No.

Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Lingkungan Hidup

Izin Lingkungan - Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan

Data Pemohon
Nama Pemohon :
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon :
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp :

Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
Surat permohonan yang didalamnya terdapat Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika
pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
di ataskertasbermaterai Rp 6.000 Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
Identitas Pemohon Kementrian, jika Koperasi
Jika Warga Negara Indonesia (WNI): Pengadilan Negeri, jika CV
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang
Kartu Keluarga (KK) dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) mengalami perubahan
Jika Warga Negara Asing (WNA): NPWP Badan Hukum
Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA Jika dikuasakan
Paspor Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :
-

Persyaratan :
1. Persyaratan Dasar
2. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
3. Surat pernyataan di atas materai Rp 6.000 dari pemrakarsa yang menyatakan kesanggupan untuk melakukan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup
4. Bukti kepemilikan tanah (jika perusahaan berada di tanah atau bangunan milik sendiri) atau Perjanjian sewa-menyewa lahan atau
tanah atau bangunan
5. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
Dokumen SPPL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran V dilengkapi dengan kata pengantar yang
ditandatangani direksi dan dibubuhi stempel perusahaan
Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan
Data umum perusahaan
Identitas pemrakarsa
Keterangan mengenai kegiatan atau usaha
Keterangan mengenai dampak lingkungan yang terjadi
Keterangan mengenai pengelolaan hidup yang akan dilakukan
Keterangan Persyaratan
Baru : No. 1-5

Catatan