FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN KIA

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
1. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
2. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
3. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
4. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
1. Alat 1. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
2. Bahan 2. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN KB

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
5. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
6. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
7. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
8. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
3. Alat 3. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
4. Bahan 4. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN KESLING,SURVEILENS

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
9. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
10. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
11. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
12. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
5. Alat 5. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
6. Bahan 6. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN IMUNISASI

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
13. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
14. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
15. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
16. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
7. Alat 7. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
8. Bahan 8. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN GIZI

No Nama Kegiatan Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Penimbangan Rencana Kegiatan
Balita 1. Waktu (Pukul 08.00 WIB-selesai Terlambat
Pemberian Vit 08.00- selesai 15 menit
A WIB) Posyandu & Puskesmas
Pemberian Fe 2. Lokasi (Posyandu & Sesuai
Bumil Puskesmas) rencana
Pemberian 3. Pelaksana (Nuraini Nuriani & Lasmaida
PMT kepada & Lasmaida) Sesuai
Ibu hamil dan 4. Sasaran (Balita, Ibu rencana
anak balita gizi hamil) Tidak
buruk tercapai
Pelacakan gizi sasaran
buruk
2. Prosedur
- Standar Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
Operasional
Prosedur (SOP)
Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan
Bahan 9. Alat
9. Alat - Dipakai
- Timbang - Dll
an 10. Bahan
- Dll
10. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROMKES

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
5. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
6. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
7. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
8. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
11. Alat 11. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
12. Bahan 12. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN TB PARU

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
9. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
10. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
11. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
12. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
13. Alat 13. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
14. Bahan 14. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN ISPA

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
13. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
14. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
15. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
16. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
15. Alat 15. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
16. Bahan 16. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN DIARE

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
17. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
18. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
19. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
20. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
17. Alat 17. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
18. Bahan 18. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKS

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
21. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
22. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
23. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
24. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
19. Alat 19. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
20. Bahan 20. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PERKESMAS

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
25. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
26. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
27. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
28. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
21. Alat 21. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
22. Bahan 22. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN LANSIA &...

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
29. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
30. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
31. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
32. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
23. Alat 23. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
24. Bahan 24. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN KESEHATAN JIWA

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
33. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
34. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
35. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
36. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
25. Alat 25. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
26. Bahan 26. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN INDRA

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
37. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
38. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
39. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
40. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
27. Alat 27. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
28. Bahan 28. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN GIGI & MULUT

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
41. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
42. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
43. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
44. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
29. Alat 29. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
30. Bahan 30. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN MTBS/DDTK

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
45. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
46. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
47. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
48. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
31. Alat 31. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
32. Bahan 32. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKK

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
49. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
50. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
51. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
52. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
33. Alat 33. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
34. Bahan 34. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN BATRA

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
53. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
54. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
55. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
56. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
35. Alat 35. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
36. Bahan 36. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN P2P

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
57. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
58. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
59. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
60. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
37. Alat 37. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
38. Bahan 38. Bahan

 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN KESEHATAN OLAHRAGA

No Objek Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Hasil

Monitoring
1. Rencana Kegiatan
61. Waktu (Pukul 10.00 WIB) 10.15 WIB Terlambat
62. Lokasi (Posyandu Mawar) 15 menit
63. Pelaksana (Murni) Posyandu Mawar
64. Sasaran (20 Balita) Sesuai
Murni rencana
15 Balita
Sesuai
rencana
Tidak
tercapai
sasaran
2. Prosedur
- Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan sesuai SOP Sesuai SOP
(SOP) Posyandu
3. Kelangkapan Alat dan Bahan
39. Alat 39. Alat
- Timbangan - Dipakai
- Dll - Dll
40. Bahan 40. Bahan