PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat: 23 Psikiatri Tanggal dirawat: 16 Febuari 2017

I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Tn. Y Tanggal Pengkajian : 16 Febuari 2017
Jenis Kelamin : L No. RM : 11322xxx
Usia : 34 th
Alamat : Malang
Pekerjaan : PNS
Informan : Pasien, Keluarga pasien, Rekam medis

II. ALASAN MASUK

a. Data primer :Pasien mengatakan ada perasaan yang tidak sesuai, hatinya bisa
bicara.
b. Data sekunder :Keluarga mengatakan bahwa pasien terus menerus mengeluh
gelisah, merasa bersalah dan tidak bisa tenang
c. Data rekam medis :Merasa ada yang berbicara didalam hatinya untuk mengolok-ngolok
Allah, pasien juga mengeluh bingung , cemas, gelisah, dan sulit tidur,
malas makan, pasien juga selalu merasa bersalah atas perbuatan yang
dilakukan.

III. FAKTOR PRESIPITASI / RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan 1,5 bulan yang lalu tiba-tiba perasaannya tidak enak, pasien teringat
akan kesalahannya saat melihat BF, sehingga merasa sangat bersalah kepada Allah karena
pernah melakukan dosa tersebut, kemudian hatinya bisa berkata sendiri, berkata untuk tidak
menyembah Allah, untuk apa sholat, untuk apa menyembah Allah, saat hati berkata seperti itu
pasien menjawab bahwa Allah itu tuhanku, saat ingin sholat rasanya berat untuk
melakukannya, dan hati terus berkata seperti itu, Sehingga pasien mulai gelisah, tidak bisa
tidur, terus merasa bersalah kepada Allah, malas makan, malas mandi, malas beraktivitas,
malas keluar rumah dan saat bekerja pasien menjadi malas. Dalam sehari hati terus menerus
berkata seperti itu, pasien sudah mencoba bertanya pada orang pintar dan kyai namun mereka
berkata tidak ada apa-apa, kemudian usaha lainnya yang dilakukan pasien yaitu terus
menyebut nama Allah, namun masih tetap saja, jika didiamkan juga masih sama saja sehingga
pasien bingung harus berbuat apa. Sehingga pasien periksa ke Poli Psikiatri RSSA Malang
pada bulan Desember, dipoli mendapatkan rawat jalan dan hanya minum obat, jika membaik
maka rawat jalan saja, namun jika semakin memburuk maka dianjurkan rawat inap. Pada
kontrol 1 pasien dalam tujuh hari hanya minum sehari 2 kali saja, hari berikutnya tidak
diminum karena pasien merasa bahwa dengan obat apa bisa sembuh, pada kontrol ke 2 pasien
mendapat obat lagi, dan diminum, namun 3 hari sebelum kontrol ke 3 pasien menghentikan
kembali karena tidak ada hasil, dan saat akan kontrol kembali 1 hari sebelum kontrol pasien
1
 menghentikan kembali, gejala mulai muncul yaitu tidak bisa tidur, mual, malas makan, dan
semakin malas berbuat apa-apa, dan pada tanggal 16 Febuari 2017 ke poli kembali pasien
diopname diruang 23 Empati pukul 12.00 WIB.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya, jelaskan:
2. Pengobatan sebelumnya berhasil kurang berhasil tidak berhasil
Jelaskan:
3. Pernah mengalami penyakit fisik? (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya tidak
Jelaskan:

b. Riwayat Psikososial
pelaku / usia korban / usia saksi / usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga V 34
5. Tindakan kriminal

Jelaskan: Pasien mengatakan dulu saat masuk tentara karena anjuran orang tua, dan
pasien merasa bangga, namun setelah sakit pasien menyesal masuk tentara dan ingin
bekerja di persero, pasien merasa marah karena teman-temannya tidak percaya atas
penyakit yang dideritanya dan mengatakan hanya sebagai alasan bahwa dirinya malas,
sampai suatu hari dengan temannya pernah saling menodongkan senjata semenjak itu
pasien ingin turun jabatan.
6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual)

Masalah keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

7. Kesan kepribadian klien extrovert introvert lain-lain

Jelaskan: Apabila ada masalah pasien paling sering cerita ke istrinya dan teman
kerjanya. Pasien juga mangatakan bahwa saat sebelum sakit pasien merupakan orang
yang paling mudah bercanda, teman-temannya berkata apabila tidak ada dirinya suasana
sangat sepi, pasien merupakan orang yang respect apabila teman-temannya curhat dan
selalu memberikan solusi.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak
Hubungan keluarga :
Gejala :
Riwayat pengobatan / perawatan :

Masalah keperawatan :

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai cara berpakaian tidak sesuai
Jelaskan:

2
 Fisik : Pasien tampak rapi, dari rambut berpotong 321 rambut hitam, wajah bersih, mata,
hidung, mulut, telinga bersih, badan tegap, tinggi, tidak ada bekas luka yang tampak di
bagian tubuh yang terlihat, kulit sawo matang/sesuai dengan ras
Cara Berpakaian : Pasien tampak berpakaian rapi dengan 1 style warna baju yang
sama/sesuai, warna abu-abu, baju kaos lengan pendek dan celana jeans 1/3 bagian.
Masalah keperawatan: -
2. Kesadaran
a. Kwantitatif / penurunan kesadaran
compos mentis apatis / sedasi somnolen
sopor subkoma koma
Jelaskan: GCS: E-V-M
4-5-6
b. Kwalitatif
tidak berubah berubah meninggi
hipnosa gangguan tidur : disosoasi, sebutkan:
Jelaskan:
Relasi : ketika berinteraksi dengan perawat, kontak mata tajam seperti tampak
menegaskan dan jarang berkerdip, pasien menatap ke arah perawat terus selama
berinteraksi
Limitasi: dalam batas wajar, pasien mampu membatasi sesuai dengan norma dan
ketentuan yang ada, pasien mampu membedakan mana istri mana perawat
Penilaian Realitas: Pasien mengatakan sampai sekarang hatinya terus berkata dan
terus berkomentar, apabila pasien akan makan, hati berkomentar ngapain kamu
makan, apabila akan mandi dan beribadah hati selalu berkomentar.
Masalah keperawatan: Gangguan persepsi Halusinasi

3. Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan:
a. Waktu
T: Menurut bapak sekarang pagi, siang, sore?
J : Ya sore mbak.
T: Kira-kira sekarang jam berapa pak?
J :Kalau dilihat dari suasanya ya jam setengah limaan mbak.
T: Pak, biasanya jam segini apa saja kegiatannya pak ?
J: Ya, kalau sore-sore gini kalau dirumah ya didalem rumah saja mbak, sama anak
saya
b. Tempat
T:Bapak sekarang dimana?
J :Dirumah sakit.
T:Diruang apa ini pak?
J :Diruang Jiwa mbak.
T: Kenapa bapak masuk sini?
J: Yak karena saya sakit mbak, sakit Jiwa.
Orang
T: Pak, yang duduk didepan kamar bapak itu siapa?
J: istri saya
T: siapa namanya?
J: N
T: Kalau saya siapa pak.

3
 J :Perawat.

Masalah keperawatan:

4. Aktivitas Motorik / Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Jelaskan:
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik tremor
TIK grimace gagap
stereotipi mannarism katalepsi
akhropaxia command automatism atomatisma
nagativisme reaksi konversi verbigerasi
berjalan kaku / rigit kompulsif lain-lain, sebutkan:
Jelaskan:
Masalah keperawatan:

5. Afek / Emosi
adequat tumpul dangkal labil
inadequat anhedonia merasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif / sedih
panik
cemas: ringan sedang berat
Jelaskan: selama berinteraksi dengan perawat, ekspresi pasien sesuai dengan perasaanya,
pasien tampak cemas kenapa bisa seperti ini, dan tampak sedih karena pasien tidak
seperti dulu, perubahan yang sangat total terjadi pada dirinya
T: Sekarang bapak perasaannya bagaimana?
J: Ya saya bingung mbak, harus gimana lagi, setiap saat hati saya terus komentar, saya
mau gini dikomentari, pokoknya setiap ingin melakukan sesuatu pasti hati komentar,
sebelum sakit dulu mbak, saya itu orangnya giat, sama temen-temen saya pasti dicari,
karena kalau nggak ada saya pasti sepi, sekarang sangat beda sama yang dulu, wes beda
wes pokoknya mbak, sekarang kok jadi males ngapa-ngapain, mau keluar juga males.
T: Bapak inikan lagi cemas ya pak, menurut bapak cemas bapak dari angka 1-10, kalau
1-3 cemas ringan, kalau sedang 4-6, kalau berat 7-9 dan sangat berat 10, menurut bapak,
bapak cemasnya angka berapa?
J :Angka 6-7 an mbak.
T :Berarti sedang dan hampir ke berat ya pak?

Masalah keperawatan: Ancietas

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu / pembauan lain-lain, sebutkan:
Jelaskan:
Depersonalisasi : Pasien mangatakan bahwa kenapa dirinya bisa menjadi seperti ini,
kenapa hatinya bisa berkata dan malas untuk beraktivitas.

4
 Isi :Menyuruh untuk tidak menyembah Allah, setiap aktivitas yang akan
dilakukan selalu dikomentari
Frekuensi :Setiap hari, setiap saat dan terus menerus
Waktu :Setiap hari dan setiap saat, apalagi jika akan tidur hati terus berkata
sehingga pasien kesulitan tidur
Respon : Bingung dan gelisah

Masalah keperawatan: gangguan persepsi halusinasi

7. Proses Pikir
a. Arus pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
flight of ideas blocking pengulanganpembicaraan/persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi asosiasi bunyi lain-lain,
sebutkan:
Jelaskan: Pasien terus mengatakan bahwa kenapa dirinya bisa menjadi seperti ini,
kenapa hatinya tidak tenang dan terus berkomentar, pasien terus bertanya-tanya apa
yang terjadi pada dirinya dan juga terus bertanya apakah ada orang yang pernah
mengalami hal yang sama seperti dirinya
Masalah keperawatan:

b. Isi pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of refernces pikiran magis
alienasi isolasi sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia, sebutkan:
waham, jenisnya:
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa
Jelaskan:
Obsesif : Pasien terus mengatakan apakah dirinya benar-benar sakit jiwa
Rendah diri : Pasien mengatakan sangat merasa bersalah terhadap apa yang sudah
dilakukan yaitu berbuat dosa
Dosa : Pasien pernah melihat BF dan sekarang sangat merasa berdosa dihadapan Allah
sehingga sangat menyesal

Masalah keperawatan: -

c. Bentuk pikir
realistik non realistik
autistik dereistik
Jelaskan: pasien mengatakan bahwa dirinya percaya jika hatinya dimasuki setan dan
apakah dengan obat dirinya bisa sembuh, karena yang sakit hatinya bukan dirinya, dan
apakah hati bisa diobati dengan obat
Masalah keperawatan: Gangguan Proses Pikir

5
8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan:
paramnesia, sebutkan: hiperamnesia, sebutkan:
Jelaskan:
Daya ingat jangka panjang
T :Bapak lihat BFnya kapan dan sampai muncul gejalanya merasa berdosanya?.
J :Bulan Agustus mbak.
T:Waktu itu posisi bapak dimana.
J:Di tempat kerja saya mbak, di asrama.
T:Bapak lihatnya sendiri/ sama temannya?
J :Sendirian mbak.
Daya ingat jangka pendek
T:Bapak masuk rumah sakitnya tanggal berapa?
J:Pokoknya hari senin mbak, tanggal 16 febuari.
T:Langsung ke ruang 23?
J:Ke poli dulu mbak baru keruang jiwa.
T:Kira-kira jam berapa pak?
J: Siang mbak, sekitar jam setengah 2 an.
Daya ingat saat ini
T: Tadi pagi bangun jam berapa pak?
J:Jam 5 an mbak.
T:terus ngapain pak setelah bangun tidur?
J:Sholat shubuh mbak.
T:Nggak wudlu dulu pak?
J:Ya maksudnya wudlu dulu baru sholat.
Masalah keperawatan:

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Tingkat konsentrasi :
Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik
Berhitung :
T : Bapak setiap hari merokok?
J ; Iya mbak, kalau lagi pusing gini saya buat rokokan biar nggak terasa pusingnya.
T : Jadi kalau ngerokok pusingnya hilang pak?
J : ya enggak mbak, Cuma biar nggak terlalu saya rasakan.
T: Tadi habis rokok berapa pak?
J : tadi jam setengah tiga habis 1, pas istri saya belikan
T : Terus sekarang?
J : ini baru satu lagi,
T :Jadi udah habis berapa pak?
J :Ya dua mbak.

Masalah keperawatan: -

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan:
T: Pak tadi pagi, pas dapet makanan, bapak langsung makan apa mandi dulu ?
6
 J : Makan dulu mbak.
T: Kenapa nggak mandi dulu pak?
J : Ya, nggak tau mbak, belum ada kepikiran buat mandi.

Masalah keperawatan:

11. Daya Tilik Diri / Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
T:Bapak tahu nggak kenapa kok masuk Rumah Sakit?
J :Ya, karena saya sakit mbak, sakit jiwa.
T:Memangnya jiwanya bapak kenapa?
J :Saya juga nggak tahu mbak kenapa sama saya, kok bisa hati saya bisa kayak gini,
kayaknya hati saya dimasuki setan.
Masalah keperawatan: resiko regiment terapi inefektif

12. Interaksi Selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan:
Pasien mampu berinteraksi secara wajar, komunikasi verbal/non-verbal cukup, dan minat
cukup
Masalah keperawatan: -

VI. FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum baik, GCS 456, kesadaran composmestis, pasien tampak merokok,
pandangan sangat tajam dan nampak tegas saat berinteraksi
2. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 110/80 mmHg
b. RR : 18 x/menit
c. N : 86 x/menit
d. S : 36 C
3. Keluhan Fisik tidak ya
4. Pemeriksaan Fisik

Kepala Lesi (-), nyeri tekan (-), rambut pendek

Wajah Lesi (-), nyeri tekan (-), simetris
Leher Lesi (-), pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran vena jugularis (-)
Mulut Bersih (-), caries gigi (-)
Thorax Lesi (-), nyeri tekan (-), Suara nafas vesikuler, BJ 1 BJ 2 tunggal, BJ
tambahan (-), pembesaran organ (-)
Abdomen Lesi (-), nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)
Kuku Bersih (-), pendek (+)
Ekstremitas Lesi (-), nyeri tekan (-), oedema (-) 5 5
5 5

Jelaskan:
Masalah keperawatan: -
7
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh: Pasien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah matanya,
karena matanya bulat, tidak ada anggota tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas : Pasien mengatakan sekarang senang karena jabatannya akan diturunkan
karena pekerjaannya hanya absen dan pulang dari pada harus latihan
setiap hari
c. Peran : Pasien mengatakan peran sebagai ayah sudah berbeda, dulu sering ngajak
anak keluar dan sekarang apa-apa malas, jika di tempat kerja juga sudah
lebih banyak diam dan temannya mengatakan bahwa dia sudah tidak
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin menjadi suami dan orang tua dari istri dan
anaknya yang dapat membahagiakan keluarganya, dan menjadi seorang
tentara
e. Harga diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah tidak dihargai kembali oleh teman
dan atasannya akibat kondisi yang dialaminya saat ini, pasien lebih banyak
diam dan malas beraktivitas, di dalam keluarga saat berkumpul pasien
mengatakan lebih banyak diam

Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah dan Isolasi Sosial

2. Genogram

34

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah
: Usia
: Perkawinan
33 th : Sangat dekat
Jelaskan:
a. Silsilah keluarga : Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, dan
sudah menikah, memiliki 1 orang istri dan 2 orang anak
perempuan dan laki-laki
b. Pola asuh : Pola asuh yang diterapkan oleh keluarga pasien adalah pola
asuh demokratis
c. Pola komunikasi : Komunikasi antar keluarga baik

8
 d. Pengambilan keputusan : Dipegang oleh pasien sebagai kepala keluarga. Jika terdapat
hal-hal yang perlu didiskusikan bersama, pasien akan
melibatkan istri
e. Stressor :-
f. Hubungan kedekatan : pasien dekat dengan ibu, istri dan anaknya

Masalah keperawatan:

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat
Pasien mengatakan orang yang terdekat dengan pasien adalah istri dan anaknya
b. Peran serta dalam kelompok / masyarakat
Dalam keluarga, apabila ada temannya yang sedang mengalami masalah pasien
selalu memberi solusi. Namun setelah sakit pasien hanya menjawab iya tanpa
memberikan komentar
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien merasa tidak dihargai kembali dalam lingkungan pekerjaanya atas
ketidakpercayaan teman-temannya tentang kondisi saat ini, sehingga menjadi malas
untuk beraktivitas termasuk bekerja dan bercanda lagi bersama temannya dan ingin
turun jabatan

Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah

4. Spiritual dan Kultural

a. Nilai dan keyakinan
Keluarga mengatakan bahwa penyakit itu karena diguna-guna
b. Konflik nilai / keyakinan / budaya
Teman dan atasan pasien tidak percaya bahwa pasien menderita gangguan jiwa
c. Kegiatan ibadah
Pasien jarang beribadah karena sudah malas, jika beribadah menjadi tidak
konsentrasi karena hatinya terus berkata dan berkomentar dan menghina Allah.

Masalah keperawatan:

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
bantuan minimal bantuan sebagian bantuan total

2. BAB / BAK
bantuan minimal bantuan sebagian bantuan total

3. Mandi
bantuan minimal bantuan sebagian bantuan total

4. Berpakaian / Berhias
bantuan minimal bantuan sebagian bantuan total

5. Istirahat dan Tidur

tidur siang 1 jam
tidur malam 6 jam
aktivitas sebelum dan sesudah tidur
9
 6. Penggunaan Obat
bantuan minimal bantuan sebagian bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ya tidak
Sistem pendukung ya tidak

8. Aktivitas Di Dalam Rumah

Mempersiapkan makanan ya tidak
Menjaga kerapihan rumah ya tidak
Mencuci pakaian ya tidak
Pengaturan keuangan ya tidak

9. Aktivitas Di Luar Rumah

Belanja ya tidak
Transportasi ya tidak
Lain-lain ya tidak

Jelaskan: Pasien mengatakan selama di rumah sakit makan 3x/hari porsi habis, mandi
2x/hari, BAB, BAK dan berpakaian pasien mampu melakukan sendiri, saat minum obat
pasien dapat minum sendiri. Dirumah pasien dibantu oleh istri mulai menyiapkan
makanan, mencuci pakaian. Pasien bekerja/dinas dimalang, sedangkan istri menjadi guru
di pasuruan, pasien pulang pergi dari pasuruan malang, belanja juga diurus istri.
Masalah keperawatan:

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
bicara dengan orang lain minum alkohol
mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat / berlebih
teknik relokasi bekerja berlebihan
aktivitas konstruktif menghindar
olahraga mencerai diri
lainnya... lainnya...
Masalah keperawatan:

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Pasien tidak ada masalah dengan keluarga, akan tetapi sekarang teman-temannya
mulai kecewa karena pasien tidak seperti dulu lagi, dan atasan yang menganggapnya
malas bekerja dan tidak percaya bahwa dirinya sedang sakit
masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Pasien mengatakan malas keluar rumah kecuali bekerja
masalah dengan pendidikan, uraikan
Pasien merupakan seorang tentara
masalah dengan pekerjaan, uraikan
Pasien mangatakan ingin turun jabatan menjadi di kodim/koramil karena pekerjaan
yang santai dan tidak perlu melakukan yang berat-berat.
masalah dengan perumahan, uraikan

10
 Pasien mengatakan saat ini di malang untuk bekerja, dan istrinya di pasuruan namun
pasien sering pulang setiap hari pulang pergi
masalah dengan ekonomi, uraikan
Pasien mengatakan tidak ada masalah ekonomi
masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Pasien mengatakan dekat rumahnya ada puskesmas, namun tidak dekat dengan
bagian psikiater
masalah lainnya, uraikan

Masalah keperawatan: isolasi sosial

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

penyakit jiwa sistem pendukung
faktor presipitasi penyakit fisik
koping obat-obatan
lainnya...

Jelaskan: Pasien mengatakan tidak tahu penyakitnya, pasien bingung dan pasien mengira
bahwa hatinya dimasuki setan, pasien juga tidak yakin apakah obatnya bisa menyembuhkannya dan
pasien juga lupa manfaat obatnya, dan pasien lupa fungsi dari obat-obatnya

Masalah keperawatan: defesiensi pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa Medik: Skyzofrenia
2. Terapi Medik

Tanggal Nama obat Dosis Sediaan Rute

Resperidon 2 x 2 mg Tablet P.O
17 Februari Flouxetin 10-0-0 mg Tablet P.O
2017 0- 0,5 mg-1
Merlopam Tablet P.O
mg
11
 Paracetamol 500 mg Tablet P.O
Resperidon 2 x 2 mg Tablet P.O
18 Februari Flouxetin 10-0-0 mg Tablet P.O
2017 0- 0,5 mg-1
Merlopam Tablet P.O
mg
Paracetamol 500 mg Tablet P.O
Resperidon 2 x 2 mg Tablet P.O
19 Februari
Flouxetin 10-0-0 mg Tablet P.O
2017
0- 0,5 mg-1
Merlopam Tablet P.O
mg
Paracetamol 500 mg Tablet P.O

20 Februari
Resperidon 2 x 3 mg Tablet P.O
2017
Flouxetin 10-0-0 mg Tablet P.O
Merlopam 0-0-1 mg Tablet P.O
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Harga Diri Rendah
4. Resiko regiment terapi inefektif
5. Isolasi social
6. Gangguan Proses Pikir

Diagnosa keperawatan
1. Ancietas
2. Defisiensi Pengetahuan

XIV. ANALISA DATA

No
Data Masalah
.
1 DS: Halusinasi
Pasien mengatakan bahwa hatinya bisa berbicara,
hatinya berbicara untuk tidak menyembah Allah dan
setiap aktivitas yang akan dilakukan selalu dikomentari
12
 DO: Pasien tampak bingung, gelisah dan tidak tahu apa
yang harus dilakukan
Isi :Menyuruh untuk tidak menyembah
Allah, setiap aktivitas yang akan
dilakukan selalu dikomentari
Frekuensi :Setiap hari, setiap saat dan terus
menerus
Waktu :Setiap hari dan setiap saat, apalagi jika
akan tidur hati terus berkata
sehingga pasien kesulitan tidur
Respon : Bingung dan gelisah

DS:
Pasien mangatakan dahulu pernah hampir tembak-
tembakkan/penodongkan senjata pada temannya karena
pasien merasa jengkel karena tidak dipercaya bahwa
2 Resiko Perilaku Kekerasan
dirinya sedang sakit, dan saat marah pasien mengatakan
hatinya terasa panas
DO:
Saat bercerita pasien tampak kesal
DS:
Pasien mengatakan bahwa dirinya sangat takut dan
merasa bersalah, setiap bertemu orang merasa malu
terhadap dirinya sendiri atas dosa yang pernah dia
perbuat, sehingga pasien malas beraktivitas. Saat
3 ditempat kerja pasien juga lebih banyak diam, sehingga Harga Diri rendah
teman-temannya mengatakan bahwa dirinya sudah
tidak seperti yang dulu
DO:
Pasien tampak bingung harus berbuat apa

DS:
T:Bapak tahu nggak kenapa kok masuk Rumah
Sakit?
J :Ya, karena saya sakit mbak, sakit jiwa.
T:Memangnya jiwanya bapak kenapa?
J :Saya juga nggak tahu mbak kenapa sama saya, kok
bisa hati saya bisa kayak gini, kayaknya hati saya
Resiko Regiment Terapi
4 dimasuki setan.
Inefektif

DO:
Daya tilik diri / insight: penketakutan yang terdalam
dank arena hatinya dimasuki setan

5 DS: Isolasi Sosial

Pasien mengatakan semenjak sakit sudah jarang
mengajak anak-anaknya jalan-jalan, pasien jarang
keluar rumah, lebih banyak didalam rumah dan malas
untuk beraktivitas, pasien ditempat kerja juga lebih
13
 banyak diam dan jarang bercanda seperti dahulu
DO:
Pasien tampak kecewa dan bingung atas perubahan
yang terjadi olehnya
DS:
T: Sekarang bapak perasaannya bagaimana?
J: Ya saya bingung mbak, harus gimana lagi, setiap
saat hati saya terus komentar, saya mau gini
dikomentari, pokoknya setiap ingin melakukan sesuatu
pasti hati komentar, sebelum sakit dulu mbak, saya itu
orangnya giat, sama temen-temen saya pasti dicari,
karena kalau nggak ada saya pasti sepi, sekarang sangat
6 ancietas
beda sama yang dulu, wes beda wes pokoknya mbak,
sekarang kok jadi males ngapa-ngapain, mau keluar
juga males.
Pasien mengatakan ingin bertemu anaknya dan pulang
saja apabila belum ada perubahan
Do : Pasien tampak gelisah dan cemas atas perubahan
yang terjadi

DS:
Pasien mengatakan tidak tahu penyakitnya, pasien
bingung dan pasien mengira bahwa hatinya dimasuki
setan, pasien juga lupa manfaat obatnya, dan pasien
7 Defisiensi Pengetahuan
lupa fungsi dari obat-obatnya
DO:
Pasien tampak bingung tentang penyakitnya dan lupa
fungsi obat-obatnya padahal sudah pernah browsing
DS:
Pasien mengatakan bahwa dirinya percaya jika hatinya
dimasuki setan dan apakah dengan obat dirinya bisa
sembuh, karena yang sakit hatinya bukan dirinya, dan
8 Gangguan Proses Pikir
apakah hati bisa diobati dengan obat
DO :
Pasien tampak bertanya-tanya dengan tegas

XV. POHON MASALAH Defesiensi Pengetahuan

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan Proses Pikir

Ansietas

Core problem: Gangguan persepsi sensori halusinasi

14
 Zat halusinogen meningkat

Kekacauan neurotranmitter Intoleransi aktivitas

Isolasi sosial

Harga diri rendah

Koping individu inefektif

Faktor predisposisi: Faktor presipitasi:

7 bulan yang lalu pasien merasa
tiba-tiba perasaannya tidak enak,
hatinya bisa berbicara sendiri, hati
dan keinginannya tidak sesuai.
Pasien mengatakan sudah
mencoba dibawa keorang pintar
dan kyai, namun mereka berkata
bahwa pasien tidak apa-apa.
Pasien mengatakan dulu pernah
saling menodongkan senjata api
dengan temannya karena masalah
penyakitnya, teman kerjanya
mengira bahwa itu hanya alasan
dan dikatakan malas bekerja
Pasien mengatakan 2 bulan yang lalu
tiba-tiba perasaannya tidak enak,
setelah menonton BF dan merasa
sangat bersalah kepada Allah karena
pernah melakukan dosa, kemudian
Etiologi
hatinya bisa berkata sendiri, berkata
untuk tidak menyembah Allah, untuk
apa sholat, untuk apa menyembah
Allah

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi halusinasi
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Harga diri rendah
4. Isolasi sosial

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

15
Hari/tanggal/jam Implementasi
Minggu SP 1 Pasien
19 Februari
2017 Fase orientasi
17.00 WIB 1. BHSP (menanyakan kembali nama
perawat, menanyakan kabar pada
hari ini, keluhan)
2. Membuat kontrak topik, waktu,
dan tempat
Fase kerja
3. Mengidentifikasi halusinasi klien
meliputi isi, frekuensi, waktu, dan
respon
4. Menjelaskan tentang apa yang
dialami klien dan 4 cara
mengontrol halusinasinya dengan
cara menghardik, bercakap-cakap,
beraktivitas yang positif, serta
minum obat secara rutin
5. Mengajarkan klien cara
mengontrol halusinasi dengan cara
pertama yaitu menghardik
(beristighfar)
6. Memberikan reinforcement pada
klien
Fase terminasi
7. Mengevaluasi kemampuan secara
subjektif maupun objektif
8. Melakukan rencana tindak lanjut
9. Melakukan kontrak yang akan
datang
Evaluasi
S:
Pasien mengatakan hatinya
masih terus berkata-kata, dan
setiap aktivitas yang akan
dilakukan selalu dikomentari,
sehingga saat akan beraktivitas
pasien menjadi malas
O:
Pasien tampak merokok
Pasien kooperatif dan saat
bercerita pandangan mata
terjaga dan jarang berkedip
A:
Kognitif:
Pasien mengerti dan
memahami topik yang akan
didiskusikan
Pasien mengerti dan
memahami jenis, isi,
frekuensi, waktu, serta
respon halusinasi
Pasien mengerti dan
memahami 4 cara
mengontrol halusinasi
Pasien mengerti dan
memahami cara pertama
yang akan diajarkan
Afektif:
Pasien bersedia untuk diajak
berdiskusi
Pasien bersedia menjelaskan
isi, frekuensi, waktu, serta
respon halusinasi
Klien bersedia untuk diajak
berlatih cara mengontrol
halusinasi yang pertama
dengan cara menghardik
Klien bersedia untuk
dilakukan rencana kontrak
yang akan datang
Psikomotor:
Pasien mampu menyebutkan
nama perawat
Pasien mampu diajak
16
 berdiskusi
Pasien mampu menjelaskan
jenis, isi, frekuensi, waktu,
serta respon halusinasi
Pasien mampu melakukan
cara pertama yaitu dengan
menghardik (beristighfar)
Pasien mampu menyebutkan
4 cara mengontrol halusinasi
P:
Anjurkan klien untuk latihan
mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik (beristighfar)
setiap saat, jangan biarkan
pasien seorang diri/melamun

Hari/tanggal/jam Implementasi Evaluasi

Senin SP 1 Pasien S:
20 Februari Pasien mengatakan hari ini
2017 Fase orientasi keadaan sama saja seperti hari
11.00 WIB 1. BHSP (menanyakan kembali nama kemarin , pasien masih merasa
perawat, menanyakan kabar pada gelisah
hari ini, keluhan) O:
2. Membuat kontrak topik, waktu, Pasien tampak kooperatif
dan tempat Pasien tampak merokok
Kontak mata (+)
Fase kerja A:
3. Mengajarkan klien cara Kognitif:
mengontrol halusinasi yang kedua Klien mengerti dan
yaitu dengan cara bercakap-cakap memahami topik yang akan
dengan orang lain didiskusikan
4. Melatih klien bercakap-cakap Klien mengerti dan
dengan perawat memahami cara yang kedua
5. Memberikan reinforcement pada yang akan diajarkan yaitu
klien dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain
Fase terminasi Afektif:
6. Mengevaluasi kemampuan secara Klien bersedia untuk diajak
subjektif maupun objektif berdiskusi
7. Melakukan rencana tindak lanjut
Klien bersedia untuk diajak
8. Melakukan kontrak yang akan
berlatih cara mengontrol
datang
halusinasi yang kedua
dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain
Klien bersedia untuk
17
 dilakukan rencana kontrak
yang akan datang
Psikomotor:
Klien mampu menyebutkan
nama perawat
Klien mampu diajak
berdiskusi
Klien mampu melakukan
cara yang kedua yaitu dengan
bercakap-cakap dengan
perawat
P:
Anjurkan klien untuk latihan
mengontrol halusinasi dengan
cara yang kedua dengan
bercakap-cakap dengan orang
lain (pasien atau keluarga
pasien) dengan tidak melupakan
cara yang pertama

18