JOURNAL READING

Hashimoto Tiroiditis: Part 2, Analisis sonografis

Nodul Jinak dan Ganas pada Pasien Difus Hashimoto
Tiroiditis

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian

Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh:
Santo Juliansyah
20100310044

Diajukan Kepada:
dr. Kus Budiatiningrum, Sp. Rad

BAGIAN ILMU RADIOLOGI RSUD SETJONEGORO WONOSOBO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016

1
 HALAMAN PENGESAHAN

JOURNAL READING

Hashimoto Tiroiditis: Part 2, Analisis sonografis Nodul Jinak dan Ganas

pada Pasien Difus Hashimoto Tiroiditis

Telah dipresentasikan pada tanggal:

Januari 2016
Bertempat di RSUD Setjonegoro Wonosobo

Disusun oleh:
Santo Juliansyah
20100310044

Disahkan dan disetujui oleh:

Dokter Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Radiologi
RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo

dr. Kus Budiatiningrum, Sp.Rad

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas segala limpahan nikmat,
petunjuk dan kemudahan yang telah diberikan, sehingga penulis dapat
menyelesaikan presentasi kasus Hashimoto Tiroiditis: Part 2, Analisis sonografis
Nodul Jinak dan Ganas pada Pasien Difus Hashimoto Tiroiditis.
Journal reading ini terwujud atas bimbingan serta pengarahan dari
berbagai pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini penulis menyampaikan rasa
terima kasih yang tak ternilai kepada:

2
 1. dr. Kus Budiatiningrum, Sp.Rad selaku dosen pembimbing bagian
Ilmu Radiologi RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo yang telah
mengarahkan dan membimbing dalam menjalani stase Ilmu Radiologi
serta dalam penyusunan jurnal reading ini.
2. Perawat bagian instalasi radiologi RSUD Setjonegoro Wonosobo.
3. Rekan-rekan Co-Assistensi atas bantuan dan kerjasamanya.
4. Dan seluruh pihak-pihak terkait yang membantu penyelesaian jurnal
reading ini yang tidak dapat disebutkan satu per satu.
Dalam penyusunan presentasi kasus ini, penulis menyadari masih terdapat
banyak kekurangan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran membangun
demi kesempurnaan penyusunan jurnal reading di masa yang akan datang.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Wonosobo, 19 Januari 2016

Santo Juliansyah

3
 Hashimoto Tiroiditis: Part 2, Analisis sonografis Nodul Jinak dan Ganas pada
Pasien Difus Hashimoto Tiroiditis

Abstrak

TUJUAN. Tujuan artikel ini adalah untuk membandingkan fitur sonografi nodul jinak
dan ganas pada pasien dengan difus Hashimoto tiroiditis.

SUBYEK DAN METODE. Sebagai bagian dari studi berkelanjutan kelembagaan

multi pasien yang menjalani USG dan aspirasi jarum halus dari satu atau lebih nodul
tiroid dianalisis untuk berbagai fitur sonografi yang telah ditentukan. Pasien dengan
penampilan sonografi konsisten dengan difus Hashimoto tiroiditis dan dengan hidup
bersama nodul yang bisa dipastikan jinak atau ganas dengan aspirasi jarum halus atau
analisis patologis bedah dilibatkan dalam penelitian tersebut.

HASIL. Di antara nodul dalam difus Hashimoto tiroiditis, 84% (69/82) yang jinak (35
nodular Hashimoto tiroiditis, 32 hiperplasia nodular, dan dua adenoma folikuler), dan
16% (13/82) yang ganas (karsinoma papiler 12 dan satu limfoma) . Nodul ganas lebih
cenderung menjadi padat dan hypoechoic (62% vs 19%). Semua jenis kalsifikasi lebih
umum di kalangan nodul ganas, termasuk mikrokalsifikasi (39% vs 0%), reflektor
kecil terang nonspesifik (39% vs 6%), mikrokalsifikasi (15% vs 3%), dan cangkang
(15% vs 2% ). Nodul jinak lebih mungkin untuk menjadi hyperechoic (46% vs 9%),
memiliki halo (39% vs 15%), dan kurang kalsifikasi (88% vs 23%). Nodul jinak lebih
sering telah margin yang tidak jelas (36% vs 8%).

KESIMPULAN. Fitur sonografi nodul jinak dan ganas dalam difus Hashimoto
tiroiditis umumnya mirip dengan fitur khas nodul jinak dan ganas pada populasi
umum. Jika kation Calci dari jenis ditambahkan ke daftar fitur sonografi ganas,
keputusan untuk biopsi nodul pada pasien dengan difus Hashimoto tiroiditis dapat
didasarkan pada rekomendasi yang telah diterbitkan sebelumnya.

A. LATAR BELAKANG

Seperti disebutkan dalam Bagian 1 [1], penampilan sonografis dari Hashimoto

tiroiditis telah dipelajari dengan baik dan digambarkan sebagai tiroid difus membesar,
heterogen, dan hypervascular dengan micronodules, septations echogenic, dan

4
penurunan Echogenicity [2-5]. Hal ini juga diketahui bahwa nodul jinak dan ganas
dapat hidup berdampingan dalam difus Hashimoto tiroiditis. Bahkan, ada peningkatan
risiko limfoma dan mungkin peningkatan risiko karsinoma tiroid papiler pada pasien
dengan tiroiditis Hashimoto [12/06].

Pedoman untuk memilih nodul tiroid yang membutuhkan aspirasi jarum halus
baru-baru ini dikembangkan oleh beberapa masyarakat profesional [13-17]. Semua
pedoman menekankan fitur sonografi dari nodul. Namun, tidak ada khusus menangani
bagaimana menghadapi nodul dalam pengaturan difus Hashimoto tiroiditis, di mana
pasien memiliki kedua peningkatan risiko keganasan dan kelenjar sonografis
abnormal. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah rekomendasi
saat aspirasi jarum halus juga berlaku pada pasien dengan sonografis jelas difus
Hashimoto tiroiditis.

B. SUBYEK DAN METODE

Subyek

Pasien dipilih dari studi multi kelembagaan dijelaskan dalam Bagian 1 [1].
Pasien dilibatkan dalam penelitian ini jika mereka memiliki USG yang menunjukkan
difus Hashimoto tiroiditis dan jika mereka memiliki nodul hidup bersama yang
dibuktikan dengan aspirasi jarum halus atau analisis patologis bedah menjadi jinak (n
= 69) atau ganas (n = 13). Dengan demikian, 78 pasien dengan 82 nodul dilibatkan
dalam penelitian tersebut. Setiap pasien studi mengeluarkan kuesioner data klinis
termasuk pertanyaan tentang faktor risiko klinis untuk kanker tiroid.

Analisis patologis

Analisis sitologi dilakukan pada masing-masing lembaga yang berpartisipasi.

Hasilnya dibagi menjadi delapan kelompok: nodular Hashimoto tiroiditis, nodul jinak
lainnya, lesi folikular, karsinoma tiroid papiler, kanker lainnya, atipikal, yang
mencurigakan untuk kanker, dan tidak memadai atau nondiagnostik. Setiap nodul
dengan laporan sitologi lesi folikular, atipikal, yang mencurigakan untuk kanker, atau
tidak memadai atau nondiagnostik dikeluarkan dari penelitian kecuali ada diagnostik
aspirasi jarum halus berikutnya atau analisis patologis bedah yang dikonfirmasi
apakah itu jinak atau ganas.

5
Analisis sonografi

Gambar USG diperoleh dan nodul dianalisis seperti yang dijelaskan dalam
Bagian 1 [1]. Selain analisis nodul, parenkim tiroid dianalisis untuk tanda-tanda
sonografi difus Hashimoto tiroiditis, termasuk Echogenicity menurun, heterogenitas,
hypervascularity, dan kehadiran micronodules dan septations echogenic. Kajian
terfokus tambahan dari scan juga dilakukan untuk semua pasien yang memiliki
hypothyroidism, yang menerima obat tiroid, atau yang memiliki tiroid yang
digambarkan sebagai heterogen atau menunjukkan tanda-tanda tiroiditis pada laporan
ultrasound asli.

Analisis data

Data dianalisis untuk menentukan penampilan sonografi khas jinak (n = 69) dan
ganas nodul (n = 13) dalam latar belakang sonografis jelas difus Hashimoto tiroiditis.
Fitur sonografi dari nodul jinak dalam difus Hashimoto tiroiditis dibandingkan dengan
fitur sonografi dari nodul ganas dalam difus Hashimoto tiroiditis. Untuk menentukan
apakah perbedaan antara kelompok nodul yang signifikan secara statistik, uji az
digunakan untuk membandingkan proporsi nodul memiliki setiap fitur sonografi. Hal
ini mengakibatkan az nilai untuk setiap perbandingan, dan p yang sesuai nilai untuk
setiap nilai z ditentukan dari tabel normal standar. Karena beberapa perbandingan (n =
38), penyesuaian Bonferroni (untuk a = 0,05) dilakukan, dengan nilai yang dihasilkan
menjadi 0,0013; dengan demikian, nilai p kurang dari 0,0013 dianggap signifikan
secara statistik.

Panjang, lebar, dan ketebalan setiap nodul rata-rata untuk menemukan diameter
rata-rata nodul. Diameter maksimum dan minimum juga ditentukan untuk setiap
nodul. Mean, maksimum, dan diameter minimum antara semua nodul di tiap
kelompok rata-rata. Hal ini memungkinkan mean, maksimum, dan diameter minimum
yang harus dibandingkan antara kelompok menggunakan uji t Pelajar. Jika uji t
menghasilkan nilai ap pelajar kurang dari 0,0013, perbedaan antara sarana kedua
kelompok yang dibandingkan dianggap signifikan secara statistik.

Dari nodul jinak dalam melatarbelakangi difus Hashimoto tiroiditis, 35 (51%)

yang secara histologis terbukti nodular Hashimoto tiroiditis, dan 34 (49%) adalah
jenis lain dari nodul jinak. Fitur sonografi dari kedua kelompok nodul jinak juga

6
dibandingkan dengan menggunakan uji z dan uji t Student, seperti yang dijelaskan
dalam paragraf sebelumnya.

C. HASIL

Data klinik

Ada 95 nodul dalam latar belakang difus Hashimoto tiroiditis. Tiga belas nodul
memiliki hasil aspirasi jarum halus dari folikel, atipikal, yang mencurigakan untuk
kanker, atau tidak memadai tanpa patologis tindak lanjut yang tersedia. Karena ini 13
nodul tidak bisa dikonfirmasi untuk menjadi jinak atau ganas, mereka dikeluarkan
dari penelitian ini. Dengan demikian, 82 nodul di 78 pasien dilibatkan dalam
penelitian ini. Nodul tersebut, 84% (69/82) yang jinak (35 nodular Hashimoto
tiroiditis, 32 hiperplasia nodular, dan dua adenoma folikuler), dan 16% (13/82) yang
ganas (12 papillary carcinoma dan satu limfoma). Satu pasien memiliki dua nodul
jinak, dan tiga pasien memiliki kedua nodul jinak dan ganas.

Untuk kelompok pasien dengan nodul jinak (tidak termasuk tiga pasien dengan
keduanya jinak dan nodul ganas), usia rata-rata adalah 50 tahun (kisaran, 30-89
tahun). Lima puluh delapan (85%) dari pasien adalah perempuan. Enam (9%) pasien
dengan nodul jinak memiliki riwayat keluarga kanker tiroid. Tiga puluh enam (53%)
pasien melaporkan bahwa mereka memiliki hipotiroidisme, dan 37 mengambil
hormon pengganti tiroid. Nodul terdeteksi dengan palpasi di 33 (49%) pasien, dengan
pemeriksaan USG di 20 (29%), oleh CT scan dalam enam (9%), oleh MRI dalam tiga
(4%), dengan PET scan dalam dua (3 %), dan oleh beberapa teknik dalam empat (6%)
pasien. Enam (9%) pasien dengan nodul jinak dilaporkan suara serak, delapan (12%)
melaporkan dif culty menelan, tujuh (10%) melaporkan bahwa nodul meningkat
dalam ukuran, dan empat (6%) melaporkan bahwa nodul menyakitkan.

Untuk kelompok pasien dengan nodul ganas (termasuk tiga pasien dengan
keduanya jinak dan nodul ganas), usia rata-rata adalah 54 tahun (kisaran, 35-89
tahun). Dua belas (92%) dari pasien adalah perempuan. Tiga (23%) pasien dengan
nodul ganas memiliki riwayat keluarga kanker tiroid. Tujuh (54%) pasien melaporkan
bahwa mereka memiliki hipotiroidisme, dan sembilan (69%) mengambil hormon
pengganti tiroid. Nodul terdeteksi dengan palpasi di sembilan (69%) pasien, dengan
PET scan dalam dua (15%), dengan pemeriksaan USG dalam satu (8%), dan oleh

7
MRI dalam satu (8%) pasien. Satu (8%) pasien dengan nodul ganas melaporkan suara
serak, dua (15%) melaporkan kesulitan menelan, satu (8%) melaporkan bahwa nodul
meningkat dalam ukuran, dan satu (8%) melaporkan bahwa nodul menyakitkan.

Para pasien dengan nodul ganas lebih cenderung memiliki riwayat keluarga
kanker tiroid. Mereka juga lebih mungkin dirujuk untuk biopsi ultrasound-dipandu
karena kelainan teraba atau kelainan terdeteksi pada scan PET.

Perbandingan Nodul jinak dan ganas dalam Difus Hashimoto Tiroiditis

Fitur sonografi, ukuran, dan pola nodul jinak dan ganas diringkas dalam Tabel
1, 2, dan 3, masing-masing. Fitur dan pola nodul jinak dan ganas ditampilkan dalam
Tabel 1 dan 3 sonografi dibandingkan menggunakan uji a z, dan diameter nodul
ditunjukkan pada Tabel 2 dibandingkan dengan menggunakan uji t Student. Nilai p
yang dihasilkan ditunjukkan pada kolom paling kanan dari Tabel 1, 2, dan 3.

8
 Ketika membandingkan fitur sonografi individual, nodul ganas dalam difus
Hashimoto tiroiditis ditemukan lebih sering muncul cukup atau sangat hypoechoic
(64% vs 18%) (Gambar. 1 dan 2), memiliki margin didefinisikan dengan baik (92% vs
64% ), dan akan lobulated (25% vs 9%). Semua jenis kation Calci lebih umum di
kalangan nodul ganas, termasuk mikrokalsifikasi (39% vs 0%) (Gambar. 2),
nonshadowing nonspesifik reflektor kecil terang (39% vs 6%), mikrokalsifikasi (15%
vs 3%) (Gambar . 3), dan kalsifikasi kulit telur perifer (15% vs 1%). Perbedaan yang
signifikan secara statistik untuk mikrokalsifikasi dan reflektor terang nonspesifik
kecil.

Gambar 1 wanita 55 tahun dengan tiroiditis

Hashimoto dan kanker papiler. Tampilan
longitudinal lobus kiri tiroid menunjukkan nodul
hypoechoic padat (kursor) dengan luas kalsifikasi
intern (panah).

Gbr.2 wanita 45 tahun dengan tiroiditis Hashimoto dan kanker

tiroid papiler. Scan longitudinal lobus kiri menunjukkan nodul
hypoechoic padat (kursor) dengan microcalcifications internal.

Gbr.3 wanita 77 tahun dengan tiroiditis Hashimoto dan kanker tiroid papiler.
Pandangan melintang dari lobus kanan tiroid menunjukkan tiromegali dan nodul
padat berat kalsifikasi (kursor).

Nodul jinak dalam difus Hashimoto tiroiditis lebih mungkin untuk menjadi
hyperechoic (46% vs 9%) (Gambar. 4), memiliki margin yang tidak jelas (36% vs
8%) (Gambar. 5), untuk memiliki tipis dan halo biasa (39% vs 15%) (Gambar. 4), dan
kurang kation Calci (88% vs 23%). Kurangnya kalsifikasi mencapai signifikansi
statistik.

9
 Mayoritas nodul baik jinak dan ganas yang padat (jinak, 77%; ganas, 83%) dan
homogen (jinak, 64%; ganas, 80%). Vaskularisasi adalah variabel, dengan proporsi
yang sama dari nodul jinak dan ganas menjadi iso vaskular atau hypervascular (jinak,
57%; ganas, 58%), hypervascular (jinak, 34%; ganas, 25%) (. Gambar 4), dan
avascular (jinak, 17%; ganas, 9%). Jumlah nodul hadir di setiap tiroid juga variabel
dan serupa pada pasien dengan nodul jinak dan ganas.

Gbr.4 pria 40 tahun dengan difus Hashimoto tiroiditis Hashimoto tiroiditis dan nodular. A, Scan Longitudinal dari
lobus kiri menunjukkan nodul hyperechoic (kursor) dengan halo hypoechoic.B, Longitudinal warna Doppler scan
menunjukkan bahwa nodul adalah hypervascular dengan aliran baik pusat dan perifer.

Ketika ukuran nodul ganas dan jinak dibandingkan (Tabel 2), diameter rata-rata,
diameter maksimum, dan diameter minimum semua kecil di nodul ganas. Namun,
perbedaan secara statistik tidak signifikan. Berkenaan dengan analisis pola (Tabel 3),
satu-satunya statistik signifikan tidak terdapat perbedaan antara nodul ganas dan jinak
adalah bahwa nodul ganas lebih cenderung dikategorikan sebagai pola 1 (padat dan
hypoechoic) (62% vs 19%).

Perbandingan nodular Hashimoto Tiroiditis dan Nodul jinak lainnya

10
 Dari nodul jinak dalam difus tiroiditis Hashimoto, 35 (51%) adalah nodular
tiroiditis Hashimoto, dan 34 (49%) adalah nodul jinak lainnya, termasuk 32
hiperplasia nodular dan dua adenoma folikuler. The nodular Hashimoto tiroiditis dan
nodul jinak lainnya dibandingkan dengan menggunakan uji az. Nodular Hashimoto
tiroiditis dalam difus Hashimoto tiroiditis adalah lebih mungkin padat (85% vs 68%),
untuk menjadi cukup atau sangat hypoechoic (27% vs 9%), memiliki margin yang
tidak jelas (48% vs 24%), dan menjadi avascular (18% vs 0%). Nodul jinak lainnya
yang lebih mungkin 50-95% padat (32% vs 12%), menjadi isoechoic (33% vs 15%),
memiliki margin didefinisikan dengan baik (76% vs 52%), dan menjadi iso vaskular
atau hypervascular pada Doppler ultrasonografi (73% vs 41%). Tidak ada perbedaan
di echotexture, kehadiran halo, atau adanya kation Calci antara nodular Hashimoto
tiroiditis dan nodul jinak lainnya dalam difus Hashimoto tiroiditis. Berkenaan dengan
analisis pola, nodular Hashimoto tiroiditis adalah lebih mungkin untuk dikategorikan
sebagai pola 1 (padat dan hypoechoic) (31% vs 6%), dan nodul jinak lainnya lebih
cenderung dikategorikan sebagai pola 6 (cystic kompleks) ( 26% vs 6%).

D. DISKUSI

Hal ini juga diketahui bahwa nodul jinak dan ganas dapat hidup berdampingan
dalam difus tiroiditis Hashimoto [18]. Bahkan, ada hubungan antara tiroiditis
Hashimoto dan keganasan tiroid tertentu. Meskipun jarang, banyak penelitian telah
melaporkan hubungan yang kuat antara tiroiditis Hashimoto dan limfoma tiroid
primer [6-7]. Selain itu, meskipun masih kontroversial, telah ada bukti yang
menunjukkan bahwa ada peningkatan risiko karsinoma tiroid papiler antara pasien
dengan tiroiditis Hashimoto [10-12]. Pada pasien kami dengan tiroiditis Hashimoto,
insiden keganasan adalah 16%. Insiden ini sedikit lebih tinggi dari yang dilaporkan 9-
13% kejadian kanker pada populasi umum pasien dengan nodul tiroid karena adanya
aspirasi jarum halus [13].

Dalam menentukan nodul membutuhkan aspirasi jarum halus, ada

kecenderungan tertentu yang diidentifikasi sebelumnya yang dapat membantu. Fitur
yang mencurigakan untuk kanker meliputi kalsifikasi (terutama kation microcalci),
hypoechogenicity, margin tidak teratur, tiadanya halo, komposisi padat, dan
vaskularisasi didominasi pusat [13, 19-26]. Fitur sonografi tertentu juga telah terbukti
lebih prediktif nodul jinak, termasuk komponen yang menonjol cystic, spons seperti

11
komposisi, hyperechogenicity, komet-ekor artefak, dan halo tipis dan teratur [19-21,
23-26].

Atas dasar tren ini, rekomendasi, dan pedoman untuk aspirasi jarum halus telah
dibentuk oleh beberapa organisasi profesional. Kebanyakan menyarankan aspirasi
jarum halus dilakukan pada setiap nodul dengan fitur sonografi mencurigakan [14-
17]. Fitur termasuk mencurigakan termasuk mikrokalsifikasi; konsistensi padat dan
hypoechoic; tidak teratur, kabur, atau lobulated margin; dan vaskularisasi
intranodular. Aspirasi jarum halus juga umumnya direkomendasikan pada nodul dari
1-2 cm, meskipun Akademi Thyroidologists klinis menyatakan bahwa pengamatan
dapat diganti untuk aspirasi jarum halus jika ada fitur USG meyakinkan jinak [16].
Akhirnya, aspirasi jarum halus dianjurkan pada semua nodul yang mencapai ambang
batas ukuran tertentu, yang bervariasi dari 1,0 sampai 1,5-2,0 cm.

Gbr.5 wanita 50 tahun dengan difus Hashimoto

tiroiditis Hashimoto tiroiditis dan nodul. Tampilan
longitudinal lobus kiri menunjukkan nodul padat
kurang baik marginated (kursor) dengan ruang kistik
internal yang tersebar.

Sayangnya, tak satu pun dari rekomendasi yang ada khusus menangani pasien
dengan tiroiditis Hashimoto. Mengingat Echogenicity menurun, diubah echotexture,
dan peningkatan vaskularisasi dari Hashimoto tiroiditis, ditambah hubungannya
dengan limfoma dan mungkin kanker tiroid papiler, adalah wajar untuk
mempertanyakan apakah pedoman yang ada yang sesuai untuk populasi pasien ini
unik.

Beberapa studi sebelumnya telah berusaha untuk membandingkan penampilan

sonografi nodul jinak dan ganas dalam difus Hashimoto tiroiditis. Sebuah studi oleh
Su et al. [27] termasuk 24 pasien dengan tiroiditis Hashimoto dikombinasikan dengan
lesi nodular. Namun, studi yang berfokus terutama pada aspirasi jarum halus sitologi
dan hanya menganalisis fitur sonografi echogenicity, echotexture, dan definisi marjin.

12
Hasilnya adalah variabel, tetapi mereka tidak menemukan karsinoma papiler dalam
difus Hashimoto tiroiditis menjadi hypoechoic, yang sesuai dengan penelitian
sebelumnya [27] serta penelitian ini. Sebuah penelitian retrospektif yang dilakukan
lebih dari 15 tahun yang lalu oleh Takashima et al. [18] termasuk 104 pasien dengan
klinis atau patologi terbukti tiroiditis Hashimoto yang menjalani aspirasi jarum halus
dari total 109 nodul tiroid. Temuan mereka juga bervariasi, namun tren dilaporkan
adalah bahwa nodul hyperechoic biasanya jinak, nodul isoechoic memiliki frekuensi
rendah keganasan, sebagian besar karsinoma yang hypoechoic, dan semua limfoma
yang nyata hypoechoic dengan penampilan USG bisa dibedakan dari nodular
Hashimoto tiroiditis dan hiperplasia nodular [18]. Hal ini penting untuk dicatat bahwa
Takashima et al. pasien diidentifikasi dengan Hashimoto tiroiditis atas dasar temuan
klinis atau patologis, dan tidak jelas berapa banyak memiliki temuan sonografi khas
parenkim difus Hashimoto tiroiditis. Kami mengidentifikasi pasien atas dasar temuan
sonografi mapan, karena ini adalah situasi khas yang dihadapi sebagian besar ahli
radiologi. Dibandingkan dengan penelitian-penelitian sebelumnya, penelitian kami
memiliki keuntungan memiliki sejumlah besar pasien, dan pemeriksaan USG
dilakukan secara prospektif dengan perhatian yang terfokus pada kelompok
didefinisikan fitur sonografi. Studi kami juga multicenter, yang membantu untuk
meminimalkan bias kelembagaan.

Ketika data klinis untuk pasien dengan nodul jinak dalam difus Hashimoto
tiroiditis dibandingkan dengan orang-orang dari pasien dengan nodul ganas dalam
difus Hashimoto tiroiditis, kami hanya menemukan satu perbedaan yang signifikan.
Pasien dengan nodul ganas lebih cenderung melaporkan riwayat keluarga kanker
tiroid dibandingkan dengan pasien dengan nodul jinak (23% vs 9%). Temuan ini tidak
mengherankan, karena riwayat keluarga kanker tiroid merupakan faktor risiko yang
diketahui untuk keganasan dalam nodul tiroid [28]. Faktor risiko klinis, termasuk
riwayat keluarga yang positif, faktor menonjol dalam rekomendasi yang diusulkan
untuk memilih nodul untuk aspirasi jarum halus [14- 16], tetapi jika tidak adanya
diferensiasi berdasarkan faktor-faktor klinis menekankan ketergantungan ditempatkan
pada sonografi untuk menentukan nodul membutuhkan aspirasi jarum halus. Faktor
risiko tambahan, seperti radiasi dari leher untuk penyakit jinak, radiasi seluruh tubuh
untuk leukemia masa kanak-kanak, dan paparan kejatuhan nuklir, tidak dipelajari
karena kami tidak yakin dari keandalan tanggapan pasien untuk pertanyaan ini.

13
 Metode deteksi nodul juga bervariasi pada pasien dengan nodul jinak dan ganas.
Nodul ganas lebih cenderung terdeteksi sebagai lesi FDG-avid pada scan PET. Fitur
ini kanker tiroid juga telah disebutkan dalam rekomendasi sebelumnya [17]. Pasien
dengan nodul ganas juga lebih mungkin untuk dirujuk untuk scan dan aspirasi jarum
halus atas dasar kelainan teraba. Yang terakhir terjadi perbedaan meskipun fakta
bahwa nodul ganas lebih kecil dari nodul jinak. Temuan ini menunjukkan bahwa
beberapa nodul ganas terdeteksi sebagai lesi insidental pada pasien dirujuk untuk
nodul teraba berbeda dan lebih besar. Menariknya, dalam dua tiga pasien kami yang
menjalani aspirasi jarum halus nodul baik jinak dan ganas, nodul jinak adalah lebih
besar dari nodul ganas.

Ketika penampilan sonografi nodul jinak dan ganas dalam difus Hashimoto
tiroiditis dibandingkan, banyak fitur yang sama dengan yang sebelumnya ditetapkan
untuk nodul jinak dan ganas tanpa difus Hashimoto tiroiditis [13, 19-26]. Nodul jinak
dalam difus Hashimoto tiroiditis lebih mungkin untuk menjadi hyperechoic (46% vs
9%), memiliki halo tipis dan teratur (39% vs 15%), dan kurang kalsifikasi (88% vs
23%). Nodul ganas dalam difus Hashimoto tiroiditis lebih mungkin untuk menjadi
cukup atau sangat hypoechoic dibandingkan dengan nodul jinak dalam difus tiroiditis
Hashimoto (64% vs 18%). Dari 12 nodul jinak yang ditemukan cukup atau sangat
hypoechoic, sembilan (75%) dari mereka nodular Hashimoto tiroiditis.

Hubungan yang signifikan antara kanker tiroid dan microcalcifications

ditekankan dalam semua rekomendasi [13-17], tetapi microcalcifications hanya
disebutkan dalam Society of Ahli Radiologi di pedoman USG [13]. Dalam kelompok
pasien dengan difus Hashimoto tiroiditis, semua jenis kalsifikasi lebih umum di
kalangan nodul ganas, termasuk microcalcifications (39% vs 0%), nonshadowing
nonspesifik reflektor kecil terang (39% vs 6%), microcalcifications (15% vs 3 %), dan
kalsifikasi kulit telur perifer (15% vs 1%). Meskipun perbedaan statistik yang
signifikan hanya ditemukan dengan microcalcifications dan reflektor terang
nonspesifik, nodul yang berisi jenis kalsifikasi memiliki setidaknya risiko 50%
menjadi ganas. Di sisi lain, nodul yang tidak memiliki kalsifikasi memiliki risiko
keganasan 4,7%. Temuan ini menunjukkan bahwa jenis kalsifikasi terlihat pada nodul
dalam difus Hashimoto tiroiditis harus dipandang sebagai mencurigakan untuk
keganasan.

14
 Ketika melihat pola sonografi, kami menemukan bahwa nodul ganas lebih
cenderung dikategorikan sebagai pola 1 (padat dan hypoechoic) (62% vs 19%), yang
merupakan pola sonografi dikenal khas nodul ganas [13, 19 -26]. Risiko kanker dalam
pola 1 nodul adalah 38,1% (21/08).

Di sisi lain, beberapa fitur tidak memiliki tren yang sama dengan yang terlihat
pada populasi umum. Telah dilaporkan bahwa nodul jinak lebih sering mengandung
unsur cystic menonjol dan memiliki margin yang didefinisikan dengan baik [19-21,
23-26]. Dalam populasi penelitian kami, nodul jinak kurang mungkin untuk memiliki
margin didefinisikan dengan baik dari yang nodul ganas (64% vs 92%), dan
kemungkinan mengandung komponen kistik tidak berbeda secara signifikan antara
nodul jinak dan ganas (24% vs 17% ). Kedua hasil ini kemungkinan besar dijelaskan
oleh persentase yang tinggi (51%) dari nodular tiroiditis Hashimoto dalam kelompok
nodul jinak. Nodular Hashimoto tiroiditis sebelumnya telah dilaporkan memiliki
margin tidak teratur atau tidak jelas [18, 29], dan dalam penelitian ini, margin yang
tidak jelas terlihat pada 48% kasus nodular Hashimoto tiroiditis dibandingkan dengan
24% dari kasus-kasus lainnya nodul jinak. Nodular tiroiditis Hashimoto juga telah
dilaporkan paling sering menjadi padat [29]. Dalam penelitian ini, hanya 6% dari
nodular Hashimoto tiroiditis nodul dikategorikan sebagai pola kistik kompleks
dibandingkan dengan 26% dari nodul jinak lainnya.

Hypervascularity adalah fitur sonografi dianggap mencurigakan untuk

keganasan di nodul dalam parenkim tiroid yang normal [30], dan vaskularisasi nodul
adalah fitur yang dianggap penting di beberapa pedoman [16, 17]. Vaskularisasi
adalah variabel dengan proporsi yang sama dari nodul jinak dan ganas menjadi
hypervascular (jinak, 34%; ganas, 25%), iso vaskular atau hypervascular (jinak, 57%;
ganas, 58%) dan avascular (jinak, 9%; ganas, 17%). Variabilitas dalam vaskularisasi
mungkin sebagian dijelaskan oleh fakta bahwa parenkim tiroid pada pasien dengan
difus Hashimoto tiroiditis sering hypervascular, yang akan cenderung untuk
mengubah kesan vaskularisasi di nodul fokus dan akan cenderung mengurangi jumlah
nodul yang dianggap hypervascular.

Rata-rata, nodul jinak dalam difus Hashimoto tiroiditis yang lebih besar dari
nodul ganas (15,6 mm vs 12,7 mm). Satu nodul ganas ditemukan limfoma memiliki
diameter rata-rata 47 mm. Jika hal ini tidak termasuk dalam kelompok nodul ganas,

15
diameter rata-rata kelompok akan 9,8 mm. Hal ini tidak mengherankan bahwa nodul
ganas menjalani aspirasi jarum halus yang lebih kecil dari nodul jinak karena
menyangkut fitur sonografi mereka cenderung mendorong aspirasi jarum halus pada
ukuran yang lebih kecil.

Penelitian ini memberikan beberapa keterbatasan yang sebelumnya dibahas

dalam Bagian 1 [1], termasuk bias seleksi dan variabilitas interobserver. Pembatasan
tambahan ini bagian dari studi ini adalah bahwa pasien dilibatkan dalam studi hanya
jika mereka memiliki tanda-tanda sonografi difus Hashimoto tiroiditis. Ada
kemungkinan bahwa beberapa pasien dengan tiroiditis Hashimoto yang tidak
memiliki temuan sonografi nyata dari perubahan parenkim tidak dimasukkan. Pasien-
pasien ini mungkin memiliki keterlibatan yang lebih ringan dari tiroid mereka.
Dengan demikian, hasil kami mungkin tidak sepenuhnya dapat diulang pada pasien
dengan penyakit ringan. Kami berpikir bahwa ini adalah masalah kecil, karena tujuan
penelitian kami adalah untuk menentukan bagaimana menangani nodul ketika
sonografi menunjukkan latar belakang difus Hashimoto tiroiditis, tidak ketika ada
diagnosis klinis Hashimoto tiroiditis yang sonografis okultisme.

E. KESIMPULAN

Kesimpulannya, fitur sonografi nodul jinak dan ganas dalam difus Hashimoto
tiroiditis umumnya mirip dengan fitur khas nodul jinak dan ganas pada populasi
umum yang telah ditetapkan dalam literatur. Oleh karena itu, keputusan untuk biopsi
nodul pada pasien dengan difus Hashimoto tiroiditis dapat didasarkan pada
rekomendasi yang telah diterbitkan sebelumnya, dengan pengakuan bahwa kalsifikasi
dari jenis apa pun tampaknya sangat tak menyenangkan. Sayangnya, beberapa tanda-
tanda yang dapat membantu dalam populasi umum, seperti karakteristik margin dan
vaskularisasi, tampaknya tidak akan berguna pada pasien dengan difus Hashimoto
tiroiditis. Oleh karena itu, persentase nodul jinak yang membutuhkan biopsi
cenderung lebih tinggi pada pasien dengan Hashimoto tiroiditis dibandingkan pada
pasien dengan sonografis parenkim tiroid normal.

F. REFERENSI

16
Anderson L, Middleton WD, Teefey SA, et al. Hashimoto thyroiditis: Part 1,
Sonographic analysis of the nodular form of Hashimoto thyroiditis. AJR 2010;
195:208215

Yeh HC, Futterweit W, Gilbert P. Micronodula- tion: ultrasonographic sign of

Hashimoto thyroiditis. J Ultrasound Med 1996; 15:813819

Simeone JF, Daniels GH, Mueller PR, et al. High-resolution real-time sonography of
the thyroid. Radiology 1982; 145:431435

Butch RJ, Simeone JF, Mueller PR, et al. Thyroid and parathyroid ultrasonography.
Radiol Clin North Am 1985; 23:5771

Pedersen OM, Aardal NP, Larssen TB, et al. The value of ultrasonography in
predicting autoimmune thyroid disease. Thyroid 2000; 10:251259

Thomas CG Jr, Rutledge RG. Surgical intervention in chronic (Hashimotos)

thyroiditis. Ann Surg 1981; 193:769776

Takashima S, Ilkezoe J, Morimoto S, et al. Primary thyroid lymphoma: evaluation

with CT. Ra- diology 1988; 168:765768

Holm LE, Blomgren H, Lwhagen T. Cancer risk in patients with chronic

lymphocytic thyroiditis. N Engl J Med 1985; 312:601604

Kwak JY, Kim EK, Ko KH, et al. Primary thyroid lymphoma: role of ultrasound-
guided needle biopsy. J Ultrasound Med 2007; 26:17611765

Cipolla C, Sandonato L, Graceffa G. Hashimoto thyroiditis coexistent with papillary

carcinoma. Am Surg 2005; 71:874878

Pisanu A, Piu S, Cois A, et al. Coexisting Hashi- motos thyroiditis with differentiated
thyroid cancer and benign thyroid diseases: indications for thyroidectomy. Chir Ital
2003; 55:365372

Ott RA, McCall AR, McHenry C, et al. The incidence of thyroid carcinoma in
Hashimotos thyroiditis. Am Surg 1987; 53:442445

Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Management of thyroid nodules
detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference
statement. Radiology 2005; 237:794800

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006; 16:109142

Gharib H, Papini E, Valcavi R, et al., AACE/ AME Task Force on Thyroid Nodules.
American Association of Clinical Endocrinologists and As- sociazione Medici
Endocarinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and
management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006; 12:63102

Baskin J, Duick D, Guttler R, et al., Academy of Clinical Thyroidologists. Position

paper on FNA for non-palpable thyroid nodules. Academy of Clinical Thyroidologists
Web site. www.thyroidologists.com/papers.html. Published 2005. Updated 2006.

17
Accessed September 2009

Baloch ZW, Cibas ES, Clark DP, et al. The National Cancer Institute thyroid fine
needle aspiration state of the science conference: a summation. Cytojournal 2008; 5:6

Takashima S, Matsuzuka F, Nagareda T, et al. Thyroid nodules associated with

Hashimotos thyroiditis: assessment with US. Radiology 1992; 185:125130

Reading CC, Charboneau JW, Hay ID, et al. Sonography of thyroid nodules: a
classic pattern diagnostic approach. Ultrasound Q 2005; 21:157 165

Kerr L. High-resolution thyroid ultrasound: the value of color Doppler. Ultrasound Q

1994; 12:2144

Kim DL, Song KH, Kim SK. High prevalence of carcinoma in ultrasonography-
guided fine needle aspiration cytology of thyroid nodules. Endocr J 2008; 55:135142

Ohmori N, Miyakawa M, Ohmori K, et al. Ultrasonographic findings of papillary

thyroid carcinoma with Hashimotos thyroiditis. Intern Med 2007; 46:547550

Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al. Prevalence and distribution of carcinoma
in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography. J Clin
Endocrinol Metab 2006; 91:34113417

Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid

nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol
Metab 2002; 87:19411946

Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al. Ultrasonography-guided fine-needle

aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin
Endocrinol (Oxf) 2004; 60:2128

Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic criteria for recommending
fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR 2002;
178:687691

Su DH, Liao KM, Hsiao YL, et al. Determining when to operate on patients with
Hashimotos thy- roiditis with nodular lesions: the role of ultra- sound-guided fine
needle aspiration. Acta Cytol 2004; 48:622629

Sherman SI, Angelos P, Ball D, et al. Thyroid carcnoma. J Natl Compr Canc Netw
2005; 3:404457 Langer JE, Khan A, Nisenbaum HL, et al. Sonographic appearance
of focal thyroiditis. AJR 2001; 176:751754

Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Cibas ES, Marqusee E. Can color Doppler
sonography aid in the prediction of malignancy of thyroid nodules? J Ultrasound Med
2003; 22:127131

18
19