Intrumen Monitoring dan Evaluasi

Perkembangan Penyusunan dan Implementasi

Clinical Pathways di Rumah Sakit

RSUD Dr. Iskak

Tulungagung
Jawa Timur

Instrumen ini digunakan dalam rangka penilaian diri (self assessment) interna rumah
sakit untuk memacu penyusunan dan implementasi Clinical Pathway serta perbaikan
dalam peningakatan mutu layanan rumah sakit.
 INSTRUMEN
PENILAIAN PERSIAPAN RUMAH SAKIT
DALAM PENYUSUNAN
INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS (ICP)
UNTUK PELAKSANAAN
SISTEM DRGS-CASEMIX

Dr. Dody Firmanda, SpA, MA

Ketua Komite Medik
RS Fatmawati
Jakarta

1
 DAFTAR ISTILAH

Integrated Clinical Pathways adalah suatu konsep perencanaan pelayanan

(ICP) terpadu yang merangkum setiap langkah yang
diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.

Sistem DRG’s-Casemix adalah sistem pembiayaan berdasarkan

pengelompokan dan pembauran penatalaksanaan
pasien dalam hal diagnosis (utama, pnyakit
penyerta/komorbid dan komplikasi) dan prosedur
tindakan dengan menggunakan kodefikasi ICD 10
dan ICD 9 – CM serta penghitungan biaya secara
pendekatan top-down, activity based atau
kombinasi keduanya dari setiap langkah dalam
Integrated Clinical Pathways (ICP).

Clinical Governance (CG)
adalah satu kerangka konsep sistem mutu dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu
di sarana/fasilitas pelayanan kesehatan yang terdiri
dari:
1. pengelolaan secara transparan, adil dan
akauntabel
2. clinical effectiveness
3. manajemen risiko klinis
4. audit medis
5. pendidikan, pengembangan dan penelitian
profesi

Keamanan Pasien (Patient adalah proses pelayanan pasien yang aman, terdiri
Safety) dari:
1. Asesmen risiko
2. Identifikasi dan manajemen risiko
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Tindak lanjut dan solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko

2
S1 Profesi Medis

S1 P1 Komite Medis dan Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional

(SMF)/Departemen/Bagian

Nilai Kriteria

0 Belum ada organisasi profesi dalam bentuk Komite Medis dan

Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional
(SMF)/Departemen/Bagian

1 Telah ada organisasi profesi dalam bentuk Komite Medis dan

Kelompok Staf Medis (KSM), akan tetapi belum/tidak sesuai
dengan yang dianjurkan sebagaimana dalam Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah
sakit.

2 Telah ada organisasi dan sesuai dengan Keputusan Menteri

Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005, akan tetapi
belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit dalam bentuk
Surat Keputusan (SK).

3 Organisasi tersebut telah ada SK pimpinan rumah sakit, akan

tetapi belum melaksanakan tugas, fungsi dan wewenangnya.

4 Telah melaksanakan tugas, fungsi dan wewenang dari

organisasi tersebut dan ada bukti tertulis akan kegiatan
tersebut.

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi dari organisasi Komite

Medis dan SMF.

3
S1 P2 Standar Pelayanan Medis (SPM)/Standar Prosedur Operasional (SPO)
dari Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional (SMF)/
Departemen/Bagian

Nilai Kriteria

0 Belum ada Format SPM/SPO dari Komite Medis untuk seluruh

Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional
(SMF)/Departemen/Bagian

1 Telah ada Format SPM/SPO dari Komite Medis untuk seluruh

Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional (SMF)/
Departemen/Bagian, akan tetapi belum seluruh SMF
membuat SPM/SPO sesuai profesinya masing masing.

2 Telah ada SPM/SPO, akan tetapi belum disahkan

penggunaanya oleh pimpinan rumah sakit dalam bentuk Surat
Keputusan (SK).

3 SPM/SPO tersebut telah disahkan penggunaannya dalam

bentuk SK pimpinan rumah sakit, akan tetapi belum
sosialisasikan kepada seluruh staf medis sesuai dengan
bidang profesinya masing masing.

4 Telah melakukan implementasi SPM/SPO tersebut dan ada

bukti tertulis telah melakukan audit medis.

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi dari SPM/SPO tersebut.

4
S2 Profesi Keperawatan

S2 P1 Asuhan Keperawatan

Nilai Kriteria

0 Belum ada Format Asuhan Keperawatan dari Komite/Bidang

Keperawatan untuk seluruh Kelompok Staf Keperawatan dan
Penata sesuai dengan bidangnya masing masing

1 Telah ada Format Asuhan Keperawatan dari Komite/Bidang

Keperawatan, akan tetapi belum seluruh Kelompok Staf
Keperawatan dan Penata Asuhan Keperawatan sesuai
bidang masing masing.

2 Telah ada Asuhan Keperawatan, akan tetapi belum disahkan

penggunaanya oleh pimpinan rumah sakit dalam bentuk Surat
Keputusan (SK).

3 Asuhan Keperawatan tersebut telah disahkan penggunaannya

dalam bentuk SK pimpinan rumah sakit, akan tetapi belum
sosialisasikan kepada seluruh staf perawat dan penata sesuai
dengan bidangnya masing masing.

4 Telah melakukan implementasi Asuhan Keperawatan

tersebut dan ada bukti tertulis telah melakukan PSBH.

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi dari Asuhan

Keperawatan tersebut.

5
S3 Profesi Apoteker/Farmasis

S3 P1 Daftar Formularium Rumah Sakit

Nilai Kriteria

0 Belum ada Format Daftar Formularium Rumah Sakit dari

Panitia/Komite/Tim Farmasi dan Terapi.

1 Telah ada Format Daftar Formularium Rumah Sakit, akan

tetapi tidak melibatkan seluruh perwakilan dari KSM/SMF dan
profesi apoteker/farmasis dalam penyusunan Daftar
Formularium Rumah Sakit.

2 Telah ada Daftar Formularium Rumah Sakit, akan tetapi

belum disahkan penggunaanya oleh pimpinan rumah sakit
dalam bentuk Surat Keputusan (SK).

3 Daftar Formularium Rumah Sakit tersebut telah disahkan

penggunaannya dalam bentuk SK pimpinan rumah sakit, akan
tetapi belum sosialisasikan kepada seluruh staf profesi medis
dan apoteker/farmasis.

4 Ada bukti tertulis telah melakukan monitoring penggunaan dan

laporan (feed back) Daftar Formularium Rumah Sakit .

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi Daftar Formularium

Rumah Sakit .

6
S3 P2 Unit Dose Daily (UDD)

Nilai Kriteria

0 Belum ada format Unit Dose Daily (UDD) Rumah Sakit dari
Panitia/Komite/Tim Farmasi dan Terapi.

1 Telah ada Unit Dose Daily (UDD), akan tetapi tidak

melibatkan seluruh perwakilan dari KSM/SMF dan profesi
apoteker/farmasis dalam penyusunan format Unit Dose Daily
(UDD).

2 Telah ada Unit Dose Daily (UDD), akan tetapi belum

disahkan penggunaanya oleh pimpinan rumah sakit dalam
bentuk Surat Keputusan (SK).

3 Unit Dose Daily (UDD) telah disahkan penggunaannya dalam

bentuk SK pimpinan rumah sakit, akan tetapi belum
sosialisasikan kepada seluruh staf profesi medis dan
apoteker/farmasis.

4 Ada bukti tertulis telah melakukan monitoring penggunaan dan

laporan (feed back) Unit Dose Daily (UDD) .

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi Unit Dose Daily (UDD).

7
S3 P3 Stop Ordering (SO)

Nilai Kriteria

0 Belum ada format Stop Ordering (SO) dari Panitia/Komite/Tim

Farmasi dan Terapi.

1 Telah ada Stop Ordering (SO), akan tetapi tidak melibatkan

seluruh perwakilan dari KSM/SMF dan profesi
apoteker/farmasis dalam penyusunan format Stop Ordering
(SO).

2 Telah ada Stop Ordering (SO), akan tetapi belum disahkan

implementasinya oleh pimpinan rumah sakit dalam bentuk
Surat Keputusan (SK).

3 Stop Ordering (SO)telah disahkan implementasinya dalam

bentuk SK pimpinan rumah sakit, akan tetapi belum
sosialisasikan kepada seluruh staf profesi medis dan
apoteker/farmasis.

4 Ada bukti tertulis telah melakukan monitoring implementasi

Stop Ordering (SO) .

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi format Stop Ordering

(SO).

8
S4 Integrated Clinical Pathways (ICP)

S4 P1 Format Integrated Clinical Pathways (ICP) tingkat Rumah Sakit

Nilai Kriteria

0 Belum ada Format Integrated Clinical Pathways (ICP) dari

Komite Medis RS.

1 Telah ada Format Integrated Clinical Pathways (ICP) Rumah

Sakit, akan tetapi tidak melibatkan seluruh perwakilan dari
KSM/SMF, Komite/Bidang Keperawatan dan profesi
apoteker/farmasis dalam penyusunan format tersebut.

2 Telah ada Format Integrated Clinical Pathways (ICP), akan

tetapi belum disahkan penggunaanya oleh pimpinan rumah
sakit dalam bentuk Surat Keputusan (SK).

3 Format Integrated Clinical Pathways (ICP) tersebut telah

disahkan penggunaannya dalam bentuk SK pimpinan rumah
sakit, akan tetapi belum sosialisasikan kepada seluruh staf
profesi medis, staf perawat/penata dan apoteker/farmasis.

4 Ada bukti tertulis telah membuat sekurangnya 5 (lima) jenis

Integrated Clinical Pathways (ICP) yang berbeda berdasarkan
prioritas dan disusun sesuai dengan SPM/SPO dan Asuhan
Keperawatan serta Daftar Formularium Rumah Sakit.

5 Telah melakukan uji coba pelaksaan sekurangnya 5 (lima)

jenis Integrated Clinical Pathways (ICP) akan tetapi belum
melaksanakan evaluasi/audit..

6 Ada bukti tertulis telah melaksanakan evaluasi/audit uji coba

pelaksaan sekurangnya 5 (lima) jenis Integrated Clinical
Pathways (ICP).

7 Ada bukti tertulis telah melakukan revisi atas uji coba format
Integrated Clinical Pathways (ICP).

9
S4 P2 Integrated Clinical Pathways (ICP) tingkat KSM/SMF/Departemen/Bagian

Nilai Kriteria

0 Belum ada KSM/SMF/Departemen/Bagian yang membuat

Integrated Clinical Pathways (ICP) sesuai format dari Komite
Medis RS.

1 Telah ada sekurangnya setengah dari jumlah

KSM/SMF/Departemen/Bagian dengan minimal 3 Integrated
Clinical Pathways (ICP) yang berbeda sesuai prioritas dan
disusun sesuai dengan SPM/SPO dan Asuhan Keperawatan
serta Daftar Formularium Rumah Sakit.

2 Telah melakukan Integrated Clinical Pathways (ICP)

tersebut di atas akan tetapi belum melaksanakan
evaluasi/audit.

3 Ada bukti tertulis telah melaksanakan evaluasi/audit terhadap

Integrated Clinical Pathways (ICP) di atas.

4 Ada bukti tertulis telah melakukan revisi atas Integrated

Clinical Pathways (ICP) di atas..

5 Seluruh KSM/SMF/Departemen/Bagian dengan minimal 3

Integrated Clinical Pathways (ICP) yang berbeda sesuai
prioritas dan disusun sesuai dengan SPM/SPO dan Asuhan
Keperawatan serta Daftar Formularium Rumah Sakit.

6 Seluruh KSM/SMF/Departemen/Bagian telah melakukan audit

terhadap 3 Integrated Clinical Pathways (ICP) masing masing.

7 Ada bukti tertulis Seluruh KSM/SMF/Departemen/Bagian telah

melakukan revisi terhadap 3 Integrated Clinical Pathways
(ICP) masing masing.

10
S4 P3 Kodefikasi Integrated Clinical Pathways (ICP) tingkat KSM/SMF/
Departemen/Bagian berdasarkan ICD 10 dan ICD 9 – CM.

Nilai Kriteria

0 Belum ada KSM/SMF/Departemen/Bagian yang membuat

kodefikasi sesuai ICD 10 dan ICD 9 – CM dalam Integrated
Clinical Pathways (ICP) sesuai format dari Komite Medis RS.

1 Telah ada kodefikasi sekurangnya setengah dari jumlah

KSM/SMF/Departemen/Bagian dengan minimal 3 Integrated
Clinical Pathways (ICP) yang berbeda sesuai prioritas dan
disusun sesuai dengan SPM/SPO dan Asuhan Keperawatan
serta Daftar Formularium Rumah Sakit.

2 Telah melakukan kodefikasi Integrated Clinical Pathways

(ICP) tersebut di atas akan tetapi belum melaksanakan
evaluasi/audit.

3 Ada bukti tertulis telah melaksanakan monitoring kodefikasi

terhadap Integrated Clinical Pathways (ICP) di atas.

4 Ada bukti tertulis telah melakukan feed back tentang

kodefikasi Integrated Clinical Pathways (ICP) di atas.

5 Seluruh KSM/SMF/Departemen/Bagian dengan minimal 3

Integrated Clinical Pathways (ICP) yang berbeda sesuai
prioritas dan disusun sesuai dengan SPM/SPO dan Asuhan
Keperawatan serta Daftar Formularium Rumah Sakit telah
melaksanakan kodefikasi sesuai ICD 10 dan ICD 9 - CM.

6 Bagian Rekam Medik telah melakukan monitoring dan

memberikan feed back kepada seluruh
KSM/SMF/Departemen/Bagian.

11
S4 P5 Varians Integrated Clinical Pathways (ICP) tingkat KSM/SMF/
Departemen/Bagian.

Nilai Kriteria

0 Tidak ada catatan tentang varians dalam Integrated Clinical

Pathways (ICP) sesuai format dari Komite Medis RS.

1 Ada catatan dan pelaporan tenatng varians

2 Ada tindak lanjut atas varians yang ditemukan/dilaporkan.

3 Ada bukti tertulis telah melakukan feed back tentang varians

dalam Integrated Clinical Pathways (ICP) di atas.

4 Ada bukti tertulis telah melaksanakan revisi Integrated Clinical

Pathways (ICP) atas varians di atas.

12
S5 Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien.

(Lihat Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien.)

13