Non-Farmakologi :
Diet bubur, makanan tidak berserat
Farmakologi :
Ceftriaxone inj. 2 x 1 gram
Ketorolac inj. 3 x 1 amp
Ranitidin inj. 2 x 1 amp
Parasetamol 3 x 500 mg p.o.
Dilakukan appendiktomi segera karena sudah terjadi perforasi.
KIE
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang
akan dikukan, prognosa dan pengobatan setelah operasi
Memotivasi penderita untuk mau melakukan operasi
Konsultasi : dilakukan secara rasional perlunya konsultasi dengan
dokter spesialis bedah.