DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurah

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN K

BULAN:..............................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
dilayani
Pemberi dokter
1 pelayanan:
dokter hari buka
klinik dlm 1
bln

kasus diare
yg ditangani
Penatalaksana sesuai SPO
2 an diare
sesuai SPO
jumlah
kasus diare

pasien yg
Kepuasan puas
3 Pelanggan
(survei) jumlah
pasien

Keterangan:
Pemberi pelayanan adalah
dokter : .100%
Penatalaksanaan diare
sesuai SPO : .100%
Kepuasan Pelanggan : 90%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
beng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

R MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT JALAN

......................................................................

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
G
n Watumalang 56352

WAT JALAN
.....

JUMLAH
 DINAS KESEHATAN K

PUSKESMAS
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurahan

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLIN

BULAN:..................................................

TAN
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kejadian
infeksi
Kejadian luka pasca
infeksi luka tindakan
1 pasca hacting
tindakan dlm 1 bln
hacting jumlah
tindakan
hacting
pasien yg
puas yg
Kepuasan disurvei
2
Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:

Kejadian infeksi luka

pasca tindakan hacting : 1,5%
Kepuasan Pelanggan : 70%
NAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

USKESMAS WATUMALANG
Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

U LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GAWAT DARURAT

...............................................................

TANGGAL

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
 DINAS KESEHATAN K

PUSKESMAS
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Keluraha

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANA

BULAN:.................................................

TAN
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Penatalaks
anaan
sesuai
Penatalaksana SPO
Jumlah
an Caries
1 pasien
dentis sesuai caries
SPO dentis
yang
disurvei
yg
disurvei
pasien yg
puas yg
Kepuasan disurvei
2
Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:

Penatalaksanaan caries
dentis sesuai SPO : .100%
Kepuasan Pelanggan : 90%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
ng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

TOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI

....................................................................

TANGGAL

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O

G
n Watumalang 56352

N GIGI
......

JUMLAH
 DINAS KESEHATAN K

PUSKESMAS
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurahan

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KL

BULAN:.................................................

TAN
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
pasien
ranap yg
mengalami
phlebitis
Kejadian
1
phlebitis jumlah
pasien
ranap yg
diinfus
pasien yg
Kepuasan puas
2
Pelanggan jumlah
pasien

Keterangan:
Kejadian phlebitis : 1,5%
Kepuasan Pelanggan : 90%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
ng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT INAP

....................................................................

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O

G
n Watumalang 56352

AWAT INAP
......

JUMLAH
 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurah

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN K

BULAN:..............................................

T
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

jumlah
kasus PE yg
Penatalaksana ditangani
an Pre sesuai SPO
1
Eklampsia
Sesuai SPO
Jumlah
semua
kasus PE
jumlah
Kejadian kematian
kematian ibu ibu
2
karena
jumlah
persalinan persalinan

pasien yg
puas yg
Kepuasan disurvei
3
Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:
Penatalaksanaan PE
sesuai SPO : .100% Kepuasan Pelanggan
Kejadian kematian ibu pd
persalinan : 0%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
beng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

R MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSALINAN

.......................................................................

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

an Pelanggan : 90%
O

G
n Watumalang 56352

ERSALINAN
......

JUMLAH
 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurah

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN

BULAN:..............................................

T
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

jumlah
akseptor
KB MKJP
yg dilayani
Dokter &
Bidan
Pemberi terlatih yg
1 Layanan KB disurvei
MKJP

jumlah
akseptor
KB MKJP
yg
disurvei

pasien yg
puas yg
disurvei
Kepuasan
2
Pelanggan
jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:

Pemberi Layanan dokter

dan bidan terlatih : .100%
Kepuasan Pelanggan : 90%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
beng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

TOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB MKJP

.......................................................................

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O

G
n Watumalang 56352

KB MKJP
......

JUMLAH
 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Keluraha

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN

BULAN:................................................

T
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Waktu tunggu

jumlah pasien
dg resep non
racikan yg
dlilayani 20
menit yg
disurvei
non racikan
20 menit
jumlah
pasien dg
resep non
racikan yg
disurvei

jumlah pasien
dg resep
racikan non
OAT yg dlilayani
25 menit yg
racikan non disurvei
OAT 25
menit jumlah
pasien dg
resep
racikan non
OAT yg
disurvei

jumlah pasien
dg resep
racikan OAT yg
dlilayani 30
menit yg
disurvei
racikan OAT
30 menit
jumlah
pasien dg
resep
racikan OAT
yg disurvei

Keterangan:
Waktu tunggu : Non racikan 20 menit : .100%
Racikan non OAT 25 menit : .100%
Racikan OAT 30 menit : .100%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
ng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

R MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN FARMASI

....................................................................

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurah

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYAN

BULAN:..............................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
jumlah
pasien
yang salah
Tidak adanya diet
1 kesalahan
pemberian diet jumlah
semua
pasien
rawat inap

Keterangan:

Tidak adanya kesalahan

pemberian diet
: 90%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
beng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

ATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

......................................................................

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O

G
n Watumalang 56352

N GIZI
.....

JUMLAH
 DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS RA
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurah

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN

BULAN:..............................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jumlah
kunjungan
Kunjungan ulang pasien
ulang pasien dg kasus yg
yg dirujuk ke sama
1
klinik sanitasi
dg kasus yg jumlah
semua
sama
kunjungan
dg kasus yg
sama
pasien yg
puas yg
Kepuasan disurvei
2
Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei
Keterangan:
Kunjungan
ulang : 2%
Kepuasan Pelanggan : 90%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

SKESMAS RAWAT INAP WATUMALANG

beng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

OR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN SANITASI

......................................................................

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TUMALANG
n Watumalang 56352

SANITASI
....

JUMLAH
 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurah

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN K

BULAN:..............................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
jumlah
penyediaan
RM 10
Waktu menit
1 penyediaan RM (sampel)
10 menit
jumlah
sampel RM
yg diamati

Keterangan:
Waktu penyediaan RM
10 menit : .100%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
beng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM MEDIS

......................................................................

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
G
n Watumalang 56352

KAM MEDIS
....

JUMLAH
 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurah

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KL

BULAN:..............................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jumlah waktu
tunggu hasil
pelayanan
laboratorium
140 menit yg
Waktu tunggu disurvei
hasil
1 pelayanan
laboratorium
140 menit jumlah semua
waktu tunggu
hasil pelayanan
laboratorium yg
disurvei

jumlah
kesalahan
pemberian hasil
pemeriksaan yg
Tidak adanya disurvei
kesalahan
pemberian
2 jumlah
hasil
pemeriksaan semua
laboratorium pemberian
hasil
pemeriksaan
yg disurvei

Keterangan:

Waktu tunggu 140 menit : .100%

Tidak ada kesalahan
pemberian hasil : .100%
pemeriksaan
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
beng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM

......................................................................

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
G
n Watumalang 56352

ORATORIUM
....

JUMLAH