PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DESA/ KEL. . KECAMATAN ................

Jalan .................... No................ Telp.(0341) .................

CONTOH
KEPUTUSAN DESA/ KELURAHAN ........................
Nomor : 180/ /421.629/2012
TENTANG
TIM PEMBINA/ POKJA POS PELAYANAN TERPADU

DESA/ KELURAHAN .....................................

Menimbang : a. bahwa dalam menyelamatkan,mempertahankan dan
meningkatkan derajat kesehatan serta status ibu hamil, ibu
menyusui, bayi dan balita dengan menjamin terselenggaranya
pelayanan kesehatan dasar yang merata yang dilakukan melalui Pos
Pelayanan Terpadu (Posyandu), perlu dilakukan revitalisasi Pos
Pelayanan Terpadu (posyandu) guna meningkatkan fungsi dan
kinerja secara optimal;
b. bahwa sehubungan dengan maksud pada huruf a konsideran
menimbang ini, maka perlu membentuk Kelompok kerja (Pokja)
Pos Pelayanan Terpadu desa/ kelurahan ................... yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa ;
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 004/Menkes/SK/I/2003
Tahun 2003 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang
Kesehatan ;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan daerah Kabupaten/Kota ;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2007 tentang
Pedoman Pembentukan Kelompok Kerja Operasional Pembinaan
Pos Pelayanan Terpadu ;
4. Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 ;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 30 Tahun 2008

tentang Organisasi Perangkat Daerah Badan Pemberdayaan
Masyarakat ;
6. Undang- Undang KesehatanNomor 36 Tahun 2009 ;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 1 Tahun 2008 tentang
Organisasi Perangkat Daerah, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 7 Tahun 2011 ;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011, tentang
Pedoman Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Pos Pelayanan
Terpadu

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Membentuk Kelompok Kerja (Pokja) Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu)
Desa/ Kelurahan ., dengan susunan keanggotaan
 sebagaimana tercantum dalam Lampiran.
KEDUA : Kelompok Kerja (Pokja) Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) Desa/
Kelurahan . Sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU mempuyai tugas:
1. Menyiapkan data dan informasi dalam skala Desa tentang
keadaan maupun perkembangan berbagai kegiatan yang berkaitan
dengan pengelolaan program Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu);
2. Menyampaikan berbagai ,informasi dan masalah kepada instansi/
lembaga terkait untuk penyelesaian tindak lanjut;

3. Menganalisa masalah dan kebutuhan intervensi program

berdasarkan pilihan alternatif pemecahan masalah sesuai dengan
potensi dan kebutuhan lokal;
4. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya
sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan
pembinaan Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu);
5. Melakukan bimbingan,pembinaan, fasilitasi, advokasi,
pemantauan dan evaluasi pengelolaan program/ kegiatan pos
Pelayanan Terpadu (Posyandu) secara rutin dan terjadwal;
6. Memfasilitasi penggerakan dan pengembangan partisipasi,
gotong royong dan swadaya masyarakat dalam mengembangkan
Pos Pelayan Terpadu (Posyandu);
7. Menggabungkan kegiatan lain sesuai kebutuhan;
8. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa/
Kelurahan dan Ketua Kelompok Kerja (Pokja) Kecamatan;
KETIGA : Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan kegiatan dan
pengembangan Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) dengan kegiatan
lainnya, dapat dibentuk:
1. Dana Bantuan Operasional Kesehatan
2. Anggaran Dana Desa
3. Anggaran lain yang sah
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
b. Mengundangkan Keputusan ini dalam Berita Acara Desa/
Kelurahan................................Kab. Malang.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan

Ditetapkan di : Malang
Tanggal : 2012

Kades/ Lurah .

Nama.
Pangkat..
NIP

Lampiran : KEPUTUSAN KADES/ LURAH .............. KAB. MALANG

Nomor : 180/ /421.629/2012
 Tanggal :

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA POKJA

PENGINTEGRASIAN POS PELAYANAN TERPADU
DESA/ KEL. KEC.
KABUPATEN MALANG

No. JABATAN DALAM TIM KETERANGAN JABATAN / INSTANSI

1 2 3
1. Pembina/ Penanggungjawab Kades/ Lurah

2. Ketua Sekretaris Desa/ Kel.

3. Wakil Ketua Kaur. Ekbang

4. Sekretaris Ketua LPMD

5. Wakil Sekretaris Bidan Di Desa
6. Bidang- Bidang
Bidang Kelembagaan
1) Koordinator Kaur Pemerintahan

2) Anggota a. LPMD Sie. Organisasi

b. PKK Pokja I
c. Fatayaat NU Desa
d. Aisyah Desa
Bidang Kesehatan, Gizi &
Keluarga Berencana:
1) Koordinator PLKB
2) Anggota a. RS. Swasta
b. Klinik/ Dokter/ Bidan Praktek Swasta
c. Bidan Desa
d. PKK Pokja IV
e. LPMD Sie. Kesehatan & Kependudukan
f. LPMD Pembangunan & Lingkungan Hidup

Bidang Pemberdayaan
Masyarakat & Peningkatan
Perekonomian :
1) Koordinasi Kaur Umum
2) Anggota a. Penyuluh Pertanian
b. Penyuluh Peternakan
c. Koperasi da Usaha Mikro
d. PLKB
e. LPMD Sie. Pemberdayaan Perempuan
f. LPMD Sie. Pemberdayaan Ekonomi Rakyat
g. LPMD Sie. Kesejahteraan Sosial
h. PKK Pokja II & III
i. Tim Orari Desa
j. Bidan Desa

Bidang Komunikasi, Informasi

dan Edukasi :
 1) Koordinasi Sekretaris Desa
2) Anggota a. Kaur Keamanan & Ketertiban
b. PLS
c. PLKB
d. Bidan Desa
a. LPMD Sie.Pendidikan
Bidang SumberDaya Manusia
1) Koordinasi Kaur Pembangunan
2) Anggota a. PKK Pokja I
b. Penyuluh Pangan
c. LPMD Sie. Kesejahteraan Rakyat
d. Semua RW
Bidang Bina Program
1) Koordinator Kaur Kestra
2) Anggota a. Penyuluh Sosial
b. Penyuluh Pemberdayaan Perempuan &
Perlindungan Anak
c. LPMD Sie. Pemberdayaan Perempuan
d. PKK Pokja I

Kades/ Lurah

NAMA
PANGKAT
NIP..

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1.Camat Kec.............................
2.Ketua BPD Desa/ Kel................................
3.Ketua LPMD Desa/ Kel ...............................
4.Ketua PKK TP Kec.
5.Ketua PKK Desa/ Kel...................
6.Ketua Posyandu se Desa/ Kelurahan ...................
7. Arsip

TUGAS & FUNGSI

 TIM PEMBINA/ POKJA PENGINTEGRASIAN POS PELAYANAN TERPADU
DESA KECAMATAN
No. JABATAN DALAM TIM KETERANGAN JABATAN / INSTANSI
1 2 3
1. Pembina/ Penggungjawab Kades/ Lurah

2. Ketua Merumuskan kebijakan pelaksanaan

Pokja;
Melakukan advokasi kebijakan
pelaksanaan Pokja Posyandu kepada kades/
Lurah;
Melakukan koordinasi dan evaluasi
dengan Instansi / Lembaga terkait dalam
rangka peningkatan pelaksanaan Pokja
Posyandu;
Melaporkan hasil kegiatan Pokja
Posyandu kepada Kades/ Lurah.

3. Wakil Ketua Membantu Ketua Harian untuk

merumuskan kebijakan pelaksanaan Pokja
Posyandu;
Membantu Ketua Harian untuk Melakukan
koordinasi dengan Instansi/Lembaga terkait
dalam rangka peningkatan pelaksanaan Pokja
Posyandu;
Membantu menyiapkan bahan-bahan hasil
kegiatan pelaksanaan Pokja Posyandu
dilaporkan kepada Kades/ Lurah;
4. Sekretaris Merekap perencanaan hasil pelaksanaan
dan laporan dari masing-masing Bidang dan
secara berkala melaporkan kepada Ketua;
Mengarsipkan semua dokumen kegiatan
dari masing-masing Bidang;
Melaksanakan / menyelenggarakan rapat
koordinasi dengan semua Bidang;
Menyiapkan data dan bahan-bahan hasil
kegiatan Pokja Posyandu;
Mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan guna pelaksanaan Pokja
Posyandu sesuai dengan potensi dan
kebutuhan lokal;
Membuat Notulen hasil rapat koordinasi.

5. Bidang Bidang :
a. Bidang Kelembagaan Mengkoordinasikan perencanaan
pelaksanaan Pokja Posyandu kegiatan dari
masing-masing bidang;
Melakukan bimbingan, pembinaan,
fasilitasi dan pemantauan;
Mengevaluasi pengelolaan program /
kegiatan pelaksanaan Pokja Posyandu dari
masing-masing bidang secara rutin, terjadwal
dan berjenjang;
Menyiapkan bahan advokasi kebijakan
untuk pengembangan Pengintegrasian
Layanan Sosial Dasar di Posyandu
Meningkatkan kelembagaan
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di
Posyandu

b. Bidang Pelayanan Kesehatan,
Gizi dan Keluarga Berencana
b. Bidang
Pemberdayaan Masyarakat dan
Peningkatan Ekonomi
f. Bidang Komunikasi,
Informasi dan Edukasi
Meningkatkan mobilisasi,
pemasaran sosial , publikasi, kampanye dalam
rangka Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar
di Posyandu
Meningkatkan peran aktif dunia
usaha, LSM dalam pendanaan dalam rangka
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di
Posyandu
Menyusun perencanaan, kebijakan teknis
operasional, standard pelayanan program
pelayanan kesehatan dasar
Meningkatkan pembinaan ke Posyandu
Terintegrasi dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dasar dan meningkatkan
akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan dasar di desa dan kelurahan
Menyelenggarakan Pelayanan Gizi,
kesehatan ibu dan anak
Pengendalian Penyakit & Kesehatan
Lingkungan.
Perilaku Hidup Bersih & Sehat
Kesehatan Lanjut Usia
BKB
Pos Paud
Kesehatan Reproduksi Remaja
Menyelenggarakan pelayanan rujukan
Melaksanakan bimbingan teknis medis
Menyelenggarakan promosi kesehatan
Mendorong partisipasi masyarakat guna
mewujudkan pelaksanaan pengembangan
Desa dan Kelurahan Siaga melalui pembinaan
kepada petugas Kabupaten.
Merencanakan, melaksanakan,
memfasilitasi dan mendorong pelaksanaan
kegiatan peningkatan pemberdayaan
masyarakat melalui kegiatan Pengintegrasian
Layanan Sosial Dasar di Posyandu .
Meningkatkan kuantitas kader
dalam rangka Pengintegrasian Layanan Sosial
Dasar di Posyandu
Mengevaluasi dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan peningkatan
pemberdayaan masyarakat
Peningkatan Ekonomi Keluarga
Percepatan Penganekaragaman konsumsi
pangan
Pemberdayaan Fakir Miskin, komunitas
adt istiadart terpencil dan penyandang
masalah kesejahteraan sosial.
menyampaikan informasi dalam
skala Desa/ Kelurahan tentang keadaan
maupun perkembangan berbagai kegiatan
yang berkaitan pengelolaan dalam rangka
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di
Posyandu
Mengembangkan media promosi
dalam rangka Pengintegrasian Layanan Sosial
 Dasar di Posyandu

g. Bidang Sumberdaya Merencanakan, melaksanakan

Manusia dan mengevaluasi peningkatan kuantitas dan
kualitas SDM untuk pengembangan
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di
Posyandu melalui kegiatan pelatihan dan
penyusunan modul.

h. Bidang Bina Program Melaksanakan pembinaan &

Pengawasan melalui Sosialisasi
Melaksanakan pembinaan &
Pengawasan melalui Rapat Koordinasi
Melaksanakan pembinaan &
Pengawasan melalui Konsultasi
Melaksanakan pembinaan &
Pengawasan melalui Workshop
Melaksanakan pembinaan &
Pengawasan melalui Lomba- lomba.

Kades/ Lurah

NAMA
PANGKAT
NIP..
 Lampiran : KEPUTUSAN KADES/ LURAH .............. KAB. MALANG
Nomor : 180/ /421.629/2012
Tanggal :

SUSUNAN KEANGGOTAAN PETUGAS PELAKSANA

POS PELAYANAN TERPADU BALITA
DESA/ KEL. KEC.
KABUPATEN MALANG

No. JABATAN DALAM TIM KETERANGAN JABATAN / INSTANSI

1 2 3
1.
Penanggungjawab Kades/ Lurah

4. Pembina Bidan Desa

5. Ketua ......................... ( sesuai Terpilih )

4. Sekretaris Ketua LPMD

5. Bendahara ........................... ( sesuai Terpilih )
6. Petugas Kader Posyandu :
a. Posyandu A 1. Nama Kader
2. Nama Kader
3. Nama Kader
4. Nama Kader
5. Nama Kader
b. Posyandu A 1. Nama Kader
2. Nama Kader
3. Nama Kader
4. Nama Kader
5. Nama Kader
c. Posyandu A 1. Nama Kader
2. Nama Kader
3. Nama Kader
4. Nama Kader
5. Nama Kader
d. Posyandu A 1. Nama Kader
2. Nama Kader
3. Nama Kader
4. Nama Kader
5. Nama Kader
e. Posyandu A 1. Nama Kader
2. Nama Kader
3. Nama Kader
4. Nama Kader
5. Nama Kader

Malang, ..........................................2012
Kades/ Lurah
NAMA
PANGKAT
NIP..