26

BAB III
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

3.1. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

Tanggal pengkajian : 16 September 2016
Waktu : 16.00 Wib
Tempat : Klinik Bersalin Bidan Sumiariani, Jln Karya Kasih
Gg Kasih X. Kecamatan Medan Johor.

I. PENGKAJIAN
A. Identitas/ Biodata
Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn N
Umur : 22 tahun Umur : 55 tahun
Agama : Islam Agama :Islam
Suku/bangsa : Jawa/indonesia Suku/bangsa :Melayu/singapura
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Karya Bakti Medan Johor

B. SUBJEKTIF
Pada tanggal : 16 September 2016
1. Alasan masuk kamar bersalin : ingin bersalin
2. Keluhan yang dirasakan
3. Tanda tanda persalinan
Kontraksi
Sejak tanggal
Lokasi ketidaknyamanan
4. Pengeluaran pervaginam :
Pukul: 16.00 Wib
: mengeluarkan lendir bercampur darah
sejak pukul 10.00 Wib dan merasakan
mules-mules perut bagian bawah hingga
menjalar ke pinggang bagian belakang
: 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40
detik
: 16 september 2016
: perut bagian bawah menjalar hingga ke
pinggang bagian belakang

a. Lendir bercampur darah : Ada

 27

b. Banyaknya : 2 kali ganti doek

c. Warna : merah kecoklatan
d. Selaput ketuban : Masih utuh
5. Riwayat Obstetri
1) Riwayat menstruasi :
a. Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari
b. Lama : 6 hari Jumlah : 2-3 x ganti pembalut /hari
c. Warna : Merah kehitaman Keluhan : tidak ada
2) Riwayat Perkawinan :
a. Umur waktu nikah : 24 tahun
b. Lama : 17 tahun
c. Perkawinan ke : II (Dua)
d. Jumlah anak :3
3) Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu menyatakan tidak menderita penyakit menular (HIV/AIDS, TBC,
hepatitis), menurun (DM,hipertensi, asma), menahun (jantung, ginjal)
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu menyatakan bahwa ibu tidak menderita penyakit menular seperti
(HIV/AIDS, TBC, hepatitis) menurun seperti (hipertensi, DM,Asma)
dan menahun seperti (jantung , ginjal)
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu menyatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular ( HIV/AIDS,TBC, hepatitis), menurun ( DM,
hipertensi), menahun ( jantung, ginjal)
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT : 13 Desember 2015
b. TTP : 20 September 2016
c. Haid bulan sebelumnya : November, Lamanya 7 hari
d. ANC : 7 kali teratur, di Bidan
e. Imunisasi TT : : 1 kali ( TT 1 )
 28

f. Keluhan selama hamil :

TRIMESTER I TRIMESTER TRIMESTER III
II
mual muntah pada Sering BAK, sulit
pagi hari, sering - untuk BAB
BAK,
g. Pergerakan janin dalam waktu 24 jam terakhir : 15-20 kali
h. BB sebelum hamil ; 60 kg
i. BB saat ini : 70 kg
j. Penambahan BB : 12 kg

5. Riwayat Persalinan yang lalu :

Ha Tanggal JK anak Jenis Penyakit/ Penol BB Ket
mil lahir Persalin komplikas ong lah
ke- an i ir
1 12 januari Laki-laki normal Tidak ada Bidan 38 16 th,
2000 hidup
sehat
2 1 maret Perempua normal Tidak ada Bidan 35 13 th
2003 n hidup
sehat
3 20 oktober Perempua normal Tidak ada Bidan 38 8 th
2008 n hidup
sehat
4 H A M I L I I
N

6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi:
Makan : frekuensi 3x sehari, porsi 1 piring sekali makan, jenis
makanan nasi, lauk, sayur, susu, makanan pantangan tidak ada.
Ibu telah makan 1 kali dengan porsi sedang nasi sayur dan lauk pada
pukul 12.00 wib
Minum : 8 gelas/hari (1 gelas teh atau 1 gelas susu)
Ibu minum setiap saat ketika ibu merasa haus
 29

b. Eliminasi :
- BAK : Ibu BAK 4-6 x/hari; warna: kuning jernih
Ibu BAK terakhir 2 jam yang lalu
- BAB : 1 kali/hari; konsistensi: keras
Ibu BAB terakhir pukul 08.00 wib
c. Istirahat
- 7-8 jam/hari; ibu istirahat di sela-sela kontraksi
d. Aktivitas
- Melakukan aktivitas rumah tangga. Beban kerja sedang (menyapu
dan memasak)
e. Personal hygiene
- Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari, ganti celana
dalam 3x/hari
f. Pola seksual
- 1x/minggu selama hamil
7. Data Psikologis :
Ibu dan keluarga merasa senang dengan kehamilannya dan menyambut
kelahiran bayinya
8. Data Spiritual :
Ibu menyatakan beragama islam menjalankan sholat 5 waktu sesuai
dengan kepercayaannya

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Status emosional : baik
c. Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 80 x/i
Pernafasan : 24x/i
Suhu : 36,5 C
BB sebelum hamil : 60 kg
BB saat hamil : 72 kg
 30

Pertambahan BB : 12 kg
LILA : 27 cm
TB : 58 cm
d. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Rambut : Distribusi merata, tidak rontok dan kulit kepala tidak
ketombe
b) Muka : Tidak ada oedema, tidak pucat
c) Mata : Conjungtiva, tidak anemis, sklera tidak ikterik
d) Hidung : Bersih, tidak ada polip
e) Telinga : Tidak ada serumen, simetris
f) Mulut : Tidak ada caries dentis, stomatitis dan gigi
berlubang
g) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jugularis
2) Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Mammae : Simetris, tidak ada benjolan abnormal
3) Abdomen : Asimetris, tidak ada luka operasi
4) Pinggang : Tidak ada nyeri tekan
5) Genetalia : Bersih, tidak ada varises
6) Anus : Tidak ada hemoroid
7) Ekstremitas
a) Atas : Tidak ada oedema, tidak pucat, tugor baik, jari jari
lengkap
b) Bawah : Tidak ada oedema, varises, tidak pucat, tugor baik

2. Pemeriksaan Obstetri
a. Inspeksi
Wajah/muka : Tidak ada cloasma gravidarum
Mammae : Simetris, putting susu menonjol
Abdomen : Linea negra dan strie lividae
 31

b. Palpasi menurut leopold :

Leopold I
TFU setinggi processus xypoideus. Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting
Leopold II
Bagian perut kanan ibu teraba bagian bagian kecil janin. Bagian perut kiri
ibu teraba keras seperti papan panjang.
Leopold III
Bagian terbawah janin teraba keras, bulat , dan menetap
Leopold IV
Bagian bawah janin sudah masuk panggul
Rumus Mc Donald
TFU : 33 cm
a. Usia kehamilan = 8/7 x TFU
= 8/7 x 33
= 38 minggu
b. TBJ =(TFU-11)x155
=(33-11)x155
=3,410
Palpasi supra pubik/kandung kemih: kosong
Auskultasi
DJJ : 140 kali
c. Genitalia
Inspeksi vulva dan vagina :
Varices : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Nyeri : tidak ada
d. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan
e. Periksa dalam : 16 september 2016 pukul : 16.00
Dinding vagina : lunak
Porsio : lunak/tipis
Pembukaan serviks :8
Penurunan kepala : Hodge 3
Presentase : kepala
 32

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

A. DIAGNOSA KEBIDANAN:
Ny. E GIVPIIIA0 usia kehamilan 38 minggu, PU-KI, presentasi kepala,
divergen, janin hidup, intra uterine, kondisi ibu dan janin baik, inpartu kala
I fase laten.
B. Masalah
Tidak ada
C.Kebutuhan
1. Informasi tentang kondisi kemajuan persalinan
2. Dukungan emosional
3. Dukungan Keluarga
4. Pemenuhan nutrisi dan cairan
5. Rasa nyaman
III. DIAGNOSA POTENSIAL :
Tidak ada
IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN
KOLABORASI
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
2. Anjurkan ibu untuk berganti posisi sesuai kenyaman ibu, tetapi jika di
tempat tidur sarankan untuk miring ke kiri.
3.Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his dengan cara menarik nafas
melalui hidung kemudian buang dari mulut
4. Menjaga privasi ibu
5. Menjelaskan kepada ibu tentang kemajuan persalinan
6. Anjurkan ibu untuk minum untuk menghindari dehidrasi.
7. Anjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin.
8. Persiapan alat dan tempat persalinan yang bersih dan aman
9. Observasi kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan dalam
partograf
 33

VI. IMPLEMENTASI
1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu dan janin dalam
keadaan baik dan pembukaan 6 cm
2. Menganjurkan ibu untuk berganti posisi sesuai kenyamanan ibu, tetapi
jika di tempat tidur sarankan untuk miring ke kiri.
3. Ibu diminta menarik nafas panjang kemudian dilepaskan dengan cara
meniup sewaktu ada his
4. Melakukan tindakan menjaga privasi dengan menutup tirai dan tidak
menghadirkan orang lain tanpa sepengetauan ibu dan keluarga
5. Menjelaskan kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi pada tubuh ibu,
serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
6. Menganjurkan ibu untuk minum untuk menghindari dehidrasi.
7. Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin
8. Menyiapkan partus set (2 gunting klem,gunting tali pusat,setengah
koher,benang tali pusat), Hecting Set, Handscoon panjang dan pendek,
oksitosin)
9. Memantau keadaan ibu dan kemajuan persalinan
VII. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui bahwa kondisi ibu dan bayinya dalam keadaan
baik
2. Ibu sudah mengerti untuk berganti posisi sesuai kenyamanan ibu
3. Ibu mengerti untuk nafas panjang jika ada his untuk mengurangi resiko
sakit
4. Ibu sudah merasa nyaman karena privasi ibu terjaga
5. Ibu sudah mengerti perubahan yang terjadi pada tubuh ibu dan hasil
pemeriksaan
6. Ibu sudah diberi minum untuk menghindari dehidrasi
7. Ibu mengerti untuk berkemih sesering mungkin
8. Alat partus set telah disiapkan
9. Keadaan ibu dan kemajuan persalinan telah dipantau dalam partograf
 34

KALA II Pukul 17.00 WIB

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulesnya bertambah sering, merasa ingin BAB dan mengedan,
gerakan janin masih dirasakan.

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Abdomen
Kandung kemih : Kosong
Penurunan Kepala : 0/5
DJJ : 140 x/i
His kuat, frekuensi : 4 x dalam 10 menit dengan durasi 40 detik
3. Pemeriksaan Dalam Pukul: 17.00 WIB
Portio : Tidak Teraba
Pembukaan Serviks : 10 cm (lengkap)
Selaput Ketuban : Utuh
Penurunan terbawah : Hodge IV
Posisi : UUK Ki Dep
Molase : 0 (Tidak ada)
5. Inspeksi tanda gejala kala II
Adanya dorongan untuk meneran
Anus : Membuka (Adanya tekanan pada anus)
Perineum : Menonjol
Vulva : Membuka

ANALISIS
Impartu Kala II

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap, ibu
akan segera melahirkan. Ibu dan keluarga sudah mengerti
 35

2. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama persalinan. Keluarga

sudah mendampingi ibu.
3. Melakukan pemecahan ketuban. Ketuban dipecahkan dengan warna jernih
Pukul 17.05 WIB
4. Mengatur posisi litotomi sampai ibu merasa nyaman dengan posisinya
5. Memimpin persalinan, pada saat ada his membimbing pasien untuk meneran,
saat kepala terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm, pasang handuk bersih
diperut pasien, buka partus set, gunakan sarung tangan pada kedua tangan,
saat kepala sudah tampak, tangan kanan menahan perineum dengan arah
tahanan ke dalam dan kebawah, sedangkan tangan kiri menahan kepala bayi
agar tidak terjadi defleksi maksimal, setelah kepala sudah keluar bersihkan
hidung dan mulut bayi menggunakan kasa steril, lalu memeriksa leher bayi
apakah ada lilitan tali pusat atau tidak jika ada maka di kendorkan, kemudian
tempatkan kedua tangan pada bitemporalis bayi untuk melahirkan bahu
dengan cara tarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarik
kepala kearah atas untuk melahirkan bahu belakang, pindahkan tangan
dominan ke bawah badan bayi untuk menyangga kepala, kemudian sanggah
dan susur, bayi lahir spontan Pukul 17.20 WIB, JK : Laki-laki, BB 3200gr, PB
50 cm. Lakukan penilaian pada bayi, bayi segera menangis, kulit kemerahan,
dan tonus otot baik, perdarahan kala II 80 cc.
6. Mengecek fundus untuk memastikan janin tunggal. Janin tunggal
7. Melakukan suntikan oksitosin 1 menit setelah bayi baru lahir 10 IU secara IM
pada 1/3 paha bagian luar ibu. Ibu bersedia untuk di suntik dan oksitosin telah
diberikan.
8. Menjaga kehangatan bayi. Bayi segera dikeringkan dan diselimuti.
9. Melakukan pemotongan tali pusat. Tali pusat di klem 3cm dari pusat bayi dan
2 cm dari klem pertama, kemudian tali pusat dipotong diantara 2 klem
10. Melakukan IMD dan diletakkan di atas perut ibu. Bayi segera mencari puting
susu ibu.
 36

KALA III Pukul 17.30 WIB

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya, ibu merasa lelah
dan perut terasa mules dan ada rasa ingin mengedan lagi.

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda - Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 24 x/i
Pols : 80 x/i
Temp : 36,5C
3. Palpasi Abdomen
Kandung kemih : Kosong
Kontraksi uterus : Baik, dan keras.
TFU : Sejajar pusat
4. Inspeksi Genetalia
Tampak tali pusat menjulur di depan vulva

ANALISIS
Impartu Kala III

PENATALAKSANAAN
1. Memberikan pujian dan selamat kepada ibu dan keluarga atas kelahiran si
bayi. Ibu spontan menangis
2. Melakukan manajemen aktif kala III :
a. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan posisi tangan Dorso
kranial. Sudah dilakukan PTT.
b. Memantau tanda lepasnya plasenta. Terlihat tanda-tanda lepasnya
plasenta (tali pusat memanjang, uterus membulat, dan ada semburan darah
secara tiba-tiba dari vagina).
 37

c. Melahirkan plasenta. plasenta lahir spontan Pukul 17.30 WIB.

d. Melakukan massase fundus selama 15 detik untuk merangsang kontraksi,
lalu ajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan massase. Ibu dan keluarga
sudah mengetahui cara masase uterus.
e. Memeriksa kelengkapan plasenta. Kotiledon lengkap dan selaput plasenta
utuh.
f. Mengobservasi jumlah perdarahan. Jumlah perdarahan 50cc
 38

KALA IV Pukul 17.45 WIB

DATA SUBJEKTIF
Perut ibu masih terasa mules. Ibu merasa lelah dan bahagia dengan kelahiran
bayinya.

DATA OBJEKTIF
1. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 24 x/mnt
Pols : 82 x/mnt
Temp : 36C
2. Palpasi Abdomen
Kandung Kemih : Kosong
Kontraksi uterus : Baik dan keras
TFU : 2 jari di bawah pusat
3. Inspeksi Genetalia
Luka jalan lahir : Tidak ada
Pengeluaran darah : Ada, Lochea rubra
Jumlah perdarahan : 50cc

ANALISIS
Ibu Partus Kala IV

PENATALAKSANAAN
1. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara massase uterus agar uterus tidak
lembek. Ibu dan keluarga sudah bisa melakukan massase
2. Memberikan rasa aman dan nyaman pada ibu. Tubuh ibu telah di bersihkan
dengan air DTT dan pakaian ibu telah diganti dengan yang bersih dan kering.
3. Mendekontaminasikan tempat tidur ibu dengan larutan klorin 0,5% dan air
DTT. Tempat tidur ibu telah bersih.
 39

4. Mendekontaminasikan alat dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit dan

membuang sampah. Alat direndam dan sampah sudah dibuang.
5. Melakukan pemantauan TTV, kontraksi uterus, perdarahan, kandung kemih,
setiap 15 menit pada satu jam petama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua
pasca persalinan.
6. Memberikan injeksi Vitamin K pada bayi 1 jam setelah lahir dengan dosis 1cc
secara IM pada paha kiri untuk mencegah perdarahan pada otak dan
memberikan antibiotic salep mata untuk mencegah infeksi. Vitamin K dan
salep mata telah diberikan.
7. Memberikan imunisasi Hepatitis B dengan dosis 0,5 cc secara IM setelah 1
jam pemberian Vit. K. Hepatitis B telah diberikan
8. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mencegah dehidrasi agar
dapat memulihkan tubuhnya. Ibu segera makan roti dan minum air putih.
9. Menganjurkan ibu untuk istirahat karena ibu telah bekerja keras melahirkan
bayinya dengan membantu ibu dengan posisi yang nyaman. Ibu mengerti dan
akan beristirahat
10. Membantu ibu kekamar mandi, bila ibu ingin BAK atau BAB karena ibu
masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Ibu sudah
mengetahuinya
11. Melakukan rawat gabung (rooming in) untuk meningkatkan hubungan ibu dan
bayinya.
12. Melengkapi partograf dan mendokumentasikan hasil asuhan.

Medan, 16 September 2016

Pelaksana Asuhan

Desy, Mince, Wevi

 40

3.2. Asuhan Kebidanan Masa Nifas

Tanggal pengkajian : 17 September 2016
Waktu : 01.00 Wib
Tempat : Klinik Bersalin Bidan Sumiariani, Jln Karya Kasih
Gg Kasih X. Kecamatan Medan Johor.

I. PENGAJIAN
A. Data subjektif
Identitas /biodata
Nama ibu : Ny.E Nama suami : Tn. N
Umur : 37 tahun Umur : 55 Tahun
Suku/bangsa : jawa /Indonesia Suku/bangsa : melayu /singapura
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln.Karya Bakti Alamat : Jln.Karya Bakti

1. Riwayat kehamilan persalinan saat ini:

a. Usia kehamilan : 38 minggu
b. Kelainan selama hamil : Tidak ada
c. Tanggal persalian : 16 September 2016
d. Jenis persalinan : normal
e. Lama persalinan
Kala I : 7 jam
Kala II : 15 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 15 menit
f. Perdarahan : 280cc
g. Penyulit dalam persalinan : tidak ada
h. Anak ,hidup ,jenis kelamin : ke 4, hidup, laki-laki
i. Kelainan bawaan : tidak ada
 41

2. Rawat gabung
3. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 14 Tahun siklus : 28 hari
Lama : 7 hari jumlah : 2 ganti doek
Warna cairan : merah kehitaman Keluhan : Tidak Ada
4. Riwayat perkawaninan
Status perkawinan : SAH
Usia menikah pertama kali :24 Tahun
Lama menikah :17 Tahun
Jumlah anak :4
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang lalu
Ibu tidak pernah mengalami riwayat penyakit:
Menurun : Asma, Diabetes militus
Menahun : Jantung, Ginjal, Liver
Menular : TBC, HIV/AIDS, Hepatitis, ISK, GO
b. Riwayat Kesehatan sekarang
Ibu tidak pernah mengalami riwayat penyakit:
Menurun : Asma, Diabetes Militus
Menahun : Jantung, Ginjal, Liver
Menular : TBC, HIV/AIDS, Hepatitis, ISK, GO
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga ibu tidak ada riwayat penyakit seperti:
Menurun : Asma, Diabetes Militus
Menahun : Jantung, Ginjal, Liver
Menular : TBC, HIV/AIDS, Hepatitis, ISK, GO
 42

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Ham Tanggal JK anak Jenis Penyakit/ Penolon BB Ke
il ke- lahir Persalin komplika g lahi t
an si r
1 12 Laki-laki normal Tidak Bidan 380 16
januari ada 0 gr th
2000
2 1 maret Perempu normal Tidak Bidan 350 13
2003 an ada 0 gr th
3 20 Perempu normal Tidak Bidan 380 8
oktober an ada 0 gr th
2008
4 16 Laki-laki normal Tidak Bidan 320
septemb ada 0 gr
er

7. Riwayat KB :
8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
Pola nutrisi
a. Makan
Frekuensi makanan pokok :1x
Jenis : Nasi, lauk pauk, sayur,
Pantangan : tidak ada
b. Minum
Jumlah total : 2 gelas
Jenis : air putih
Pola eliminasi
a. BAK
Frekuensi :3
Keluhan : Tidak ada
b. BAB
Frekuensi : Belum ada
Keluhan : tidak ada
Istirahat
 43

Frekuesi :2x
Keluhan : tidak ada
Pola personal hygiene
Mandi : belum ada
Keramas : belum ada
Sikat gigi : belum ada
Ganti pakain : belum ada
Keluhan : tidak ada
Pola seksual
Frekunsi : belum pernah
Keluhan : tidak ada
Riwayat psikologi
Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya : ibu senang
Tanggapan keluarga atas kelahiran bayinya : keluarga senang
Dukungan yang di berikan kelaurga : ada
Rencana ibu menyusui bayinya : ada
Data sosial-budaya
Hewan peliharaan : tidak ada
Lingkungan : bersih
Adaptasi : baik
Hubungan dengan suami dan keluarga : baik

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
TD : 120/70mmHg BB hamil : 72 kg BB Sebelum hamil:60
Pols : 78 x/i TB : 159 cm
T : 36,0C RR : 22 x/i
 44

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala dan wajah : Simetris
Rambut :Distribusi merata, bersih, rambut halus dan
berwarna hitam
Lesi : tidak ada
Odema kepala : tidak ada
Pipi : simetris, tidak ada pembengkakan
Closma : tida ada
Mata :Tidak ada oedema palpebral,
Konjungtiva : tidak anemis
Secret : tidak ada
Sekelera : tidak ikhterus
Hidung, secret :Tidak ada polip, bersih (tidak ada secret )
Perdarahan : tidak ada
Polip : tidak ada
Telinga ,bentuk : normal
Secret : tidak ada
Mulut : bersih, siemtris
Warna : kemerahan
Gigi : bersih, tidak berlubang
Karang gigi : tidak ada
Caries : tidak ada
Gusi : warna kemerahan
Odema : tidak ada
Bibir : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi
Leher : simetris, tidak ada pembengkakan
Dada ,bentuk : simetris
Payudara : tidak ada benjolan
Bentukdan ukuran : simetris
Keadaan putting : menonjol
Hyperpigmentasi : aerola
 45

Pengeluaran : kolostrum
Abdomen : simetris
Genetalia : normal
Odema : tidak ada
Varises : tidak ada
Perineum dan anus : ada laserasi jalan lahir
Luka episiotomi : ada
Keadaan luka : kering
Tanda radang : tidak ada
Kedaan vulva : baik
Anus : baik
Kelaianan : tidak ada
Ekstremitas : baik
Atas : baik
Bawah : baik
Reflex patella : +/+
Pemeriksaan penunjang: tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal /jam :17 September 2016/ 01.00 wib
A. Diagnose kebidanan
Ny. E umur 37 tahun P4A0 6 jam post partum normal
B. Data Dasar
Data Subjektif
- Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
- Ibu mengatakan perut terasa nyeri
- Ibu mengatakan ASInya masih keluar sedikit
Data objektif
Keadaan umum : kesadaran:
TD : 120/70mmHg BB : 60 kg
Pols : 78 x/I TB : 159 kg
 46

LILA : 27
T : 36,70C RR : 22 x/i
- Kontraksi uterus baik
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Lochea Rubra
C. Masalah
Dasar
Data subjektif
Data objektif
- Perut terasa nyeri
- Pengeluaran ASI sedikit
D. Kebutuhan
- Istirahat yang cukup dan berikan penjelasan tentang rasa nyeri pada
perut yang disebabkan oleh pengembalian bentuk Rahim kebentuk
semula sebelum hamil.

III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

- Post partum blues

IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN

KOLABORASI
- Tidak ada

V. PERENCANAAN
Tanggal : 17 september 2016 pukul : 07.00 wib
1. Pendekatan Komunikasi kepada ibu dan keluarga
2. Jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
3. Fasilitasi kebutuhan istirahat
4. Membimbing ibu untuk ambulasi dini secara bertahap, dimulai dari :
Ibu dianjurkan untuk miring ke kanan dan ke kiri
Ibu dianjurkan untuk duduk
 47

Ibu dianjurkan untuk berdiri dan berpegangan pada penyangga tempat

tidur
Ibu dianjurkan untuk berjalan pelan-pelan
5. Membimbing ibu untuk belajar menyusui dengan cara yang benar dan
menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 17 september 2016 pukul : 07.30 wib
1. Menginformasikan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan, bahwa hasil
pemeriksaan dalam batas normal.
TD : 120/80mmHg BB : 60 kg
Pols : 78 x/I TB : 159 cm
T : 360C RR : 22 x/i
Kontraksi uterus baik
TFU : 2 jari dibawah pusat
Lochea Rubra
Ibu sudah mengerti
2. Melakukan pendekatan komunikasi kepada ibu dan keluarga
3. Menganjurkan ibu untuk beristirahat
4. Membimbing ibu untuk melakukan ambulasi dini secara bertahap , dimulai
dari :
Ibu miring ke kanan dan ke kiri
Ibu duduk
Ibu berdiri dan berpegangan pada penyangga tempat tidur
Ibu berjalan pelan-pelan
5. Membimbing ibu cara menyusui yang benar
VII. EVALUASI
Tanggal : 17 september 2016 pukul : 08.00 wib
SUBJEKTIF
1. Ibu sudah mengerti bahwa keadaannya baik-baik saja
2. Ibu sudah beristirahat selama 4 jam
 48

3. Ibu mengatakan sudah melakukan apa yang diajarkan oleh bidan dengan
menyebutkan kembali apa yang telah diajarkan oleh bidan dan sudah
melakuan ambulasi
4. Ibu mengatakan bayinya baik-baik saja dan menyusu dengan baik dan
sehabis menyusu bayi tidur dengan pulas.

OBJEKTIF
Keadaan umum baik
Putting susu baik
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jari dibawah pusat
Lochea berwarna merah
Tanda Vital
TD : 120/80mmHg BB : 58 kg
Pols : 78 x/I TB : 159 cm
T : 360C RR : 24 x/i
 49

3.3 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

Tanggal pengkajian : 17 September 2016
Waktu : 01.00 WIB
Tempat : Klinik Bersalin Bidan Sumiariani, Jln Karya Kasih
Gg Kasih X. Kecamatan Medan Johor.

I. PENGUMPULAN DATA
A. BIODATA
Nama Bayi : Bayi Ny. E
Umur Bayi : 7 jam
Tanggal lahir : 16 September 2016
Pukul : 17:20 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 3200 gr
Panjang Badan : 50 cm

Nama Ibu : Ny. E Nama Ayah : Tn. N

Umur : 37 tahun Umur : 55 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Melayu /Singapura
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln.karya bakti Alamat : Jln.karya bakti

B. DATA SUBJEKTIF
Pada Tanggal :16 September 2016 Pukul : 01.00 WIB
1. Riwayat Kehamilan
a Pemeriksaan kehamilan
1) Triwulan I : 1 Januari 2016
Tempat pemeriksaan : Klinik Sumiariani
Keluhan : Mual-muntah
 50

2) Triwulan II : 10 April 2016

Tempat pemeriksaan : Klinik Sumiariani
Keluhan : tidak ada
3) Triwulan III : 15 juli 2016 dan 16 September 2016
Tempat pemeriksaan : Klinik Sumiariani
Keluhan : terasa sakit pada daerah pinggang dan sering BAK
Keluhan : terasa sakit pada daerah pinggang dan keluar air
dari vagina
b Riwayat penyakit kehamilan
- Perdarahan : tidak ada
- Pre eklamsi : tidak ada
- Eklamsi : tidak ada
- Penyakit kelamin : tidak ada
- Lain- lain : tidak ada
c Kebiasaan waktu hamil
- Makanan : 3Xsehari 1 porsi nasi, 1 potong ikan, 1 mangkuk
sayur, 1 potong buah
- Obat-obatan : tidak ada
- Merokok : tidak ada
- Lain- lain : tidak ada
d Imunisasi : ada
e Penyakit yang diderita selama hamil : tidak ada
f Pengobatan yang diperoleh selama kehamilan: tidak ada
2. Riwayat persalinan sekarang
a Persalinan di tolong oleh : bidan
b Jenis persalinan : normal
c Tempat persalinan : Klinik Sumiariani
d Lama persalinan :
- Kala I : 7 jam; - menit
- Kala II : jam; 15 menit:
- Kala III : jam: 10 menit:
 51

- Kala IV : jam: 15 menit:

e Ketuban pecah :
Warna: jernih bau: amis jumlah 300 cc
f Komplikasi persalinan
- Ibu : Tidak ada
- Bayi : Tidak ada
g Keadaan bayi baru lahir
Tanda 0 1 2 Jumlah
nilai
Menit Frekuensi ( ) tidak ()<100 ( )>100 1
ke -1 jantung ada
Usaha nafas ( )tidak ( )lambat ()menangis 2
ada ,tidak kuat
teratur
Tonus otot ( ( ( )gerakan 2
)lumpuh )eksflemasi aktif
sedikit
Reflex ( )tak ( ( )menangis 1
bereaksi )gerakan
sedikit
Warna ( )biru ( )tubuh ()kemerahan 2
pucat kemerahan

Tanda 0 1 2 Jumlah
nilai
 52

Menit Frekuensi ( ) tidak ( )<100 ( )>100 2

ke -2 jantung ada
Usaha nafas ( )tidak ( )lambat ()menangis 2
ada ,tidak kuat
teratur
Tonus otot ( ( ()gerakan 2
)lumpuh )eksflemasi aktif
sedikit
Reflex ( )tak ( ( )menangis 1
bereaksi )gerakan
sedikit
warna ( )biru ( )tubuh ()kemerahan 2
pucat kemerahan

RESUSITASI
Penghisap lendir : ada dengan menggunakan slimseher
Ambu : Tidak ada
Massage jantung : Tidak ada
Intubasi endurahcal : Tidak ada
Oksigen : Tidak ada
Pemberian vit K pada bayi : Ada

C. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : normal Kesadaran : Komposmentis
Tanda vital
Nadi : 120 x/menit
Pernafasan : 40 x/menit
Suhu : 36C
BB : 3200gr
 53

PB :50 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut jarang, tidak ada moulage, tidak ada
caput succadenum, tidak ada cephal hematom
- Ubun ubun besar : Datar, tidak ada tanda-tanda dehidrasi
- Ubun ubun kecil : belum menutup
- Molase : tidak ada
- Caput sebsedeneum : tidak ada
- Cepal hematoma : tidak ada
- Sutura : nol
- Luka di kepala : tidak ada
- Kelainan yang di jumpai : tidak ada
Mata
- Posisi :simetris
- Kotoran : tidak ada
- Perdarahan : tidak ada
- Skelera : tidak ada ikterus
- Bulu mata : ada
Hidung
- Lubang hidung : ada
- Cuping hidung : tidak ada
- Keluaran : tidak ada

Mulut
- Simetris : ya
- Platum mole : tidak ada
- Platum durum : tidak ada
- Saliva : ada
- Bibir :ada
- Gusi : ada
- Lidah bintik- bintik : tidak ada
 54

Telinga
- Simetris : ya
- Daun telinga : ada
- Lubang telinga : ada
- Keluaran : tidak ada
Leher
- Kelainan : tidak ada
- Pembengkakan : tidak ada
Perut
- Bentuk : simetris
- Bising usus : ada
- Kelainan : tidak ada
Tali pusat
- pembuluh darah : normal
- Perdarahan : tidak ada
- Kelianan tali pusat : tidak ada
Kulit
- Warna : kemerahan
- Tugor : normal
- Elastisitas : ada
- Lanugo : ada
- Verniks Kaseosa : ada
- Kelainan : tidak ada
Punggung
- Bentuk : normal
- Kelainan : tidak ada
Ekstremitas
- Tangan : ada
- Kaki : ada
 55

- Gerakan : ada
- Kuku : ada
- Bentuk kaki : normal
- Bentuk tangan : normal
- Kelainan : tidak ada
Genetalia
- testis : testis telah turun
- Kelainan : tidak ada
Anus
- Lubang : ada
- Keluaran : ada,mekonium
Refleks
- Moro : ada
- Tonic Neck : ada
- Walking : ada
- Rooting : ada
- Sucking : ada
- Plantar : ada
Menangis (kuat/lemah): kuat
Antropometri
- Panjang badan : 50cm
- Lingkar lengan atas : 12 cm
- Lingkar kepala : 33 cm
Fronto Occipitalis : 9,5cm
Mento Occipitalis :13 cm
Sub Occipitobregmatika : 9,5 cm
Sub Mento Bregmatika : 11 cm
- Lingkar dada :30 cm
Eliminasi
- Miksi : ada
 56

- Mekonium : ada

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Tanggal : 17 September 2016 pukul: 01.00 wib
Diagnosa : By.Ny E Hari Pertama Dengan Berat Badan Lahir Normal
D.S : Ibu mengatakan bayinya baru dilahirkan tanggal 16 september
2016 pada pukul : 17:20 WIB dengan keadaan sehat, gerakan
aktif
D.O :
- Kesadaran : baik
- BB : 3200 gram
- PB : 50 cm
- LIKA : 33cm
- LIDA : 30 cm
- Denyut jantung : 120x/mnt
- RR : 40x/mnt
- Suhu : 36c

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

V. INTERVENSI
Tanggal : 17 September 2016 Jam : 01.30 WIB
DS : Bayi E usia 7 jam dengan berat badan lahir normal
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1x24 jam
diharapkan bayi tetap sehat.
Kriteria Hasil : Keadaan umum baik
Intervensi
1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga
 57

Tujuan : Untuk menjalin hubungan kerjasama dan saling percaya

antara petugas kesehatan dan pasien.
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
Tujuan : Untuk pecegahan infeksi.
3. Mengobservasi keadaan umum bayi
Tujuan : Untuk memastikan bayi dalam keadaan sehat.
4. Melakukan perawatan tali pusat
Tujuan : Untuk menjaga agar tali pusat tetap bersih dan
menghindari terjadi infeksi.
5. Melakukan perawatan perawatan payudara
Tujuan : Untuk memperlancar keluarnya ASI.
6. Memberikan PASI pada bayi
Tujuan : untuk mencegah kurangnya cairan dalam tubuh bayi
7. Melakukan teknik pencegahan hipotermi pada bayi
Tujuan : untuk mencegah kehilangan panas tubuh bayi
8. Merencanakan kepulangan bayi dan ibunya
Tujuan : Agar semua rencana dapat terlaksana dengan baik.
9. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang
Tujuan : Untuk deteksi dini resiko tinggi dan melihat perkembangan
bayi.

VI. IMPLEMENTASI
1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga bayi.
2. Mencuci tangan sebelum sesudah kontak dengan bayi.
3. Mengobservasi keadaan umum bayi
- Kesadaran : baik
- BB : 3200 gram
- PB : 50 cm
- LIKA : 33
- LIDA : 30 cm
- Denyut jantung : 120x/mnt
 58

- RR : 40x/mnt
- Suhu : 37c
4. Melakukan perawatan tali pusat
Bersihkan tali pusat dengan kasa kering dan ditutup dengan kasa steril
5. melakukan perawatan payudara
Sebelum ibu mandi
6. Melakukan pencegahan kehilangan panas pada bayi
7. Merencanakan kepulangan bayi dan ibunya
Bayi pulang tanggal Tanggal : 17 September 2016 Jam : 17:00 WIB
8. Memberi konseling pada ibu untuk kunjungan ulang
9. Satu minggu lagi atau ditemukan keluhan sewaktu waktu.

VII. EVALUASI
Tanggal : 17 September 2016 Pukul : 08:00 WIB
Keadaan Umum ibu dan bayi baik.
Nadi : 120x/mnt
RR : 40x/mnt
Suhu : 36 c
- Melanjutkan perawatan Neonatus dirumah
- Ibu sudah memberikan PASI setiap 2 jam sekali
- Ibu mengatakan sudah melakukan apa yang dianjurkan bidan dan mau
melakukannya.
- Merawat tali pusat
- Bayi tetap dalam keadaan hangat
- Melakukan kunjungan ulang
Tanggal : 23 September 2016