Akmen Bab 1,2,3

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
:
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyang
disediakanberdasarkanprioritas Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di
Puskesmas (baik UKM maupun UKP)
ditetapkan dalam bentuk Surat Keputusan
Kepala Puskesmas
10 10
EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanan
danjadwalpelayanan.
Informasi tentang jenis pelayanan disediakan
dalam bentuk, antara lain: Brosur, flyer,
10 10 papan pemberitahuan, poster
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasi
denganmasyarakat. Rekam kegiatan menjalin komunikasi
10 10
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandan Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil
harapanmasyarakatyangdikumpulkanmelalui identifikasi kebutuhan dan harapan
surveiataukegiatanlainnya. masyarakaat yang dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
10 10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkananalisiskebutuhanmasyarakat
denganmelibatkanmasyarakatdansektor RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya
terkaityangbersifatkomprehensif,meliputi menunjukkan bahwa perencanaan disusun
berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat
promotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.
10 10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,
danPelaksanaKegiatanmenyelaraskanantara Pada dokumen rencana, memuat visi, misi,
kebutuhandanharapanmasyarakatdenganvisi, fungsi dan tugas pokok puskesmas yang
misi,fungsidantugaspokokPuskesmas menjadi dasar dalam penyusunan rencana.
Pada rapat penyusunan rencana, kepala
puskesmas menjelaskan kembali tentang
visi,misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas
10 10
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecara
aktifuntukmemberikanumpanbaliktentang Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan
mutu,kinerjapelayanandankepuasanterhadap balik dari masyarakat, bisa melalui survei,
pelayananPuskesmas kotak saran, keluhan, klaim, maupun
pertemuan di puskesmas atau di lapangan
yang mengundang pengguna pelayanan
untuk memperoleh umpan balik
10 10
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapan
masyarakattentangmutupelayanan SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggap masyarakat terhadap mutu
pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis
umpan balik masyarakat,Dokumen ekternal
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggap masyarakat terhadap mutu
pelayanan
0 10
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakat
terhadapmutupelayanandalamrangka Dokumen bukti respons terhadap umpan
memberikankepuasanbagipengguna balik masyarakat
pelayanan.
0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1.Peluangpengembangandalam
penyelenggaraanupayaPuskesmasdan Hasil identifikasi peluang perbaikan dan
pelayanandiidentifikasidanditanggapiuntuk tindak lanjutnya
perbaikan
0 10
EP 2 2.Didorongadanyainovasidalam
pengembanganpelayanan,dandiupayakan Bukti-bukti inovasi perbaikan
program/pelayanan di Puskesmas,dengan
pemenuhankebutuhansumberdaya metoda PDSA/PDCA
0 10
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkan
dalampelayananuntukmemperbaikimutu Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan
pelayanandalamrangkamemberikankepuasan (melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukan
kepadapenggunapelayanan. dengan adanya perbaikan mekanisme kerja
(SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu pelayanan
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)
disusunberdasarkanRencanaLimaTahunan RUK Puskesmas: bandingkan dengan
Puskesmas,melaluianalisiskebutuhan rencana lima tahunan puskesmas apakah
sesuai atau tidak, Dokumen ekternal SPM
masyarakat. Kesehatan Kabupaten dan rencana
pencapaian SPM Kabupaten yang menjadi
dasar penyusunan rencana lima tahunan
Puskesmas
10 10
EP 2 2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
Puskesmassesuaidengananggaranyang RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan-
ditetapkanolehDinasKesehatan kegiatan dalam RPK sesuai dengan rencana
Kabupaten/Kotauntuktahunberjalan. anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, Dokumen
ekternal Pedoman Perencanaan Tingkat
Puskesmas (Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia)
10 10
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecara
lintasprogramdanlintassektoral. Notulen rapat penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat,
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
10 10
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencana
terintegrasidariberbagaiUpayaPuskesmas. RUK dan RPK Puskesmas merupakan
rencana terintegrasi baik UKM maupun UKP
0 10
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaan
Kegiatan(RPK)denganRencanaUsulan RUK dan RPK Puskesmas merupakan
kegiatan(RUK)danRencanaLimaTahunan rencana terintegrasi, Rencana lima tahunan
pencapaian SPM Puskesmas
Puskesmas.
0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1.Adamekanismemonitoringyangdilakukan
olehPimpinanPuskesmasdanPenanggung
jawabUpayaPuskesmasuntukmenjamin SOP. monitoring (Ketentuan tentang
bahwapelaksanamelaksanakankegiatansesuai mekanisme monitoring yang dituangkan
dalam kebijakan kepala puskesmas),
denganperencanaanoperasional. SK.Kepala Puskesmas (mekanisme
monitoring antara lain dilakukan melalui
minilokakarya bulanan, pertemuan oleh
masing-masing penanggung jawab upaya
puskesmas, telaah terhadap laporan
bulanan, atau supervisi oleh kepala
puskesmas ataupun penanggung jawab
10 10
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntuk
monitoringdanmenilaiprosespelaksanaandan SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
pencapaianhasilpelayanan. indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja, SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator
prioritas dalam pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota
0 10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakan
monitoringpenyelenggaraanpelayanandan SOP monitoring, analisis thd hasil
tindaklanjutnyabaikolehPimpinanPuskesmas monitoring, dan tindak lanjut monitoring,
maupunPenanggungjawabUpayaPuskesmas. Dokumen ekternal SOP monitoring, analisis
thd hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
0 10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisi
terhadapperencanaanoperasionaljika Revisi rencana, program kegiatan,
pelaksanaan program berdasar hasil
diperlukanberdasarkanhasilmonitoring monitoring
pencapaiankegiatandanbilaadaperubahan 0 10
Jumlah kebijakanpemerintah.
10 40 25.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuai
denganPeraturanPerundangandanPedoman SK. Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan
dariKementerianKesehatanuntukmemenuhi yang disediakan oleh Puskesmas
kebutuhandanharapanmasyarakat
10 10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenis
pelayananyangdisediakanolehPuskesmasdan Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-
memanfaatkanjenis-jenispelayananyang jenis pelayanan pada pengguna pelayanan
disediakantersebut.
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintas
programmaupunlintassektoralmendapat Rekam bukti pemberian informasi lintas
program dan lintas sektor tentang tujuan,
informasiyangmemadaitentangtujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatan puskesmas
Puskesmas 10 10
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
yangjelasdantepatberkaitandenganprogram penyampain informasi kepada masyarakat,
kesehatandanpelayananyangdisediakanoleh sasaran program, lintas program, lintas
Puskesmaskepadamasyarakatdanpihak sektor
10 10
terkait.
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpengguna Hasil evaluasi tentang akses terhadap
pelayanan petugas yang melayani program, dan akses
10 10 terhadap Puskesmas
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberi
kemudahanbagipelangganuntukmemperoleh Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
pelayanan 10 10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyang
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
ditentukan. 10 10
EP 4 4.Teknologidanmekanismekerjadalam
penyelenggaraanpelayananmemudahkanakses Mekanisme penyelenggaraan pelayanan
terhadapmasyarakat. 10 10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasi bukti pelaksaan komunikasi dengan
kemudahanaksesmasyarakatterhadap masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. akses
0 10
Ep 6 6.Tersediaakseskomunikasidenganpengelola
danpelaksanauntukmembantupengguna Media komunikasi yang disediakan dan
pelayanandalammemperolehpelayanansesuai rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan
kebutuhanspesifikpenggunapelayanan. pengelola dan/atau pelaksana
0 10
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 1.Adakejelasanjadwalpelaksanaankegiatan
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. 10 10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakati proses/ cara penyusunan jadwal dan
bersama. memperoleh kesepakatan dengan
0 10 pengguna/masyarakat
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
danrencanayangdisusun 10 10 kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalam
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmasdenganpihakterkait,sehingga SOP koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan
terjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan penyelenggaraan pelayanan, Dokumen
pelayanan. ekternal Pedoman Mini lokakarya Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia), Dokumen ekternal SOP
koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan,
0 10
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaan Bukti pendokumentasian prosedur dan
kegiatandidokumentasikan. 10 10 pencatatan kegiatan
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
spesifikyangadadalamproses
penyelenggaraanpelayanandanUpaya SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
Puskesmas,untukkemudiandilakukankoreksi masalah-masalah spesifik dalam
danpencegahanagartidakterulangkembali penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas,
Dokumen ekternal SOP tentang kajian dan
tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas
0 10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
yangpotensialterjadidalamproses Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
penyelenggaraanpelayanandandilakukan masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
upayapencegahan.
0 10
EP 5 5.Penyelenggarapelayanansecarakonsisten
mengupayakanagarpelaksanaankegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
dilakukandengantertibdanakuratagar pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
memenuhiharapandankebutuhanpelanggan.
0 10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsisten
Bukti pemberian informasi kepada
diberikankepadapenggunapelayanandan masyarakat kegiatan program dan
pihakterkait. pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
0 10
EP 7 7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhi Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas
0 10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi antara
untukmemperolehbantuankonsultatifjika pelaksana dan pimpinan atau penanggung
membutuhkan jawab program/pelayanan
0 10
EP 9 9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasi
dalampelaksanaankegiatanpelayanan SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
0 10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertib
administrasi,dandukungantehnologisehingga
pelaksanaanpelayananminimaldarikesalahan,
tidakterjadipenyimpanganmaupun
keterlambatan.
SOP tentang penyelenggaraan program
untuk masing-masing UKM Puskesmas, SOP
tentang penyelenggaraan pelayanan klinis,
SOP tentang tertib administrasi (misal tertib
adminstrasi surat menyurat, tertib
administrasi keuangan, tertib administrasi
kepegawaian, tertib adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan)
untuk mempercepat proses pelayanan
maupun untuk meminimalkan kesalahan,
misalnya penggunaan tehnologi informasi,
Dokumen ekternan SOP tentang
penyelenggaraan program untuk masing-
masing UKM Puskesmas, Dokumen ekternal
SOP tentang penyelenggaraan pelayanan
klinis, Dokumen ekternal SOP tentang tertib
administrasi (misal tertib adminstrasi surat
menyurat, tertib administrasi keuangan,
tertib administrasi kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik), Pemanfaatan teknologi
(bila dimungkinkan) untuk mempercepat
proses pelayanan maupun untuk
meminimalkan kesalahan, misalnya
penggunaan tehnologi informasi
0 10
EP 11 11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandari
Bukti dukungan dari kepala Puskesmas
pimpinanPuskesmas 10 10
Jumlah 10 110 9.09%

EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerima
keluhandanumpanbalikdaripengguna
pelayanan,maupunpihakterkaittentang SOP untuk menerima keluhan dan umpan
balik dari masyarakat, pengguna pelayanan,
pelayanandanpenyelenggaraanUpaya media komunikasi yang disediakan untuk
Puskesmas. menyampaikan umpan balik,Dokumen
ekternal SOP untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari masyarakat, pengguna
pelayanan, media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan umpan
balik,
0 10
EP 2 2.Keluhandanumpanbalikdirespons, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
diidentifikasi,dianalisa,danditindaklanjuti 0 10 keluhan dan umpan balik
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadap Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
keluhandanumpanbalik. 0 10 umpan balik.
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpanbalik. 0 10 keluhan/umpan balik
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaian
SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
kinerjayangdilakukanolehPimpinan Penanggung jawab, Dokumen ekternal SOP
PuskesmasdanPelanggungjawabUpaya penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
Puskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas Penanggung jawab
0 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntuk
meningkatkankinerjapelaksanaanUpaya Dalam kebijakan perencanaan puskesmas
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas dan evaluasi kinerja menyebutkan fokus
penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP
0 10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukan SK/ Kebijakan perencanaan puskesmas dan
penilaiankinerja penilaian kinerja menyebutkan Indikator-
indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja
0 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapan
cakupanUpayaPuskesmasuntukmencapai
indikatordalammengukurkinerjaPuskesmas penetapan tahapan untuk mencapai target
sesuaidengantargetyangditetapkanoleh yang ditetapkan
DinasKesehatanKabupaten/Kota
0 10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukan
secaraperiodikuntukmengetahuikemajuan Rencana monitoring dan penilaian kinerja,
danhasilpelaksanaanpenyelenggaraanUpaya Hasil dan tindak lanjutnya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisis
dandiumpanbalikkanpadapihakterkait Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil
penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
0 10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkan
denganacuanstandarataujikadimungkinkan Hasil pembandingkan data kinerja terhadap
dilakukanjugakajibanding standar dan kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya
(benchmarking)denganPuskesmaslain
0 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
memperbaikikinerjapelaksanaankegiatan Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam
bentuk upaya perbaikian kinerja
Puskesmas 0 10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk RUK yang memuat data dan analisis
perencanaanperiodeberikutnya 0 10 penilaian kinerja
EP 5 5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnya
dilaporkankepadaDinasKesehatan Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota 10 10
Jumlah 10 50 20.00%
Total Skor 230

Total EP 590
CAPAIAN 38.98%
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan M
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmas
yangmempertimbangkantataruangdaerahdanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
10
EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantata
ruangdaerah
10
EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
10
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku 10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyang
permanen. 10
EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggal
atauunitkerjayanglain. 10
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratan
lingkunganyangsehat. 10
Jumlah 30

EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldan
kebutuhanpelayanan 10
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dan
kenyamanan. 10
EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasikepentingan
orangdengandisabilitas,anak-anak,danorangusia
lanjut 5
Jumlah 25

EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan
5
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
prasaranaPuskesmas 0
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
prasaranaPuskesmas 0
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiprasarana
Puskesmasyangada 0
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
0
Jumlah 5

EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuai
jenispelayananyangdisediakan
10
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
peralatanmedisdannonmedis 0
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
peralatanmedisdannonmedis 0
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatan
medisdannonmedis 0
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring 0
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannon
medisyangperludikalibrasi 0
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukan
izinmemilikiizinyangberlaku 0
Jumlah 10

EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan
10
EP 2 2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas 10
EP 3 3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas 10
EP 4 4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratan
penanggungjawabsesuaidenganyangditetapkan.
10
Jumlah
40

EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuai
dengankebutuhandanpelayananyangdisediakan 10
EP 2 2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiap
jenistenagayangdibutuhkan 10
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhan
tenagasesuaidenganyangdipersyaratkan
10
EP 4 4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenaga
yangbekerjadiPuskesmas 10
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,
keperawatan,dantenagakesehatanyanglain
dipenuhi 10
Jumlah 50

EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyang
ditetapkanolehDinasKesehatanKabupaten/Kota 10
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabProgram/UpayaPuskesmas 10
EP 3 3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipada
posisi-posisiyangadapadastruktur 0
Jumlah 20

EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdan
kewenanganyangberkaitdenganstrukturorganisasi
Puskesmas 10
EP 2 2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,dankaryawanmemahamitugas,
tanggungjawabdanperandalampenyelenggaraan
Program/UpayaPuskesmas.
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraian
tugas 0
Jumlah 20

EP 1 1.Dilakukankajianterhadapstrukturorganisasi
Puskesmassecaraperiodik 0
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/
penyempurnaanstruktur
0
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensi
sebagaiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,danPelaksanaKegiatan.
0
EP 2 2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmas
dankaryawansesuaidenganstandarkompetensi.
0
EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkankebutuhan 0
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuai
dengankompetensi,pendidikan,pelatihan,
keterampilandanpengalaman
10
EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasil
pengembanganpengeloladanpelaksanapelayanan
0
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadap
pengeloladanpelaksanapelayanan 0
Jumlah 10

EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danPelaksanakegiatanyangbaruuntukmengikuti
orientasidanpelatihan.
0
EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawan
barubaikPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatandan
tersediakurikulumpelatihanorientasi.
0
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,maupun
Pelaksanakegiatanuntukmengikutiseminaratau
kesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.
0
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilai
Puskesmasyangmenjadiacuandalam
penyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas
0
EP 2 2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantata
nilaidantujuanPuskesmaskepadapelaksana
pelayanan,danmasyarakat
0
EP 3 3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilai
dantujuan,sertamenjaminbahwatatanilaidan
tujuanrelevandengankebutuhandanharapan
penggunapelayanan
0
EP 4 4.Adamekanismeuntukmenilaiapakahkinerja
Puskesmassejalandenganvisi,misi,tujuandantata
nilaiPuskesmas.
0
Jumlah
0

EP 1 1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinan
Puskesmasmengarahkandanmendukung
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalammenjalankantugasdantanggungjawab
mereka.
10
EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayanan
untukmencapaitujuanyangditetapkan.
0
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpaya
Puskesmasyangefektif. 10
EP 4 4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyang
dibakukan.
0
Jumlah 20
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danpelaksanakegiatanuntukmemfasilitasi
kegiatanpembangunanberwawasankesehatandan
pemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.
0
EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasi
peransertamasyarakatdalampembangunan
berwawasankesehatandanUpayaPuskesmas.
0
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakat
dalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
0
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadap
akuntabilitasPenanggungjawabUpayaPuskesmas
olehPimpinanPuskesmasuntukmengetahuiapakah
tujuanpelayanantercapaidantidakmenyimpangdari
visi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun 0
EP 2 strategipelayanan.
2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasian
wewenangdariPimpinandan/atauPenanggung
jawabUpayaPuskesmaskepadaPelaksanaKegiatan
apabilameninggalkantugas.
0
EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalik
daripelaksanakegiatankepadaPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanPimpinanPuskesmasuntuk
perbaikankinerjadantindaklanjut.
0
Jumlah 0

EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmasdiidentifikasi.
10
EP 2 2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan. 10
EP 3 3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasi
denganpihak-pihakterkait. 5
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihak
terkaitdalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas. 0
Jumlah 25

EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/atau
panduanmutu/kinerjaPuskesmas.
0
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraan
untuktiapUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas. 0
EP 3 3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmassesuaikebutuhan.
0
EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelas
untukpengendaliandokumendanpengendalian
rekamanpelaksanaankegiatan.
0
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusun
pedomandanprosedur.
0
Jumlah 0

EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasi
internaldisemuatingkatmanajemen.
0
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal. 0
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasi
danmembahaspelaksanaandanpermasalahandalam
pelaksanaanUpaya/KegiatanPuskesmas. 10
EP 4 4.Komunikasiinternaldilaksanakandan
didokumentasikan. 10
EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadap
rekomendasihasilkomunikasiinternal. 0
Jumlah 20

EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.
0
EP 2 2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisiko
akibatpenyelenggaraanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmas.
0
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan,
untukmencegahterjadinyadampaktersebut. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaring
faslitaspelayanankesehatanyangadadiwilayah
kerjaPuskesmas 10
EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringan
danjejaringfasilitaspelayanankesehatandengan
jadualdanpenanggungjawabyangjelas
10
EP 3 3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayankesehatandilaksanakansesuai
rencana. 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan 10
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporan
terhadappelaksanaankegiatanpembinaanjaringan
danjejaringfasilitaspelayanankesehatan 10
Jumlah 50

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakan
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalampengelolaananggaranPuskesmasmulaidari
perencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.
10
EP 2 2.Adakejelasantanggungjawabpengelolakeuangan
Puskesmas. 10
EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggaran
dalampelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmas.
10
EP 4 4.Adakejelasanpembukuan. 10
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaian
kinerjapengelolakeuanganPuskesmas. 0
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan. 0
Jumlah 40

EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
10
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelola
keuangan. 10
EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,
peraturanyangberlakudanrencanaanggaranyang
disusunsesuaidenganrencanaoperasional.
10
EP 4 4.LaporandanPertanggungjawabankeuangan
dilaksanakansesuaiketentuanyangberlaku.
10
EP 5 5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangan
danhasilnyaditindaklanjuti. 10
Jumlah 50
EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyang
harustersediadiPuskesmas.
10
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,
danretrieving(pencariankembali)data. 0
EP 3 3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiproses
menjadiinformasi. 0
EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusi
informasikepadapihak-pihakyangmembutuhkan
danberhakmemperolehinformasi. 0
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pengelolaandatadaninformasi. 0
Jumlah 10

EP 1 1.Adakejelasanhakdankewajibanpengguna
Puskesmas.
0
EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-
pihakyangterkaittentanghakdankewajiban
mereka. 0
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpemyelenggaraan
Puskesmasmencerminkanpemenuhanterhadaphak
dankewajibanpengguna.
0
Jumlah 0

EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersama
olehpimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanadalammelaksanakan
UpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
0
EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,
misi,tatanilai,dantujuanPuskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Adapenunjukkansecarajelaspetugaspengelola
Kontrak/PerjanjianKerjaSama 10
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
yangjelasdansesuaidenganperaturanyangberlaku.
10
EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
adakejelasan,kegiatanyangharusdilakukan,peran
dantanggungjawabmasing-masingpihak,personil
yangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,indikator
danstandarkinerja,masaberlakunya
Kontrak/PerjanjianKerjaSama,proseskalauterjadi
perbedaanpendapat,termasukbilaterjadipemutusan
hubungankerja.
10
Jumlah 30

EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapada
pihakketigadalammelaksanakankegiatan.
10
EP 2 2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelola
pelayananterhadappihakketigaberdasarkan
indikatordanstandarkinerja. 10
EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
evaluasi 0
Jumlah 20

EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventaris
Puskesmas. 10
EP 2 2.Adadaftarinventarissaranadanperalatan
Puskesmasyangdigunakanuntukpelayananmaupun
untukpenyelenggaraanUpayaPuskesmas. 10
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadan
peralatanPuskesmas. 0
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatan
sesuaiprogramkerja. 0
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadan
peralatanyangmemenuhipersyaratan. 0
EP 6 6.Adaprogramkerjakebersihanlingkungan
Puskesmas.
10
EP 7 7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmas
sesuaidenganprogramkerja. 10
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baik
rodaempatmaupunrodadua.
0
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuai
programkerja 0
EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris.
10
Jumlah 50
Total Skor 565

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
ada bukti analisis kebutuhan pendirian

Puskesmas
10
ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
10 pendirian puskesmas
ada Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan
10
10 ada Bukti izin operasional puskesmas
40 100.00%
SKOR Maksimal
bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen

10
Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja
10 lain.
Persyaratan bangunan Puskesmas.

10
30 100.00%
SKOR Maksimal
ada Ketersediaan Pelayanan dan kemudahan akses

10
ada Denah Puskesmas

10
usulan untuk mengakomodasi kepentingan orang

dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
pemenuhan kebutuhan sesuai pada pokok pikiran :
sumber air bersih, instalasi sanitasi
10
tidak ada Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
10 pemeliharaan
tidak ada Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
10 monitoring
10 monitoring
tidal Bukti tindak lanjut monitoring

10
50 10.00%
SKOR Maksimal
ada Daftar inventaris peralatan medis dan non
10
medis
ada Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
10 pemeliharaan
10 monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

10
10 tidak ada Bukti tindak lanjut
tidak ada Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
10 jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
ada Bukti Izin peralatan

10
70 14.29%
SKOR Maksimal
ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala

puskesmas adalah tenaga kesehatan
10
10 ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
10 ada Uraian tugas Kepala Puskesmas
ada Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
Kepala Puskesmas, permenkes tentang puskesmas
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
ada bukti analisis kebutuhan ketenagaan

10
ada Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
10 yang ada
ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan,
10 dan tindak lanjut
ada Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
10
ada Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

10
50 100.00%
SKOR Maksimal
ada Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
10 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
10 Penanggung jawab program Puskesmas
tidak ada SOP komunikasi dan koordinasi

10
30 66.67%
SKOR Maksimal
ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

program dan pelaksana kegiatan
10
ada Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab

program dan pelaksana kegiatan
10
tidak ada Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

10
30 66.67%
SKOR Maksimal
tidak ada Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
10 Puskesmas
tidak ada Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi,

berupa usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana
kegiatan.Dokumen ekternal Pedoman tentang standar
dan kompetensi tenaga kesehatan
10
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
10
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
10
kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang update
10
tidak ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

kompetensi (foto copy STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil
10 pelatihan
60 16.67%
SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
10
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan

kegiatan orientasi
10
untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata

nilai Puskesmas
10
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai

Puskesmas, Dokumen ekternal SOP tentang Komunikasi
visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
10
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan,
10
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas, Dokumen ekternal SOP tentang
penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan
oleh kepala Puskesmas kepada penanggung jawab,
penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui rapat
pertemuan maupun kegiatan konsultatif
10
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. Dokumen
ekternal SOP penilaian kinerja
10
Stuktur organisasi tiap UKM

10
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan
dan pelaporan,Dokumen ekternal SOP pencatatan dan
pelaporan
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
10
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan

maupun pelaksanaan program PuskesmasDokumen
ekternal SOP pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas
10
SOP komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas. Dokumen ekternal SOP
komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas.
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian. instrumen
penilaian akuntabilitas para penanggung
jawab.Dokumen ekternal SOP, kerangka
acuan/pedoman penilaian,.
10
SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian wewenang
dengan kriteria yang jelas, SOP tentang pendelegasian
wewenang dengan kriteria yang jelas,
10
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
yang membahas identifikasi dan peran pihak-pihak
terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
10
10 uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg pihak-
10 pihak tekait
Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan
10 tindak lanjut.
40 62.50%
SKOR Maksimal
(manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program,
10
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
masing-masing Upaya Puskesmas
10
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas

10
SK, Pengendalian dokumen, Pedoman pengendalian
dokumen, SOP pengendalian dokumen,
SOP pengendalian rekaman
10
SOP. Panduan penyusunan pedoman, SOP. Panduan
penyusunan panduan,
SOP.Panduan penyusunan kerangka acuan, dan
SOP. Panduan penyusunan SOP.
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal,
Komunikasi internal dapat dilakukan melalui kegiatan
lokakarya mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan
konsultasi maupun koordinasi
10
10 SOP komunikasi internal
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

10
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
10
internal
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
10
internal
50 40.00%
SKOR Maksimal
Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan
10
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
risiko. Dokumen ekternal Panduan manajemen risiko.
Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
10
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja
10
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, Jadwal pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan
10
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan
jejaring
10
10 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
dan pelaporannya
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
ada keterlibatan dalam perencanaan, penggunaan,

monitoring anggaran
10
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
10
keuangan
Panduan penggunaan anggaran. Dokumen ekternal
Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana
yang tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas,
dsb)
10
10 Panduan pembukuan anggaran
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
10
10 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
60 66.67%
SKOR Maksimal
10
keuangan
10
keuangan
Panduan pengelolaan keuangan, Dokumen rencana
anggaran,
Dokumen proses pengelolaan keuangan.Dokumen
ekternal Pedoman pengelolaan keuangan program dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan,Dokumen ekternal Pedoman pengelolaan
keuangan program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
10
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa
saja yang harus ada di Puskesmas (lihat pada pokok
pikiran). SK pengelola informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab
10
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data
10
SOP analisis data

10
SOP pelaporan dan distribusi informasi

10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan
10 informasi
50 20.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran

program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
10
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
10
SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna. SOP untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna.
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.Peraturan Internal.
10
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
10 Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga.Dokumen ekternal Peraturan Presiden No
70/2012
10
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak

ketiga
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan

dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama ???
10
Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga

berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama
10
Bukti tindak lanjut hasil monitoring

10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10 barang
Daftar inventaris
10
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
10
pemeliharaan
Dokumen ekternal Peraturan tentang pengelolaan
10 barang dan bahan berbahaya
Dokumen ekternal Peraturan tentang pengelolaan
10 barang dan bahan berbahaya
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
10
ada pelaksanaan program kerja

10
Penanggung jawab pengelolaan kendaraan, Program
kerja perawatan kendaraan
10
tidak ada pelaksanaan program kerja

10
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

10
100 50.00%
62.78%
REKOMENDASI
BAB.III. P
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
manajemenmutu. 0
EP 2 2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawab
Penanggungjawabmanajemenmutu. 0
EP 3 3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusun
bersamaolehPenanggungjawabmanajemenmutudengan
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmas. 0
EP 4 4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadan
dituangkandalampedoman(manual)mutu/Pedoman
PeningkatanMutudanKinerjasesuaidenganvisi,misi
dantujuanPuskesmas. 0
Puskesmas,danPelaksanaKegiatanPuskesmas
berkomitmenuntukmeningkatkanmutudankinerjasecara
konsistendanberkesinambungan. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Adarencanakegiatanperbaikanmutudankinerja
Puskesmas. 10
EP 2 2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas
dilakukansesuaidenganrencanakegiatanyangtersusun
dandilakukanpertemuantinjauanmanajemenyang
membahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan. 0
EP 3 3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalik
pelanggan,keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasil
penilaiankinerja,perubahanprosespenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas,
maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemen
sebelumnya,danrekomendasiuntukperbaikan
0
EP 4 4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemen
ditindaklanjutidandievaluasi.
0
Jumlah 10

PuskesmasdanPelaksanaKegiatanmemahamitugasdan
kewajibanmerekauntukmeningkatkanmutudankinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalam
peningkatanmutudankinerjaPuskesmas. 0
EP 3 3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.
0
Jumlah 0

EP 1 1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakan
untukmeningkatkankinerjaPuskesmas. 10
EP 2 2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupaya
perbaikanmutudankinerjadalamupayamencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikatormutudankinerjayang
ditetapkan. 0
EP 3 3.Adalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepada
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabManajemen
mutudanPenanggungjawabUpayaPuskesmasuntuk
mengambilkeputusandalamstrategiperbaikanprogram
dankegiatanPuskesmas. 0
EP 4 4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandan
rekomendasidarihasilauditinternal. 0
EP 5 5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalah
darihasilrekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiri
olehPuskesmas.
0
Jumlah 10

EP 1 1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandari
penggunatentangkinerjaPuskesmas. 0
EP 2 2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forum
pemberdayaanmasyarakatuntukmengetahuibahwa
kebutuhandanharapanpenggunaterpenuhi. 10
EP 3 3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forum
pemberdayaanmasyarakatdianalisisdanditindaklanjuti.
10
Jumlah 20

EP 1 1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayang
dikumpulkansecaraperiodikuntukmenilaipeningkatan
kinerjapelayanan.
0
EP 2 2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibat
adanyaupayaperbaikanmutudankinerjapenyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3.Adaprosedurtindakankorektif. 0
EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif. 0
EP 5 5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuai
ditindaklanjutidalambentukkoreksi,tindakankorektif,
dantindakanpreventif. 0
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasmenyusunrencanakajibanding.
0
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkaji
banding. 0
EP 3 3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencana
kajibanding. 0
EP 4 4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasi
peluangperbaikan. 0
EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding. 0
EP 6 6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalam
bentukperbaikanbaikdalampelayananmaupundalam
pelaksanaanprogramdankegiatan. 0
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,
tindaklanjutdanmanfaatnya. 0
Jumlah 0
Total Skor 40
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 25.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
12.50%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

tidak ada SK penanggung jawab manajemen mutu
tidak ada Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
penanggung jawab manajemen mutu.
tidak ada Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
tidak ada Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama

seluruh jajaran Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis, foto).
ada Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja Puskesmas
tidak ada Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,

notulen tinjauan manajemen.
tidak ada SOP pertemuan tinjauan manajemen, vHasil-hasil

pertemuan dan rekomendasi.
tidak Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan

manajemen, Bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Tidak ada Paham tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas .
Tidak ada Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-

masing.
Tidak ada Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan,
Rencana program perbaikan mutu, Bukti pelaksanaan perbaikan
mutu,.
Laporan kinerja, Analisis data kinerja.

Tidak ada SOP audit internal, Tim/ Pembentukan tim audit
internal, Pelatihan tim audit internal, Program kerja audit
internal.
tidak ada Laporan hasil audit internal.
tidak ada Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak

lain yang berkompeten jika Puskesmas tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal. (Jika
tidak ada masalah yang perlu dirujuk ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan TDD)
tidak ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang

kinerja Puskesmas
ada Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum

pemberdayaan masyarakat.
ada Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator

mutu dan kinerja Puskesmas , data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik,
Dokumen ekternal SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang indikator mutu dan kinerja Puskesmas , SK Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM.
tidak ada Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
tidak ada tindakan korektif.

tidak ada tindakan preventif
tidak ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang

tidak sesuai.
tidak ada Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).
tidak ada Instrumen kaji banding.
Tidak ada Dokumen pelaksanaan kaji banding.
tidak ada Analisis hasil kaji banding
tidak ada Rencana tindak lanjut kaji banding.

tidak ada Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
tidak ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesm
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapan
masyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu
yangmerupakansasarankegiatan.
EP 2 2.Identifikasikebutuhandanharapan
masyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu
yangmerupakansasarankegiatandilengkapi
dengankerangkaacuan,metodedaninstrumen,
caraanalisisyangdisusunolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas.
EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagai
masukanuntukpenyusunankegiatan.
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanoleh
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
jawabUKMPuskesmasdenganmengacupada
pedomandanhasilanalisiskebutuhandan
harapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.
EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
kepadamasyarakat,kelompokmasyarakat,
maupunindividuyangmenjadisasaran.
EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
dandikoordinasikankepadalintasprogramdan
lintassektorterkaitsesuaidenganpedoman
pelaksanaankegiatanUKM
EP 7 7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalam
rencanakegiatanuntuktiapUKMPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmenyusunkerangkaacuan
untukmemperolehumpanbalikdarimasyarakat
dansasaranprogramtentangpelaksanaan
kegiatanUKMPuskesmas.
EP 2 2.Hasilidentifikasiumpanbalik
didokumentasikandandianalisis.
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalik
darimasyarakatmaupunsasaranolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
pelaksana,lintasprogram,danjikadiperlukan
denganlintassektorterkait.
EP 4 4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikan
rencanadan/ataupelaksanaankegiatan.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadap
perbaikanrencanamaupunpelaksanaankegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamengidentifikasi
permasalahandalampelaksanaankegiatan
penyelenggaraanUKMPuskesmas,perubahan
regulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukan
identifikasipeluang-peluanginovatifuntuk
perbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtuk
menyesuaikandenganperkembanganteknologi,
regulasi,maupunpedoman/acuan.
EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahas
melaluiforum-forumkomunikasiataupertemuan
pembahasandenganmasyarakat,sasaran
kegiatan,lintasprogramdanlintassektorterkait.
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKM
Puskesmasdirencanakan,dilaksanakan,dan
dievaluasi.
EP 5 5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadap
inovasikegiatandikomunikasikankepadalintas
program,lintassektorterkait,danDinas
KesehatanKabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuai
denganrencana.
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksana
yangkompeten.
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatan
diinformasikankepadasasaran.
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
yangditetapkan.
EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadap
pelaksanaankegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1.Informasitentangkegiatandisampaikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,individuyang
menjadisasaran.
EP 2 2.Informasitentangkegiatandisampaikan
kepadalintasprogramterkait.
EP 3 3.Informasitentangkegiatandisampiakankepada
lintassektorterkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasan
informasiyangdisampaikankepadasasaran,
lintasprogram,danlintassektorterkait.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasi
penyampaianinformasi.
Jumlah 0

EP 1 1.Penanggungjawabdanpelaksanakegiatan
UKMPuskesmasmemastikanwaktudantempat
pelaksanaankegiatanyangmudahdiaksesoleh
masyarakat.
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetode
danteknologiyangdikenalolehmasyarakatatau
sasaran.
EP 3 3.Aluratautahapankegiatandikomunikasi
denganjelaskepadamasyarakat.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiakses
masyarakatdan/atausasaranterhadapkegiatan
dalampelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 6 6.Informasitentangwaktudantempat
pelaksanaankegiatanUKMtermasukjikaterjadi
perubahandiberikandenganjelasdanmmudah
diaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganmasyarakatdan/atausasaran.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganlintasprogramdanlintassektor
terkait.
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memonitorpelaksanaankegiatantepatwaktu,
tepatsasarandansesuaidengantempatyang
direncanakan.
melakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu,
ketepatansasarandantempatpelaksanaan.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenindaklanjutihasilevaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas,danpelaksanamengidentifikasi
permasalahandanhambatandalampelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadappermasalahandanhambatandalam
pelaksanaan.
Pelaksanamerencanakantindaklanjutuntuk
mengatasimasalahdanhambatandalam
pelaksanaankegiatan.
Pelaksanamelaksanakantindaklanjut.
Pelaksanamengevaluasikeberhasilantindak
lanjutyangdilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmenangkapkeluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmemberikanumpanbalik
terhadapkeluhanyangdisampaikan.
PuskesmasdanPelaksanamelakukananalisis
terhadapkeluhan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukantindak
lanjutterhadapkeluhan.
Puskesmas,danpelaksanamemberikaninformasi
umpanbalikkepadamasyarakatatausasaran
tentangtindaklanjutyangtelahdilakukanuntuk
menanggapikeluhan.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordan
targetpencapaianberdasarkanpedoman/acuan.
Pelaksanamengumpulkandataberdasarkan
indikatoryangditetapkan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadapcapaianindikator-indikatoryangtelah
ditetapkan.
Puskesmas,danPelaksanamenindaklanjutihasil
analisisdalambentukupaya-upayaperbaikan.
EP 5 5.Hasilanalisisdantindaklanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajeme
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratan
kompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmassesuaidenganpedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabUKMPuskesmassesuaidengan
persyaratankompetensi. 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmelakukananalisis
kompetensiterhadapPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasil
analisiskompetensitersebutuntuk
peningkatankompetensiPenanggungjawab
UKMPuskesmas.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmewajibkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmaupun
Pelaksanayangbaruditugaskanuntuk
mengikutikegiatanorientasi.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangka
acuankegiatanorientasiuntukPenanggung
jawabmaupunPelaksanayangbaru
ditugaskan.
10
EP 3 3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawab
danPelaksanayangbaruditugaskan
dilaksanakansesuaidengankerangkaacuan. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadappelaksanaankegiatanorientasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanayangbaruditugaskan.
10
Jumlah 0 40
EP 1 1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilai
daritiap-tiapUKMPuskesmasyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas. 10
EP 2 2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebut
dikomunikasikankepadapelaksana,sasaran,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaian
informasiyangdiberikankepadasasaran,
pelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkaituntukmemastikaninformasitersebut
dipahamidenganbaik.
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

melakukanpembinaankepadapelaksana
dalammelaksanakankegiatan. 10
EP 2 2.Pembinaanmeliputipenjelasantentang
tujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,dan
teknispelaksanaankegiatanberdasarkan
pedomanyangberlaku.
10
EP 3 3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuai
denganjadwalyangdisepakatidanpada
waktu-waktutertentusesuaikebutuhan. 10
mengkomunikasikantujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,penjadwalankepada
10
melakukankoordinasidalampelaksanaan
kegiatankepadalintasprogramdanlintas
sektorterkait.
10
EP 6 6.Adakejelasanperanlintasprogramdan
lintassektorterkaityangdisepakatibersama
dansesuaipedomanpenyelenggaraanUKM
Puskesmas.
10
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaankomunikasidankoordinasilintas
programdanlintassektor.
10
Jumlah 0 70

melakukanidentifikasikemungkinan
terjadinyarisikoterhadaplingkungandan
masyarakatdalampelaksanaankegiatan.
10
pelaksanamelakukananalisisrisiko. 10
pelaksanamerencanakanupayapencegahan
danminimalisasirisiko. 10
pelaksanamelakukanupayapencegahandan
minimalisasirisiko. 10
melakukanevaluasiterhadapupaya
pencegahandanminimalisasirisiko. 10
EP 6 6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkan
akibatrisikodalampelaksanaankegiatan,
dilakukanminimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
yangmewajibkanPenanggungjawabdan
PelaksanaUKMPuskesmasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasi
10
menyusunrencana,kerangkaacuan,dan
prosedurpemberdayaanmasyarakat. 10
EP 3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurvey
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoring,danevaluasipelaksanaanUKM
Puskesmas.
10
melakukankomunikasidenganmasyarakat
dansasaran,melaluimediakomunikasiyang
ditetapkan.
10
EP 5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumberdariswadaya
masyarakatsertakontribusiswasta.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Rencanauntuktahunmendatang
terintegrasidalamRUKPuskesmas. 10
EP 2 2.Rencanauntuktahunberjalanterintegrasi
dalamRPKPuskesmas. 10
EP 3 3.Adakejelasansumberpembiayaanbaik
padaRUKmaupunRPKyangbersumberdari
APBN,APBD,swasta,danswadaya
masyarakat.
10
EP 4 4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmas
disusunolehPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 10
EP 5 5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksana. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community
health analysis)dilakukan. 10
EP 2 2.Kajiankebutuhandanharapansasaran
dilakukan 10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,
danhasilkajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRUK.
10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmasmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalam
penyusunanRPK.
10
EP 5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakan
denganmemperhatikanusulanmasyarakat
atausasaran. 10
Jumlah 0 50

melakukanmonitoringpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandengan
proseduryangjelas. 10
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadaphasil
monitoringolehKepalaPuskesmas,
Pelaksana.
10
EP 4 4.Dilakukanpenyesuaianrencanakegiatan
olehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmas,lintasprogramdanlintas
sektorterkaitberdasarkanhasilmonitoring,
danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandan
harapanmasyarakatatausasaran.
10
EP 5 5.Pembahasanuntukperubahanrencana
kegiatandilakukanberdasarkanproseduryang
jelas. 10
EP 6 6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
EP 7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasan
perubahanrencanakegiatan
Jumlah 0 70

EP 1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKM
PuskesmasyangditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10
EP 2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkan
olehKepalaPuskesmas. 10
EP 3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,
dankewenangan. 10
EP 4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdan
tugasintegrasi. 10
EP 5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepada
pengembantugas 10
EP 6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikan
kepadapengembantugas. 10
EP 7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintas
programterkait. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoring
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas.
10
melakukanmonitoringterhadappelaksana
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas.
10
EP 3 3.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
10
EP 4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehpelaksana,
PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Periodeuntukmelakukankajianulang
terhadapuraiantugasditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10
EP 2 2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraian
sesuaidenganwaktuyangditetapkanoleh
penangungjawabdanpelaksana. 10
EP 3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperlu
dilakukanperubahanterhadapuraiantugas,
makadilakukanrevisiterhadapuraiantugas. 10
EP 4 4.Perubahanuraiantugasditetapkanoleh
KepalaPuskesmasberdasarkanusulandari
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuai
hasilkajian.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntuk
berperansertaaktifdalampengelolaandan
10
bersamadenganlintasprogram
mengidentifikasiperanmasing-masinglintas
programterkait.
10
bersamadenganlintassektormengidentifikasi
peranmasing-masinglintassektorterkait.
10
EP 4 4.Peranlintasprogramdanlintassektor
didokumentasikandalamkerangkaacuan. 10
EP 5 5.Komunikasilintasprogramdanlintassektor
dilakukanmelaluipertemuanlintasprogram
danpertemuanlintassektor. 10
Jumlah 0 50

danprosedurkomunikasidankoordinasi
program. 10
melakukankomunikasikepadapelaksana,
lintasprogramterkait,danlintassektorterkait.
10
pelaksanamelakukankoordinasiuntuktiap
kegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
kepadalintasprogramterkait,lintassektor
terkait,dansasaran.
10
melakukanevaluasiterhadappelaksanaan
koordinasidalampelaksanaankegiatan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,
kebijakan,danproseduryangmenjadiacuan
pengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas.
10
EP 2 2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-
formatdokumenyangdigunakan
dikendalikan. 10
EP 3 3.Peraturanperundangandanpedoman-
pedomanyangmenjadiacuandikendalikan
sebagaidokumeneksternal. 10
EP 4 4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasil
pelaksanaankegiatandisimpandan
dikendalikan. 10
Jumlah 0 40

monitoringkesesuaianpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmasterhadap
peraturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
monitoring. 10
memahamikebijakandanprosedur
monitoring. 10
melaksanakanmonitoringsesuaidengan
ketentuanyangberlaku. 10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurmonitoring
dievaluasisetiaptahun. 10
Jumlah 0 50

evaluasikinerjatiapUKMPuskesmas. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
evaluasikinerja. 10
memahamikebijakandanprosedurevaluasi
kinerja. 10
melaksanakanevaluasikinerjasecaraperiodik
sesuaidenganketentuanyangberlaku.
10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurevaluasiterhadap
UKMPuskesmastersebutdievaluasisetiap
tahun. 10
Jumlah 0 50

UKMPuskesmasmelakukanmonitoring
sesuaidenganproseduryangditetapkan. 10
EP 2 2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntuk
perbaikandalampengelolaandanpelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3.Hasilmonitoringdantindaklanjut
perbaikandidokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

memberikanarahankepadapelaksanauntuk
pelaksanaankegiatan. 10
melakukankajiansecaraperiodikterhadap
pencapaiankinerja. 10
bersamapelaksanamelakukantindaklanjut
terhadaphasilpenilaiankinerja. 10
EP 4 4.Hasilkajiandantindaklanjut
didokumentasikandandilaporkankepada
KepalaPuskesmas. 10
EP 5 5.Dilakukanpertemuanuntukmembahas
hasilpenilaiankinerjabersamadenganKepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

UKMPuskesmasmelakukanpenilaiankinerja
sesuaidengankebijakandanprosedur
penilaiankinerja.
10
EP 2 2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerja
palingsedikitduakalisetahun. 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdan
kewajibansasaransesuaidengankerangka
acuan. 10
EP 2 2.Hakdankewajibansasaran
dikomunikasikankepadasasaran,pelaksana,
10
Jumlah 0 20

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,
tatanilaidanbudayadalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangdisepakatibersamadengan
Pelaksana.
10
Pelaksanamemahamiaturantersebut. 10
Pelaksanamelaksanakanaturantersebut. 10
melakukantindaklanjutjikapelaksana
melakukantindakanyangtidaksesuaidengan
aturantersebut.
10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
P).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,Penanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksanauntuk
meningkatkankinerjapengelolaandan
pelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara
berkesinambungan.
10
peningkatankinerjadalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas. 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatan. 10
Pelaksanamemahamiupayaperbaikankinerjadan
tatanilaiyangberlakudalampelaksanaan
kegiatanUKMPuskesmas.
10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanaperbaikankinerjayangmerupakanbagian
terintegrasidariperencanaanmutuPuskesmas.
10
memberikanpeluanginovasikepadapelaksana,
lintasprogram,danlintassektorterkaituntuk
perbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
pelaksanamelakukanpertemuanmembahas
kinerjadanupayaperbaikanyangperludilakukan.
10
EP 2 2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkan
indikator-indikatorkinerjayangditetapkanuntuk
masing-masingUKMPuskesmasmengacukepada
StandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,dan
KebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.
10
Pelaksanamenunjukkankomitmenuntuk
meningkatkankinerjasecaraberkesinambungan. 10
denganPelaksanamenyusunrencanaperbaikan
kinerjaberdasarkanhasilmonitoringdanpenilaian
kinerja.
10
denganpelaksanamelakukanperbaikankinerja
secaraberkesinambungan. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektor
terkaitdalampertemuanmonitoringdanevaluasi
kinerja. 10
EP 2 2.Lintasprogramdanlintassektorterkait
memberikansaran-saraninovatifuntukperbaikan
kinerja. 10
berperanaktifdalampenyusunanrencana
perbaikankinerja. 10
berperanaktifdalampelaksanaanperbaikan
kinerja. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukan
daritokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamupayauntuk
perbaikankinerja.
10
EP 2 2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakat
dan/atausasaranuntukmemberikanmasukan
perbaikankinerja.
10
EP 3 3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
perencanaanperbaikankinerja. 10
EP 4 4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
pelaksanaankegiatanperbaikankinerja.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandan
prosedurpendokumentasiankegiatanperbaikan
kinerja. 10
EP 2 2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikan
sesuaiproseduryangditetapkan. 10
EP 3 3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikan
kepadapelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkait. 10
Jumlah 0 30

PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanakajibanding. 10
Pelaksanamenyusuninstrumenkajibanding. 10
denganPelaksanamelakukankegiatankaji
banding. 10
denganPelaksanamengidentifikasipeluang
perbaikanberdasarkanhasilkajibandingyang
dituangkandalamrencanaperbaikankinerja.
10
denganPelaksanamelakukanperbaikankinerja. 10
melakukanevaluasikegiatankajibanding. 10
melakukanevaluasiterhadapperbaikankinerja
setelahdilakukankajibanding. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran. 10
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran. 10
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikuti
prosedurtersebut. 10
EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialur
yangditetapkan. 10
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwa
pelangganpuasterhadapprosespendaftaran. 10
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidak
puas 10
EP 7 7.Keselamatanpelangganterjaminditempat
pendaftaran. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Tersediamediainformasitentang
pendaftaranditempatpendaftaran 10
EP 2 2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasi
pendaftaranmemperolehinformasisesuai
denganyangdibutuhkan 10
EP 3 3.Pelanggandapatmemperolehinformasi
laintentangsaranapelayanan,antaralain
tarif,jenispelayanan,rujukan,ketersediaan
tempattiduruntukPuskesmas
perawatan/rawatinapdaninformasilainyang
dibutuhkan
10
EP 4 4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyang
dibutuhkanketikamemintainformasikepada
petugas 10
EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasama
denganfasilitasrujukanlain 10
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentuk
kerjasamadenganfasilitasrujukanlain 10
Jumlah 0 60

EP 1 1.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diinformasikanselamaprosespendaftaran
dengancaradanbahasayangdipahamioleh
pasiendan/keluarga
10
EP 2 2.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diperhatikanolehpetugasselamaproses
pendaftaran 10
EP 3 3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadan
petugasmemahamihakdankewajiban
masing-masing 10
EP 4 4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyang
terlatihdenganmemperhatikanhak-hak
pasien/keluargapasien 10
EP 5 5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdi
ruangpendaftaran 10
EP 6 6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,
ramah,danresponsifterhadapkebutuhan
pelanggan 10
EP 7 7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdi
ruangpendaftarandenganunitlain/unit
terkaitagarpasien/keluargapasien
memperolehpelayanan
10
EP 8 8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihak
dankewajibanpasien/keluarga,danpetugas
dalamprosespemberianpelayanandi
Puskesmas
10
Jumlah 0 80

EP 1 1.Tersediatahapandanprosedurpelayanan
klinisyangdipahamiolehpetugas
10
EP 2 2.Sejakawalpasien/keluargamemperoleh
informasidanpahamterhadaptahapandan
prosedurpelayananklinis 10
EP 3 3.Tersediadaftarjenispelayanandi
Puskesmasbersertajadwalpelayanan 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
pelayananklinis(rujukanklinis,rujukan
diagnostik,danrujuaknkonsultatif)
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.PimpinandanstafPuskesmas
mengidentifikasihambatanbahasa,budaya,
kebiasaan,danpenghalangyangpalingsering
terjadipadamasyarakatyangdilayani
10
EP 2 2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasi
ataumembatasihambatanpadawaktupasien
membutuhkanpelayanandiPuskesmas. 10
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Terdapatprosedurpengkajianawalyang
paripurna(meliputianamesis/alloanamnesis,
pemeriksanfisikdanpemeriksaanpenunjang
sertakajiansosial)untukmengidentifikasi
berbagaikebutuhandanharapanpasiendan
keluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan
10
EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayang
kompetenuntukmelakukankajian
10
EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupada
standarprofesidanstandarasuhan
10
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamin
tidakterjadipengulanganyangtidakperlu
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasaja
yangdibutuhkandalampengkajiandanharus
dicatatdalamrekammedis
10
EP 2 2.Informasitersebutmeliputiinformasiyang
dibutuhkanuntukkajianmedis,kajian
keperawatan,dankajianlainyangdiperlukan
10
EP 3 3.Dilakukankoordinasidenganpetugas
kesehatanyanglainuntukmenjamin
perolehandanpemanfaataninformasitersebut
secaratepatwaktu
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.PetugasGawatDaruratPuskesmas
melaksanakanprosestriaseuntuk
memprioritaskanpasiendengankebutuhan
emergensi.
10
EP 2 2.Petugastersebutdilatihmenggunakan
kriteriaini. 10
EP 3 3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4.Pasienemergensidiperiksadandibuat
stabilterlebihdahulusesuaikemampuan
Puskesmassebelumdirujukkepelayanan
yangmempunyaikemampuanlebihtinggi
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatan
yangprofesionaldankompeten 10
EP 2 2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyang
profesionaluntukmelakukankajianjika
diperlukanpenanganansecaratim
10
EP 3 3.Terdapatkejelasanprosespendelegasian
wewenangsecaratertulis(apabilapetugas
tidaksesuaikewenangannya) 10
EP 4 4.Petugasyangdiberikewenangantelah
mengikutipelatihanyangmemadai,apabila
tidaktersediatenagakesehatanprofesional
yangmemenuhipersyaratan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaan
yangmemadaiuntukmelakukanpengkajian
awalpasiensecaraparipurna 10
EP 2 2.Adajaminankualitasterhadapperalatandi
tempatpelayanan 10
EP 3 3.Peralatandansaranapelayananyang
digunakanmenjaminkeamananpasiendan
petugas 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelas
untukmenyusunrencanalayananmedisdan
rencanalayananterpadujikadiperlukan
penanganansecaratim.
10
EP 2 2.Setiappetugasyangterkaitdalam
pelayananklinismengetahuikebijakandan
prosedurtersebutsertamenerapkandalam
penyusunanrencanaterapidan/ataurencana
layananterpadu
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaan
rencanaterapidan/ataurencanaasuhan
dengankebijakandanprosedur 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadi
ketidaksesuaianantararencanalayanan
dengankebijakandanprosedur 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
danhasiltindaklanjut. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatan
melibatkanpasiendalammenyusunrencana
layanan 10
EP 2 2.Rencanalayanandisusununtuksetiap
pasiendengankejelasantujuanyangingin
dicapai 10
EP 3 3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,
psikologis,sosial,spiritualdantatanilai
budayapasien
10
EP 4 4.Bilamemungkinkandantersedia,
pasien/keluargapasiendiperbolehkanuntuk
memilihtenaga/profesikesehatan 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Layanandilakukansecaraparipurnauntuk
mencapaihasilyangdiinginkanolehtenaga
kesehatandanpasien/keluargapasien 10
EP 2 2.Rencanalayanantersebutdisusundengan
tahapanwaktuyangjelas 10
EP 3 3.Rencanalayanantersebutdilaksanakan
denganmempertimbangkanefisiensi
pemanfaatansumberdayamanusia 10
EP 4 4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusun
rencanalayanan 10
EP 5 5.Efeksampingdanrisikopengobatan
diinformasikan 10
EP 6 6.Rencanalayanantersebut
didokumentasikandalamrekammedis 10
EP 7 7.Rencanalayananyangdisusunjuga
memuatpendidikan/penyuluhanpasien. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Pasien/keluargapasienmemperoleh
informasimengenaitindakan
medis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan
10
EP 2 2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko 10
EP 3 3.Tersediaproseduruntukmemperoleh
persetujuantersebut 10
EP 4 4.Pelaksanaaninformed consent
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaaninformed consent. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Tersediaprosedurrujukanyangjelasserta
jejaringfasilitasrujukan 10
EP 2 2.Prosesrujukandilakukanberdasarkan
kebutuhanpasienuntukmenjamin
kelangsunganlayanan 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/
keluargapasienuntukdirujuk 10
EP 4 4.Dilakukankomunikasidenganfasilitas
kesehatanyangmenjaditujuanrujukanuntuk
memastikankesiapanfasilitastersebutuntuk
menerimarujukan.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Informasitentangrujukandisampaikan
dengancarayangmudahdipahamioleh
EP 2 2.Informasitersebutmencakupalasan
rujukan,saranatujuanrujukan,dankapan
rujukanharusdilakukan 10
EP 3 3.Dilakukankerjasamadenganfasilitas
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
asuhan 10
Jumlah 0 30
EP 1 1.Informasiklinispasienatauresumeklinis
pasiendikirimkefasilitaskesehatanpenerima
rujukanbersamapasien. 10
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien. 10
EP 3 3.Resumeklinismemuatprosedurdan
tindakan-tindakanlainyangtelahdilakukan 10
EP 4 4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasien
akanpelayananlebihlanjut 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Selamaprosesrujukansecaralangsung
semuapasienselaludimonitorolehstafyang
kompeten. 10
EP 2 2.Kompetensistafyangmelakukanmonitor
sesuaidengankondisipasien. 10
Jumlah 0 20

EP 1 1.Tersediapedomandanprosedurpelayanan
klinis 10
EP 2 2.Penyusunandanpenerapanrencanalayanan
mengacupadapedomandanproseduryang
berlaku 10
EP 3 3.Layanandilaksanakansesuaidengan
pedomandanproseduryangberlaku 10
EP 4 4.Layanandiberikansesuaidenganrencana
layanan 10
EP 5 5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan 10
EP 6 6.Perubahanrencanalayanandilakukan
berdasarkanperkembanganpasien. 10
EP 7 7.Perubahantersebutdicatatdalamrekam
medis 10
EP 8 8.Jikadiperlukantindakanmedis,
pasien/keluargapasienmemperolehinformasi
sebelummemberikanpersetujuanmengenai
tindakanyangakandilakukanyang
dituangkandalaminformed consent.
10
Jumlah 0 80

EP 1 1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atau
berisikotinggiyangbiasaterjadi 10
diidentifikasi
EP 2 2.Tersediakebijakandanprosedur
penangananpasiengawatdarurat(emergensi)
10
penangananpasienberisikotinggi 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanyanglain,apabilatidaktersedia
pelayanangawatdarurat24jam 10
EP 5 5.Tersediaprosedurpencegahan
(kewaspadaanuniversal)terhadapterjadinya
infeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugas
maupunpasiendalampenangananpasien
berisikotinggi.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Penanganan,penggunaandanpemberian
obat/cairanintravenadiarahkanoleh
kebijakandanproseduryangbaku 10
EP 2 2.Obat/cairanintravenadiberikansesuai
kebijakandanprosedur 10
Jumlah 0 20

EP 1 1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudan
menilaipelaksanaanlayananklinis. 10
EP 2 2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayanan
klinisdilakukansecarakuantitatifmaupun
kualitatif 10
EP 3 3.Tersediadatayangdibutuhkanuntuk
mengetahuipencapaiantujuandanhasil
pelaksanaanlayananklinis 10
EP 4 4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
dikumpulkan 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
analisistersebutuntukperbaikanlayanan
klinis 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
mengidentifikasikeluhanpasien/keluarga
pasiensesuaidengankebutuhandanhak
pasienselamapelaksanaanasuhan
10
EP 2 2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
menindaklanjutikeluhantersebut 10
EP 3 3.Keluhanpasien/keluargapasien
ditindaklanjuti 10
EP 4 4.Dilakukandokumentasitentangkeluhan
dantindaklanjutkeluhanpasien/keluarga
pasien. 10
Jumlah 0 40

menghindaripengulanganyangtidakperlu
dalampelaksanaanlayanan 10
menjaminkesinambunganpelayanan 10
EP 3 3.Layananklinisdanpelayananpenunjang
yangdibutuhkandipadukandenganbaik,
sehinggatidakterjadipengulanganyangtidak
perlu.
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan.
10
tentangkonsekuensidarikeputusanmereka. 10
tentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut.
10
tentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Tersediapelayanananestesilokaldan
sedasisesuaikebutuhandiPuskesmas 10
EP 2 2.Pelayanananestesilokaldansedasi
dilakukanolehtenagakesehatanyang
kompeten 10
EP 3 3.Pelaksanaananestesilokaldansedasi
dipandudengankebijakandanproseduryang
jelas 10
EP 4 4.Selamapemberiananestesilokaldansedasi
petugasmelakukanmonitoringstatusfisiologi
pasien 10
EP 5 5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesi
lokaldansedasiditulisdalamrekammedis
pasien 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormelakukan
kajiansebelummelaksanakanpembedahan 10
melakukanpembedahanminormerencanakan
asuhanpembedahanberdasarkanhasilkajian.
10
melakukanpembedahanminormenjelaskan
risiko,manfaat,komplikasipotensial,dan
alternatifkepadapasien/keluargapasien
10
EP 4 4.Sebelummelakukantindakanharus
mendapatkanpersetujuandaripasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5.Pembedahandilakukanberdasarkan
proseduryangditetapkan 10
EP 6 6.Laporan/catatanoperasidituliskandalam
rekammedis 10
EP 7 7.Statusfisiologipasiendimonitorterus
menerusselamadansegerasetelah
pembedahandandituliskandalamrekam
medis
10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Penyusunandanpelaksanaanlayanan
mencakupaspekpenyuluhankesehatan
EP 2 2.Pedoman/materipenyuluhankesehatan
mencakupinformasimengenaipenyakit,
penggunaanobat,peralatanmedik,aspek
etikadiPuskesmasdanPHBS.
10
EP 3 3.Tersediametodedanmedia
penyuluhan/pendidikankesehatanbagipasien
dankeluargadenganmemperhatikankondisi
sasaran/penerimainformasi(misalbagiyang
tidakbisamembaca
10
EP 4 4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitas
penyampaianinformasikepada
pasien/keluargapasienagarmerekadapat
berperanaktifdalamproseslayanandan
memahamikonsekuensilayananyang
diberikan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntuk
pasientersediasecarareguler 10
EP 2 2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,
makanantelahdipesandandicatatuntuk
semuapasienrawatinap. 10
EP 3 3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatus
gizidankebutuhanpasien 10
EP 4 4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,
makamakananyangdiberikankonsisten
dengankondisidankebutuhanpasien 10
EP 5 5.Diberikanedukasipadakeluargatentang
pembatasandiitpasien,bilakeluargaikut
menyediakanmakananbagipasien. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Makanandisiapkandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10
EP 2 2.Makanandisimpandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10
EP 3 3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,dan
memenuhipermintaandan/ataukebutuhan
khusus 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Pasienyangpadakajianawalberadapada
risikonutrisi,mendapatterapigizi. 10
EP 2 2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntuk
merencanakan,memberikandanmemonitor
pemberianasuhangizi 10
EP 3 3.Responspasienterhadapasuhangizi
dimonitor 10
EP 4 4.Responspasienterhadapasuhangizidicatat
dalamrekammedis 10
Jumlah 0 40
EP 1 1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10
EP 2 2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaan
prosespemulangandan/tindaklanjuttersebut
10
EP 3 3.Tersediakriteriayangdigunakanuntuk
menetapkansaatpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpan
balikpadapasienyangdirujukkembalisesuai
denganproseduryangberlaku,dan
rekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.
10
EP 5 5.Tersediaprosedurdanalternatif
penangananbagipasienyangmemerlukan
tindaklanjutrujukanakantetapitidak
mungkindilakukan
10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Informasiyangdibutuhkanmengenai
tindaklanjutlayanandiberikanolehpetugas
kepadapasien/keluargapasienpadasaat
pemulanganataujikadilakukanrujukanke
saranakesehatanyanglain
10
EP 2 2.Petugasmengetahuibahwainformasiyang
disampaikandipahamiolehpasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadap
prosedurpelaksanaanpenyampaianinformasi
tersebut 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandan
pilihanpasien(misalnyakebutuhan
transportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluarga
yangmenemani)selamaprosesrujukan.
10
EP 2 2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayang
dapatmenyediakanpelayananrujukan
tersebut,pasien/keluargapasiendiberi
informasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayanan
yangdiinginkan
10
EP 3 3.Kriteriarujukandilakukansesuaidengan
SOPrujukan 10
EP 4 4.Dilakukanpersetujuanrujukandari
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penun
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaan
laboratoriumyangdapatdilakukandi
Puskesmas 10
EP 2 2.Tersediajenisdanjumlahpetugas
kesehatanyangkompetensesuaikebutuhan
danjambukapelayanan 10
EP 3 3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdan
berpengalaman 10
EP 4 4.Interpretasihasilpemeriksaan
laboratoriumdilakukanolehpetugasyang
terlatihdanberpengalaman 10
Jumlah 0 40 0.00%

permintaanpemeriksaan,penerimaan
spesimen,pengambilandanpenyimpan
spesimen
10
EP 2 2.Tersediaprosedurpemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauansecaraberkala
terhadappelaksanaanprosedurtersebut 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatan
waktupenyerahanhasilpemeriksaan
laboratorium 10
pemeriksaandiluarjamkerja(pada
PuskesmasrawatinapataupadaPuskesmas
yangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)
10
EP 6 6.Adakebijakandanproseduruntuk
pemeriksaanyangberisikotinggi(misalnya
spesimensputum,darahdanlainnya) 10
EP 7 7.Tersediaprosedurkesehatandan
keselamatankerja,danalatpelindungdiri
bagipetugaslaboratorium 10
EP 8 8.Dilakukanpemantauanterhadap
penggunaanalatpelindungdiridan
pelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja
10
EP 9 9.Tersediaprosedurpengelolaanbahan
berbahayadanberacun,danlimbahmedis
hasilpemeriksaanlaboratorium 10
EP 10 10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendi
laboratorium 10
EP 11 11.Dilakukanpemantauandantindaklanjut
terhadappengelolaanlimbahmedisapakah
sesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktu
yangdiharapkanuntuklaporanhasil
pemeriksaan. 10
EP 2 2.Ketepatanwaktumelaporkanhasil
pemeriksaanyangurgen/gawatdarurat
diukur. 10
EP 3 3.Hasillaboratoriumdilaporkandalam
kerangkawaktugunamemenuhikebutuhan
pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Metodekolaboratifdigunakanuntuk
mengembangkanproseduruntukpelaporan
hasilyangkritisdanpemeriksaandiagnostik 10
EP 2 2.Prosedurtersebutmenetapkannilai
ambangkritisuntuksetiaptes 10
EP 3 3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapa
dankepadasiapahasilyangkritisdari
pemeriksaandiagnostikharusdilaporkan 10
EP 4 4.Prosedurtersebutmenetapkanapayang
dicatatdidalamrekammedispasien 10
EP 5 5.Prosesdimonitoruntukmemenuhi
ketentuandandimodifikasiberdasarkanhasil
monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahan
lainyangharustersedia 10
EP 2 2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,
danadaprosesuntukmenyatakanjikareagen
tidaktersedia 10
EP 3 3.Semuareagensiadisimpandandidistribusi
sesuaipedomandariprodusenatauinstruksi
penyimpanandandistribusiyangadapada
kemasan
10
EP 4 4.Tersediapedomantertulisyang
dilaksanakanuntukmengevaluasisemua
reagensiaagarmemberikanhasilyangakurat
danpresisi
10
EP 5 5.Semuareagensiadanlarutandiberilabel
secaralengkapdanakurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkan
nilai/rentangnilairujukanuntuksetiap
pemeriksaanyangdilaksanakan 10
EP 2 2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakan
dalamcatatanklinispadawaktuhasil
pemeriksaandilaporkan 10
EP 3 3.Pemeriksaanyangdilakukanoleh
laboratoriumluarharusmencantumkan
rentangnilai 10
EP 4 4.Rentangnilaidievaluasidandirevisi
berkalaseperlunya 10
Jumlah 0 40 0.00%

pengendalianmutupelayananlaboratorium 10
EP 2 2.Dilakukankalibrasiatauvalidasi
instrumen/alatukurtepatwaktudanoleh
pihakyangkompetensesuaiprosedur 10
EP 3 3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
kalibrasiatauvalidasi,danmasihberlaku 10
EP 4 4.Apabiladitemukanpenyimpangan
dilakukantindakanperbaikan 10
EP 5 5.Dilakukanpemantapanmutueksternal
terhadappelayananlaboratoriumolehpihak
yangkompeten 10
EP 6 6.Terdapatmekanismerujukanspesimendan
pasienbilapemeriksaanlaboratoriumtidak
dilakukandiPuskesmas,danPuskesmas
memastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien
10
EP 7 7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
pemantapanmutuinternaldaneksternal 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1.Terdapatprogramkeselamatan/keamanan
laboratoriumyangmengaturrisiko
keselamatanyangpotensialdilaboratorium
dandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.
10
EP 2 2.Programiniadalahbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas 10
EP 3 3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatan
pelaksanaanprogramkeselamatankepada
pengelolaprogramkeselamatandi
Puskesmassekurang-kurangnyasetahun
sekalidanbilaterjadiinsidenkeselamatan
10
EP 4 4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulis
tentangpenanganandanpembuanganbahan
berbahaya 10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindak
lanjutrisikokeselamatandilaboratorium 10
EP 6 6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntuk
prosedurdanpraktikkeselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7.Staflaboratoriummendapat
pelatihan/pendidikanuntukprosedurbaru
danpenggunaanbahanberbahayayangbaru,
maupunperalatanyangbaru.
10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntuk
menilaidanmengendalikanpenyediaandan
penggunaanobat 10
EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaan
danpenggunaanobat 10
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawab 10
EP 4 4.Adakebijakandanproseduryang
menjaminketersediaanobat-obatyang
seharusnyaada 10
EP 5 5.Tersediapelayananobat-obatanselama
tujuhharidalamseminggudan24jampada
Puskesmasyangmemberikanpelayanan
gawatdarurat
10
EP 6 6.Tersediadaftarformulariumobat
Puskesmas 10
ketersediaanobatdibandingkandengan
formularium 10
kesesuaianperesepandenganformularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1.Terdapatketentuanpetugasyangberhak
memberikanresep 10
EP 2 2.Terdapatketentuanpetugasyang
menyediakanobatdenganpersyaratanyang
jelas 10
EP 3 3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberi
kewenangandalampenyediaanobattidak
dapatdipenuhi,petugastersebutmendapat
pelatihankhusus
10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,
pemesanan,danpengelolaanobat
10
EP 5 5.Terdapatproseduruntukmenjagatidak
terjadinyapemberianobatyangkedaluwarsa
kepadapasien 10
EP 6 6.Dilakukanpengawasanterhadap
penggunaandanpengelolaanobatolehDinas
KesehatanKabupaten/Kotasecarateratur
10
EP 7 7.Terdapatketentuansiapayangberhak
menuliskanresepuntukobat-obattertentu
(misalpsikotropikadannarkotika) 10
EP 8 8.Adakebijakandanprosedurpenggunaan
obat-obatanpasienrawatinap,yangdibawa
sendiriolehpasien/keluargapasien 10
EP 9 9.Penggunaanobat-obatan
psikotropika/narkotikadanobat-obatanlain
yangberbahayadiawasidandikendalikan
secaraketat
10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat
10
EP 2 2.Penyimpanandilakukansesuaidengan
persyaratan 10
EP 3 3.Pemberianobatkepadapasiendisertai
denganlabelobatyangjelas(mencakup
nama,dosis,carapemakaianobatdan
frekuensipenggunaannya)
10
EP 4 4.Pemberianobatdisertaidenganinformasi
penggunaanobatyangmemadaidengan
bahasayangdapatdimengertioleh
pasien/keluargapasien
10
EP 5 5.Petugasmemberikanpenjelasantentang
kemungkinanterjadiefeksampingobatatau
efekyangtidakdiharapkan
10
EP 6 6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentang
penyimpananobatdirumah 10
penangananobatyangkedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuai
kebijakandanprosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1.Tersediaprosedurpelaporanefeksamping
obat 10
EP 2 2.Efeksampingobatdidokumentasikan
dalamrekammedis 10
mencatat,memantau,danmelaporkanbila
terjadiefeksampingpenggunaanobatdan
KTD,termasukkesalahanpemberianobat
10
EP 4 4.KejadianefeksampingobatdanKTD
ditindaklanjutidandidokumentasikan
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasi
danmelaporkankesalahanpemberianobat
danKNC
10
EP 2 2.KesalahanpemberianobatdanKNC
dilaporkantepatwaktumenggunakan
prosedurbaku 10
EP 3 3.Ditetapkanpetugaskesehatanyang
bertanggungjawabmengambiltindakan
untukpelaporandiidentifikasi
10
EP 4 4.Informasipelaporankesalahanpemberian
obatdanKNCdigunakanuntukmemperbaiki
prosespengelolaandanpelayananobat.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Obatemergensitersediapadaunit-unit
dimanaakandiperlukanataudapatterakses
segerauntukmemenuhikebutuhanyang
bersifatemergensi
10
EP 2 2.Adakebijakanyangmenetapkan
bagaimanaobatemergensidisimpan,dijaga
dandilindungidarikehilanganataupencurian
10
EP 3 3.Obatemergensidimonitordandiganti
secaratepatwaktusesuaikebijakan
Puskesmassetelahdigunakanataubila
kedaluwarsaataurusak
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhi
standarnasional,undang-undangdan
peraturanyangberlaku. 10
EP 2 2.Pelayananradiodiagnostikdilakukan
secaraadekuat,teratur,dannyamanuntuk
memenuhikebutuhanpasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Terdapatprogramkeamananradiasiyang
mengaturrisikokeamanandanantisipasi
bahayayangbisaterjadididalamataudiluar
unitkerja
10
EP 2 2.Programkeamananmerupakanbagiandari
programkeselamatandiPuskesmas,dan
wajibdilaporkansekurang-kurangnyasekali
setahunataubilaadakejadian
10
EP 3 3.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturdanmemenuhistandarterkait,
undang-undangdanperaturanyangberlaku. 10
EP 4 4.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturpenanganandanpembuangan
bahaninfeksiusdanberbahaya. 10
EP 5 5.Risikokeamananradiasiyang
diidentifikasidiimbangidenganprosedur
atauperalatankhususuntukmengurangi
risiko(sepertiaprontimah,badgeradiasidan
yangsejenis)
10
radiodiagnostikdiberiorientasitentang
prosedurdanpraktikkeselamatan 10
radiodiagnostikmendapatpendidikanuntuk
prosedurbarudanbahanberbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1.Ditetapkanpetugasyangmelakukan
pemeriksaandiagnostik 10
EP 2 2.Tersediapetugasyangkompetendan
pengalamanyangmemadaimelaksanakan
pemeriksaanradiodiagnostik 10
EP 3 3.Petugasyangkompetendanpengalaman
yangmemadaimenginterpretasihasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4.Petugasyangkompetenyangmemadai,
memverifikasidanmembuatlaporanhasil
pemeriksaan 10
EP 5 5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuat
untukmemenuhikebutuhanpasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkantentang
harapanwaktupelaporanhasilpemeriksaan. 10
EP 2 2.Ketepatanwaktupelaporanhasil
pemeriksaandiukur,dimonitor,danditindak
lanjuti 10
EP 3 3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkan
dalamkerangkawaktuuntukmemenuhi
kebutuhanpasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Adaprogrampemeliharaanperalatan
radiologidandilaksanakan 10
EP 2 2.Programtermasukinventarisasiperalatan
10
EP 3 3.Programtermasukinspeksidantesting
peralatan 10
EP 4 4.Programtermasukkalibrasidanperawatan
peralatan 10
EP 5 5.Programtermasukmonitoringdantindak
lanjut 10
EP 6 6.Adadokumentasiyangadekuatuntuk
semuatesting,perawatandankalibrasi
peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.X-rayfilm,reagensiadansemua
perbekalanpentingditetapkan 10
EP 2 2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalan
pentinglaintersedia 10
EP 3 3.Semuaperbekalandisimpandan
didistribusisesuaidenganpedoman 10
EP 4 4.Semuaperbekalandievaluasisecara
periodikuntukakurasidanhasilnya. 10
EP 5 5.Semuaperbekalandiberilabelsecara
lengkapdanakurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Pelayananradiologidibawahpimpinan
seseorangyangkompeten 10
EP 2 2.Pelayananradiologidilaksanakanoleh
petugasyangkompeten. 10
EP 3 3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,
mempertahankankebijakandanprosedur,
ditetapkandandilaksanakan.
10
melakukanpengawasanadministrasi
ditetapkandandilaksanakan. 10
mempertahankanprogramkontrolmutu
ditetapkandandilaksanakan. 10
EP 6 6.Penanggungjawabpelayananmemantau
danme-reviewpelayananradiologiyang
disediakan 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntuk
pelayananradiodiagnostik,dandilaksanakan.
10
EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasi
metodetes. 10
EP 3 3.Programkontrolmututermasuk
pengawasanharianhasilpemeriksaan. 10
EP 4 4.Programkontrolmututermasukperbaikan
cepatbiladitemukankekurangan. 10
EP 5 5.Programkontrolmututermasuk
pendokumentasianhasildanlangkah-langkah
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologilainyangkonsisten
dansistematis
10
EP 2 2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologiyangdisusunoleh
Puskesmas(minimal10besarpenyakit)
10
EP 3 3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatan
yangdigunakandalampelayanansesuai
denganstandarnasionalataulokal
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurakses
petugasterhadapinformasimedis 10
EP 2 2.Aksespetugasterhadapinformasiyang
dibutuhkandilaksanakansesuaidengantugas
dantanggungjawab
10
EP 3 3.Aksespetugasterhadapinformasi
dilaksanakansesuaidengankebijakandan
prosedur 10
EP 4 4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandan
keamananinformasi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Puskesmasmempunyairekammedisbagi
setiappasiendenganmetodaidentifikasi
yangbaku 10
EP 2 2.Sistempengkodean,penyimpanan,dan
dokumentasimemudahkanpetugasuntuk
menemukanrekampasientepatwaktu
maupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
10
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpenyimpanan
berkasrekammedisdengankejelasanmasa
retensisesuaiperaturanperundanganyang
berlaku.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Isirekammedismencakupdiagnosis,
pengobatan,hasilpengobatan,dan
kontinuitasasuhanyangdiberikan 10
EP 2 2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjut
kelengkapandanketepatanisirekammedis 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaan
rekammedis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.KondisifisiklingkunganPuskesmas
dipantausecararutin. 10
EP 2 2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gas
dansistemlainyangdigunakandipantau
secaraperiodikolehpetugasyangdiberi
tanggungjawab
10
EP 3 3.Tersediasaranauntukmenanganimasalah
listrik/apiapabilaterjadikebakaran 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,
pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
10
EP 5 5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,dan
perbaikanalatdilakukansesuaidengan
prosedurdanjadwalyangditetapkan 10
EP 6 6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasil
dantindaklanjutinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikanyangtelah
dilakukan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedur
inventarisasi,pengelolaan,penyimpanandan
penggunaanbahanberbahaya
10
pengendaliandanpembuanganlimbah
berbahaya 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananbahanberbahaya
10
EP 4 4.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananlimbahberbahaya
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adarencanaprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman 10
EP 2 2.Ditetapkanpetugasyangbertanggung
jawabdalamperencanaandanpelaksanaan
programuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman
10
EP 3 3.Programtersebutmencakupperencanaan,
pelaksanaan,pendidikandanpelatihan
petugas,pemantauan,danevaluasi 10
EP 4 4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindak
lanjutterhadappelaksanaanprogram
tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduruntuk
memisahkanalatyangbersihdanalatyang
kotor,alatyangmemerlukansterilisasi,alat
yangmembutuhkanperawatanlebihlanjut
(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
10
EP 2 2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyang
perludisterilkan 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauanterhadap
pelaksanaanprosedursecaraberkala 10
EP 4 4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,
persyaratan-persyaratanfisik,tehnis,maupun
petugasyangberkaitandengan
operasionalisasialattersebutdapatdipenuhi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukaninventarisasiperalatanyang
adadiPuskesmas 10
EP 2 2.DitetapkanPenanggungjawabpengelola
alatukurdandilakukankalibrasiatauyang
sejenissecarateratur,danadabuktinya 10
EP 3 3.Adasistemuntukkontrolperalatan,
testing,danperawatansecararutin 10
EP 4 4.Hasilpemantauantersebut
didokumentasikan 10
penggantiandanperbaikanalatyangrusak
agartidakmengganggupelayanan
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinis
diPuskesmasdenganpersyaratankompetensi
dankualifikasi. 10
EP 2 2.Adacaramenilaikualifikasitenaga
untukmemberikanpelayananyangsesuai
dengankewenangan 10
EP 3 3.Dilakukanproseskredensialyang
mencakupsertifikasidanlisensi 10
EP 4 4.Adaupayauntukmeningkatkan
kompetensitenagaklinisagarsesuai
persyaratandankualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukanevaluasikinerjatenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis
secaraberkala 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdantindaklanjut
terhadaphasilevaluasi 10
EP 3 3.Tenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinisberperanaktifdalam
meningkatkanmutupelayananklinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Tersediainformasimengenaipeluang
pendidikandanpelatihanbagitenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis 10
EP 2 2.AdadukungandarimanajemenPuskesmas
bagitenagakesehatanuntukmemanfaatkan
peluangtersebut 10
EP 3 3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikuti
pendidikanataupelatihan,dilakukanevaluasi
penerapanhasilpelatihanditempatkerja. 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaan
kegiatanpendidikandanpelatihanyang
dilakukanolehtenagakesehatan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinismempunyaiuraiantugas
danwewenangyangdidokumentasikan
denganjelas
10
EP 2 2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyang
memenuhipersyaratanuntukmenjalankan
kewenangandalampelayananklinis,
ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangan
khusus
10
EP 3 3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberi
kewenangankhusus,dilakukanpenilaian
terhadappengetahuandanketerampilanyang
terkaitdengankewenangankhususyang
diberikan
10
terhadappelaksanaanuraiantugasdan
wewenangbagisetiaptenagakesehatan
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu K
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalam
merencanakandanmengevaluasimutu
layananklinisdanupayapeningkatan
keselamatanpasien.
10 10
EP 2 2.Ditetapkanindikatordanstandarmutu
klinisuntukmonitoringdanpenilaianmutu
klinis. 10 10
EP 3 3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,dan
pelaporanmutuklinisdilakukansecara
berkala. 10 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinis
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
hasilmonitoringdanpenilaianmutuklinis.
10 10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasidandokumentasi
terhadapKejadianTidakDiharapkan(KTD),
KejadianTidakCedera(KTC),Kondisi
PotensialCedera(KPC),maupunKejadian
NyarisCedera(KNC).
10 10
penangananKTD,KTC,KPC,KNC,dan
risikodalampelayananklinis. 10
EP 7 7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNC
dilakukananalisisdantindaklanjut. 10
EP 8 8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalam
pelayananklinisdiidentifikasi,dianalisisdan
ditindaklanjuti. 10
EP 9 9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upaya
untukmeminimalkanrisikopelayananklinis 10
EP 10 10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanya
kejadianKTD,KTC,KPC,danKNC,upaya
peningkatankeselamatanpasien
direncanakan,dilaksanakan,dievaluasi,dan
ditindaklanjuti
10
Jumlah 50 100

EP 1 1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilaku
dalampelayananklinisolehtenagaklinis
dalampelayananklinisyangmencerminkan
budayakeselamatandanbudayaperbaikan
yangberkelanjutan.
10
EP 2 2.Budayamutudankeselamatanpasien
diterapkandalampelayananklinis
10
EP 3 3.Adaketerlibatantenagaklinisdalam
kegiatanpeningkatanmutuyangditunjukkan
dalampenyusunanindikatoruntukmenilai
perilakudalampemberianpelayananklinis
danide-ideperbaikan
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dialokasikansumberdayayangcukup
untukkegiatanperbaikanmutulayananklinis
danupayakeselamatanpasien. 10
EP 2 2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasienyang
disusundandirencanakanolehtenagaklinis.
10
EP 3 3.Program/kegiatantersebutdilaksanakan
sesuairencana,dievaluasi,danditindaklanjuti
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dilakukanidentifikasifungsidanproses
pelayananyangprioritasuntukdiperbaiki
dengankriteriayangditetapkan 10
EP 2 2.Terdapatdokumentasitentangkomitmen
danpemahamanterhadappeningkatanmutu
dankeselamatansecaraberkesinambungan
ditingkatkandalamorganisasi
10
EP 3 3.Setiaptenagaklinisdanmanajemen
memahamipentingnyapeningkatanmutudan
keselamatandalamlayananklinis 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismenetapkanpelayananprioritasyang
akandiperbaiki 10
klinismenyusunrencanaperbaikanpelayanan
prioritasyangditetapkandengansasaranyang
jelas
10
klinismelaksanakankegiatanperbaikan
pelayananklinissesuaidenganrencana
10
kegiatanperbaikanpelayananklinis 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Standar/prosedurlayananklinisdisusun
dandibakukandidasarkanatasprioritasfungsi
danprosespelayanan 10
EP 2 2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuan
yangjelas 10
EP 3 3.Tersediadokumenyangmenjadiacuan
dalampenyusunanstandar 10
EP 4 4.Ditetapkanprosedurpenyusunan
standar/prosedurlayananklinis 10
EP 5 5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinis
sesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Disusundanditetapkanindikatormutu
layananklinisyangtelahdisepakatibersama 10
EP 2 2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatan
pasiensebagaimanatertulisdalamPokok
Pikiran. 10
EP 3 3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinis
mencakupaspekpenilaianpasien,pelayanan
penunjangdiagnosis,penggunaanobat
antibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial
10
EP 4 4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-
indikatorkeselamatanpasiensebagaimana
tertulisdalamPokokPikiran 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Adapenetapantargetmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangakandicapai 10
EP 2 2.Targettersebutditetapkandengan
mempertimbangkanpencapaianmutuklinis
sebelumnya,pencapaianoptimalpadasarana
kesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki
10
EP 3 3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkan
tenagaprofesikesehatanyangterkait
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendikumpulkansecaraperiodik
10
pasiendidokumentasikan 10
pasiendianalisisuntukmenentukanrencana
danlangkah-langkahperbaikanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawabuntukpeningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasien
10
EP 2 2.Terdapattimpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangberfungsi
denganbaik
10
EP 3 3.Adakejelasanuraiantugasdantanggung
jawabtim 10
EP 4 4.Adarencanadanprogrampeningkatan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
yangdilaksanakansesuaidenganrencana
yangdisusun
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Datamonitoringmutulayananklinisdan
keselamatandikumpulkansecarateratur 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulan
untukmenetapkanmasalahmutulayanan
klinisdanmasalahkeselamatanpasien 10
EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah 10
EP 4 4.Ditetapkanprogram-programperbaikan
mutuyangdituangkandalamrencana
perbaikanmutu 10
EP 5 5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdan
keselamatanpasiendisusundengan
mempertimbangkanpeluangkeberhasilan,dan
ketersediaansumberdaya
10
EP 6 6.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
melaksanakankegiatanperbaikanyang
direncanakan 10
EP 7 7.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
memantaupelaksanaankegiatanperbaikan 10
EP 8 8.Adatindaklanjutterhadaphasil
pemantauanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 10
Jumlah 0 80

EP 1 1.Petugasmencatatpeningkatansetelah
pelaksanaankegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien 10
EP 2 2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaian
denganmenggunakanindikator-indikator
untukmenilaiadanyaperbaikan
10
EP 3 3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntuk
perubahanstandar/prosedurpelayanan. 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianterhadap
keseluruhanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 10
Jumlah 0 40

distribusiinformasidankomunikasihasil-
hasilpeningkatanmutulayananklinisdan
keselamatanpasien
10
EP 2 2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien
disosialisasikandandikomunikasikankepada
semuapetugaskesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
10
sosialisasidankomunikasitersebut 10
EP 4 4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatan
keDinasKesehatanKabupaten/Kota 10
Jumlah 0 40
Total Skor 50
Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
ada bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

pendirian puskesmas
ada Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan
ada Bukti izin operasional puskesmas
bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen
50.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
8.62%
PK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 230 590
2 565 1210
3 40 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 50 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 885 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
38.98%
62.78%
12.50%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
8.62%
11.40%

Akmen Bab 1,2,3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akmen Bab 1,2,3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 230

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Total Skor 565

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti analisis kebutuhan pendirian

ada Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen

Persyaratan bangunan Puskesmas.

ada Ketersediaan Pelayanan dan kemudahan akses

ada Denah Puskesmas

usulan untuk mengakomodasi kepentingan orang

tidal Bukti tindak lanjut monitoring

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

ada Bukti Izin peralatan

ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala

ada bukti analisis kebutuhan ketenagaan

ada Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

tidak ada SOP komunikasi dan koordinasi

ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

ada Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab

tidak ada Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

tidak ada Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi,