RESPONSI KASUS

GANGGUAN WAHAM MENETAP

Oleh :
Rifqi Aulia Destiansyah
NIM 0910713031

Pembimbing :
dr. Frilya Rachma Putri, Sp.KJ

LAB/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2014

I. IDENTITA

1
 Nama : Nn. I
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sawojajar, Malang
Pekerjaan :-
Pendidikan : D3
Status : Belum menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Nomor register : 10509xxx
Tanggal Periksa : 27 Oktober 2014

II. KELUHAN UTAMA

Takut dengan batuk ayahnya

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis dilakukan pada hari Senin, tanggal 27 Oktober 2014, pukul 10.00
WIB, di poliklinik Psikiatri Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang. Pasien datang
dengan didampingi oleh ibu pasien yang mengerti tentang perjalanan penyakit
pasien serta ayah dan bibi pasien.
T : Selamat siang mbak dan ibu, saya dokter muda Rifqi yang sedang
bertugas di poli psikiatri ini
J : Iya, selamat siang dok
T : Namanya siapa ?
J : Nama saya I dok
T : Umurnya berapa?
J : 24 tahun dok
T : Rumahnya dimana mbak ?
J : Rumah saya di Sawojajar dok
T : Kesini dengan siapa ? Naik apa ?
J : Saya kesini tadi naik mobil dengan ayah, ibu dan budhe saya
T : Begini mbak, saya nanti akan bertanya-tanya tentang kondisi mbak,
mbak tidak perlu khawatir, silahkan ceritakan semua yang dirasakan,

2
 saya akan jaga kerahasiaannya ya mbak. Jadi keluhan apa yang
membuat mbak berobat kesini?
J : Ada benjolan di ketiak yang muncul sejak SMA (langsung dialihkan oleh
Ibu pasien untuk pengobatan ke Psikiatri karena awalnya tidak mau
berobat)
T : Selain itu, ada lagi nggak mbak yang mengganggu kenyamanan dan
ketenteraman hidup mbak ?
J : (Pasien menundukkan kepala sambil menangis dan menjawab....)
Sebenarnya saya takut dan gelisah dok, saya takut dibunuh oleh ayah
saya
T : Tenang ya mbak, tidak apa-apa ya.... Sekarang dengar suara suara gitu
nggak ?
J : Nggak dok
T : Ada berapa orang di ruangan ini ?
J : Ada lima dok
T : Siapa saja ?
J : Saya, Ibu, Ayah, Budhe dan Dokter
T : Hmm. Jadi tadi kenapa kok takut dibunuh mbak ?
J : Saya dulu pernah melakukan kesalahan kepada ayah saya
T : Kesalahan apa mbak ?
J : Saya rusak lemari ayah saya karena ayah saya memiliki kekuatan gaib
dan bisa menyembuhkan orang sakit. Ayah saya guru karate.
T : Kenapa kok punya pikiran begitu ?
J : Saya tidak suka sama orang seperti itu. Apalagi saya takut sama orang
batuk.
T : Loh kenapa mbak ?
J : Nggak tau. Saya takut pokoknya. Saya merasa ayah saya bisa
membaca isi pikiran dan hati saya
T : Mbak ingat ingat ya angka ini. 2, 6, 7, 9. Nanti saya tanya lagi.
J : Iya dok
T : Sekarang kenapa kok bisa seperti itu mbak ?
J : Nggak tau dokter, saya bingung, takut, dan banyak yang menganggap
saya gila
T : Kalo menurut mbak sendiri bagaimana ?

3
J : Ya saya seperti ini dok, menurut saya ya saya gila. Saya pokoknya takut
dirumah, saya ingin pergi dari rumah dan saya takut sama orang batuk.
T : Mbak sebelumnya pernah bekerja ?
J : Iya dok saya bekerja di (menyebutkan nama perusahaan) dulu tahun
2013. Dulu saya kuliah di Wearnes dan IPK saya 2,8
T : Ngomong ngomong, mbak waktu kecil cita citanya jadi apa ?
J : Saya ingin jadi pramugari dok di pesawat
T : Sekarang masih ingin ?
J : Wah udah nggak bisa dok wong saya jelek begini
T : Ah masa sih, mbak cantik begini kok
J : (pasien tersenyum dan sedikit tertawa)
T : Mbak sekarang punya banyak teman ?
J : Tidak dok, saya dulu pernah punya teman satu atau dua saja
T : Terus sekarang mbak, kalau dirumah dan mulai takut, bagaimana ?
J : Saya marah marah, dan menangis sendiri di kamar. Saya selalu di
kamar
T : Oh iya mbak, tadi angka angka yang saya sebutkan masih ingat ?
J : Masih dok. 2, 6, 7, 9
T : Ada lagi yang ingin diceritakan mbak ?
J : Banyak dok, tapi saya bingung
T : Ya sudah mbak tidak apa-apa

4
Heteroanamnesa dengan Ibu Pasien (Home visite 31 Oktober 2014)
Heteroanamnesis lengkap dilakukan pada saat Home Visite hari Jumat tanggal
31 Oktober 2014, pukul 15.30 WIB, kepada ibu pasien yang mengerti tentang
perjalanan penyakit pasien.
Menurut ibu pasien, pada saat kecil pasien sama seperti anak-anak
lainnya tidak ada kelainan dan pertumbuhannya tidak terhambat, pada
bidang akademik pasien tidak pernah tinggal kelas, pendidikan terakhir
pasien adalah D3
Pasien mulai bertindak aneh seperti curiga dan takut dengan ayahnya
khususnya batuknya sejak tiga tahun yang lalu. Ibu pasien juga
mengatakan tidak adanya riwayat kejang ataupun trauma. Setelah
berobat di RSSA pada bulan September tahun ini keluhan membaik,
namun pasien Masih merasakan takut terhadap batuk sampai sekarang.
Penyakit pasien hanya diketahui oleh keluarga dekat pasien, masyarakat
sekitar rumah pasien tidak ada yang mengetahui. Hubungan pasien
dengan keluarga baik, pasien juga sudah bisa bersosialisasi dengan
tetangga sekitar, namun belum bekerja.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

A. ORGANIK : -
B. NONORGANIK: -

V. RIWAYAT PREMORBID
A. RIWAYAT PRIBADI:
1. RIWAYAT KELAHIRAN:
Pasien lahir secara normal pada di rumah, ditolong oleh bidan, cukup
bulan, dan langsung menangis segera setelah lahir. Tidak didapatkan
penyakit pada ibu saat hamil dan saat melahirkan.

2. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG:

Menurut keterangan ibu pasien, tidak didapatkan adanya keterlambatan
atau gangguan pada proses tumbuh kembang pasien. Tumbuh kembang
sesuai dengan anak seusianya.

5
 3. RIWAYAT PENDIDIKAN:
Pendidikan terakhir pasien adalah D3

4. RIWAYAT KEAGAMAAN:
Pasien beragama Islam, melakukan ibadah dengan taat setiap harinya.

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Pasien bersosialisasi dengan baik dengan seluruh anggota keluarga kecuali
dengan ayah pasien karena takut. Pasien bersosialisasi dengan tetangga
lewat kegiatan keagamaan di kampungnya.

C. RIWAYAT KETURUNAN:
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa maupun
keluhan serupa.
D. KEPRIBADIAN PREMORBID:
Sebelum sakit, kepribadian pasien dikenal baik dengan siapa saja,
sosialisasi pasien dengan tetangga juga dianggap baik.

E. FAKTOR PENCETUS:
Pasien takut dengan kegiatan ayahnya yang dipercaya memiliki kekuatan
supranatural.

VI. TIME LINE PERJALANAN PENYAKIT

Keterangan:
A : Pasien dilahirkan pada tahun 1990.
B : Pada Mei tahun 2011 pasien merusak barang barang ayah psaien
yang diyakini memiliki kekuatan supranatural
C : Mulai berubat ke RSSA pada tahun 2014 bulan September
D : Masih mengalami takut dengan batuk dari ayah pasien (sekarang)

6
VII. HOME VISIT
Home visite (kunjungan rumah) dilakukan pada hari Kamis, tanggal 31
Oktober 2014, pukul 15.30-17.00 W.I.B.
Tujuan home visit, antara lain:
Mengetahui hubungan pasien dengan anggota keluarga dan
lingkungan rumahnya.
Mengetahui hubungan psikososial dan lingkungan pasien.
Mencari data tambahan dari keluarga adanya kemungkinan
stressor psikososial yang menimbulkan gejala dan mengetahui
perilaku pasien saat dirumah.
Sasaran : Rumah pasien dan lingkungan sekitar rumah.
Hasil:
A. LOKASI RUMAH
Rumah pasien berlokasi di Sawojajar 2, Malang Dari RSSA dapat
menggunakan kendaraan pribadi yang ditempuh dalam waktu 15 menit.
B. KONDISI RUMAH
Rumah pasien terletak di pinggir gang besar dapat dilewati oleh mobil.
Rumah pasien sederhana dengan 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur,
ruang tamu, mushalla dan ruang keluarga.
Dilengkapi fasilitas PLN dan sumber air PDAM.
Rumah pasien beratap genteng, berlantai keramik, dan berdinding
tembok dicat warna putih
Rumah mempunyai jendela, ventilasi yang cukup, dan penerangan yang
memadai.
C. HUBUNGAN PASIEN DENGAN KELUARGA DAN TETANGGA
Pasien memiliki masalah dengan keluarga, yakni ayah pasien
Pasien bersosialisasi di kegiatan masyarakat lewat kegiatan kegiatan
keagamaan di kampungnya.

7
 A. DENAH RUMAH

E G

Keterangan:
D A
C :

ruang
tamu

B F B
:

kamar
A

pasien
C: kamar kakak pasien
D: kamar ibu pasien
E: kamar mandi
F: ruang keluarga
G: Dapur

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Status Interna
Keadaan Umum: Baik, Kesan gizi baik, higienitas baik

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 50 kg

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80

8
 Nadi : 80x/1, reguler, kuat

Respiration Rate : 20x/1, reguler, simetris

Temperatur aksiler : 36,8oC

Kepala/Leher : an -/-, ict -/-, edema periorbita -/-, PKL: (-)

o Thoraks

o Cor

o Inspeksi : Dalam batas normal

o Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

o Perkusi : Dalam batas normal

o Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur(-),Gallop (-)

o Pulmo

o Inspeksi : Pergerakan dada simetris, bentuk dada normal.

o Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba besar, Nyeri (-), massa (-)

o Perkusi : Dalam batas normal

o Auskultasi: Sonor, Vesikuler, Ronchi (-),Wheezing (-)

o Abdomen

o Inspeksi : Flat.

o Palpasi : Massa(-), nyeri(-)

o Perkusi : Dalam batas normal

o Auskultasi : BU(+) N, meteorismus (-)

o Extremitas : Akral hangat, Edema (-)

9
1. Status Neurologis

Keadaan umum: Baik, Compos Mentis (GCS:456)

Meningeal sign: (-)

Kaku kaduk: (-)

Brudzinski I-IV: I(-), II(-), III(-), IV(-)

Reflek pupil/cahaya: PBI 3mm/3mm, Reflek cahaya: +/+

Parese Nervus Cranialis:

N.I : dalam batas normal

N.II : dalam batas normal
N.III, IV, VI : dalam batas normal
N.V : dalam batas normal
N.VII : dalam batas normal
N.VIII : dalam batas normal
N.IX : dalam batas normal
N.X : dalam batas normal
N.XI : dalam batas normal
N.XII : dalam batas normal
Reflek fisiologis:

Reflek biseps : +2/+2

Reflek triseps : +2/+2
Reflek Knee (patella) : +2/+2
Reflek Archiles : +2/+2
Reflek patologis:

Reflek Hofmann/Tromner : -/-

Reflek Babinski : -/-
Reflek Chaddock : -/-
Reflek Oppenheim : -/-
Reflek Gonda : -/-
Pemeriksaan motorik:

Kekuatan : +5/+5
+5/+5
Tonus : Normal/Normal

10
 Normal/Normal
Pemeriksaan sensorik: Dalam batas normal

Pemeriksaan fungsi otonom: Inkontinensia alvi/uri: (-)

STATUS PSIKIATRI
Kesan umum: wanita usia 24 tahun, wajah sesuai usia,
berpakaian rapi, hygiene baik, kooperatif
Kontak: verbal (+) relevan
non-verbal (+)
Proses berpikir:
Isi : waham curiga/paranoid
Arus : flight of idea
Bentuk : non realistik
Kesadaran:
Kuantitas : CM, GCS 456
Kualitas : Normal
Adjustment : normal
Afek & emosi : Normal

Orientasi:
Tempat : baik
Waktu : baik
Orang : baik
Persepsi : tidak ada gangguan
Daya ingat : Immediate Term normal
Short Term normal
Intermediate Term normal
Long Term normal
Intelegensi : tidak diperiksa
Kemauan : normal
Psikomotor : normal

11
IX. RESUME
Nn I / 24 tahun / Malang / Belum menikah
Anamnesis:
Keluhan utama : Takut dengan batuk ayahnya
Faktor pencetus : Masalah di keluarga karena pasien pernah berbuat
kesalahan kepada ayahnya
Pemeriksaan fisik:
Status internistik : dalam batas normal.
Status neurologis : dalam batas normal.
Status Psikiatri
Kesan umum: wanita usia 24 tahun, wajah sesuai usia,
berpakaian rapi, hygiene baik, kooperatif
Kontak: verbal (+) relevan
non-verbal (+)
Proses berpikir:
Isi : waham curiga/paranoid
Arus : flight of idea
Bentuk : non realistik
Kesadaran:
Kuantitas : CM, GCS 456
Kualitas : Normal
Adjustment : normal
Afek & emosi : Normal

Orientasi:
Tempat : baik
Waktu : baik
Orang : baik
Persepsi : tidak ada gangguan
Daya ingat : Immediate Term normal
Short Term normal
Intermediate Term normal
Long Term normal
Intelegensi : tidak diperiksa

12
 Kemauan : normal
Psikomotor : normal

X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F22.0 (Gangguan waham menetap)
Axis II : kepribadian normal
Axis III : tidak ada diagnosa
Axis IV : masalah keluarga
Axis V : GAF SCALE 70-61

XI. TERAPI
1. Farmakoterapi:
Trifluoperazine 2 x 5 mg
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
2. Psikoterapi a mengatasi masalah emosional personal dari pasien
dengan maksud menekan faktor pencetus yang mungkin berkontribusi
dalam munculnya gejala, sehingga meminimalkan kemungkinan
kekambuhan pasien
Pada pasien ini dianjurkan untuk:
Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala
pikirannya dengan orang terdekat, sehingga dapat sekaligus mengatasi
masalah yang dihadapi
Mencoba membina hubungan baik dengan keluarga
3. Terapi sosial (manipulasi lingkungan) atau Psikoedukasi pada keluarga,
agar keluarga dapat:
Memahami dan menerima keadaan pasien.
Mengawasi minum obat secara teratur dan membawa pasien untuk selalu
kontrol teratur.
Memberikan dorongan demi kesembuhan pasien.

13
XII. PROGNOSIS
Berdasarkan :
Diagnosa : buruk
Kecepatan dan ketepatan terapi : baik
Perjalanan penyakit : kronis buruk
Usia pertama kali terkena : 21 tahun baik
Pengobatan : baik
Faktor keturunan : tidak ada baik
Faktor pencetus : diketahui baik
Kepribadian premorbid : baik
Sosial ekonomi : Menengah baik
Status menikah : menikah baik
Dukungan keluarga : Mendukung baik
Kesimpulan : Dubia ad bonam

14
XIII. DOKUMENTASI

15
16