G4P3A0 Hamil Aterm Inpartu Kala II Lama (di luar), Janin

Tunggal Hidup Presentasi Kepala

(OSLER)

Disusun oleh :
Rizky Indria Lestari
1218011132

Penguji :
dr. Ody Wijaya, Sp.OG

SMF OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI

RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
2016
 STATUS OBSTETRI

Tgl. Masuk RSAM : Jumat, 1 Juli 2016

Pukul : 10.53 WIB

A. Anamnesa (Autoanamnesis)
I. Identifikasi
Nama : Ny. SUY Suami : Tn. AZI
Umur : 35 tahun Umur : 44 tahun
Suku : Jawa Suku : Lampung
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Jl. Yossudarso, Teluk Betung Selatan, Bandarlampung

II. Keluhan
Utama : Hamil cukup bulan ingin melahirkan dengan janin tidak
lahir-lahir

III. Riwayat Haid

Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Jumlahnya : Jumlah darah normal, tidak nyeri
Lamanya : 6-7 hari
HPHT : 30-09-2015
TP : 7-06-2016

IV. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, lamanya 17 tahun. Usia menikah 18 tahun.

1
V. Riwayat Kehamilan Sekarang

Os datang dengan keluhan hamil kurang bulan dengan perdarahan dari kemaluan
sejak 8 jam SMRS. Darah berwarna merah segar tanpa disertai rasa nyeri,
sebanyak 3 kali ganti pembalut. Riwayat perut mules menjalar ke pinggang
semakin sering dan kuat (-), R/ keluar air-air (-), os lalu ke RS Surya Asih
Pringsewu, dilakukan pemeriksaan USG dikatakan bahwa ari-arinya menutupi
jalan lahir. Os kemudian di rujuk ke RSAM. Riwayat trauma (-), riwayat minum
obat/jamu (-), riwayat berhubungan intim satu minggu terakhir (-).
Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

VI. Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas Terdahulu

Anak 1 : 2000, lahir di bidan, spontan, aterm, laki-laki, 3000 g, sehat

Anak 2 : 2001, lahir di bidan, spontan, aterm, perempuan, 2800 g, sehat
Anak 3 : 2009, lahir di bidan, spontan, aterm, perempuan, 3000 g, sehat
Anak 4 : 2016, hamil ini

VII. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien tidak menderita penyakit darah tinggi, penyakit jantung, asma dan kencing
manis.

VIII. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit darah tinggi, penyakit
jantung, asma dan kencing manis.

2
IX. Riwayat Kontrasepsi
Os menggunakan pil dan suntik setelah melahirkan anak ke 3 sebagai alat
kontrasepsi

X. Riwayat Imunisasi Selama Hamil

Pasien mendapat 1x imunisasi TT

B. PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,50 C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 65 kg

II. Status Generalis

Kulit : Dalam batas normal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik
Gigi / mulut : Gigi geligi lengkap, Karies (-)
Thorax : Dalam batas normal
Mamme :Mamae tegang dan membesar, hiperpigmentasi
aerola
Jantung : Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba bunyi
jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan hemithoraks kanan dan kiri sama,
Fremitus taktil hemithoraks kanan dan kiri sama

3
 sonor, suara vesikuler pada seluruh lapang paru,
ronchi dan wheezing tidak ada
Abdomen : Cembung, hepar dan lien sulit dinilai
Extremitas : Edema pretibial -/-

III. Status Obstetri

Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Cembung
Palpasi :
Leopold 1 : TFU 3 jari di bawah procesus xipoideus (32 cm), pada
fundus teraba massa bundar dan lunak, diperkirakan
bokong janin.
Leopold 2 : Letak Memanjang. Pada bagian dextra teraba bagian kecil-
kecil, diperkirakan ekstremitas janin. Pada bagian sinistra
terdapat bagian memanjang, diperkirakan punggung janin.
Leopold 3 : Teraba massa bundar, melenting dan keras, diperkirakan
bagian terbawah kepala.
Leopold 4 : Kedua tangan divergent, dengan penurunan 2/5

DJJ : 134 x/menit, reguler

His : 4 kali/10/40
TBJ : 2945 gram

Pemeriksaan Dalam
VT :
Portio : tidak teraba
Pendataran : 100%
Pembukaan serviks : lengkap
Ketuban : (-), jernih, bau (-)
Bagian terendah : kepala janin

4
 Penurunan : HIII
Penunjuk : UUK kiri depan

Inspekulo :
Portio :
OUE : terbuka
Fluksus :
Fluor :
Erosi/Polip/Laserasi : (-)

C. DIAGNOSIS
G4P3A0 hamil 38 minggu inpartu kala II lama (di luar), janin tunggal hidup
presentasi kepala.

D. PENATALAKSANAAN
- R/ partus pervaginam dengan tindakan
- R/ insersi IUD
- Observasi TVI dan DJJ
- IVFD RL gtt xx/m
- Oxytocin 1cc amp. No. II
- Ceftriaxone 1gr/8 jam IV
- Cefadroxyl 1gr/8 jam
- R/ cek lab (darah rutin)

5
E. PROGNOSIS

Ibu

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Anak
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

6
 Follow Up

HARI/
CATATAN INSTRUKSI
TANGGAL
01/07/2016 S/ Keluhan P/
11:00 WIB Hamil cukup bulan ingin melahirkan - Rencana
dengan janin tidak lahir-lahir terminasi
O/ Status present
perabdomina
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit m
RR : 20x/menit - Rencana
T : 36.8 oC tubektomi
Status Obstetri pomeroy
FUT 2 jbpx (32 cm), Memanjang,
- Observasi
Puka, Kepala, His (-), DJJ 112x,
TBJ: 2945 gr TVI, DJJ dan
Inspekulo: Portio Livide, Fluor (-), perdarahan
Fluxus (+), Perdarahan tidak aktif, - Rencana
OUE tertutup, E/L/P (-).
transfusi PRC

A/ G4P3A0 hamil 35 minggu dengan 2 Kolf

HAP e.c. PPT + Anemia Berat + - IVFD gtt
Gawat Janin, JTH Preskep
xx/mnt
- Ceftriaxone 1
gr/8 jam IV
- Tramadol 1
cc/kgBB 3x1
gr IV
- As.
Traneksanat
3x500mg IV

7
 USG
- Tampak janin tunggal hidup,
presentasi kepala
- Aktivitas dan gerakan janin dalam
batas normal
- Biometri janin: BPD, HC, AC,
FL~35 minggu
- Ketuban cukup
Plasenta di corpus belakang meluas ke
bawah sampai menutupi seluruh OUI
Lab
HB : 6,1

A/ G4P3A0 hamil 35 minggu belum

inpartu dengan HAP e.c. PPT + Anemia
berat + Gawat Janin, JTH Preskep
13.30 WIB M/ terminasi perabdominam +
tubektomi pomeroy

A/ P4A0 Post SSTP a.i. PPT dan

Gawat Janin + Tubektomi pomeroy
14.00 WIB Lahir neonatus perempuan BB 2700
g PB 49cm, anus (+) A/S 7/8
PTAGA
8/06/2016 S/ os mengeluhkan nyeri bekas luka P/
07.30 WIB operasi - Obs TVI,
O/ Status present perdarahan
Hb 7,4 TD : 120/80 mmHg
- IVFD RL
Nadi : 82 x/menit
RR : 20x/menit gtt xx/mnt
T : 36.7 oC - Cefadroxyl
500mg 2x1
A/ P4 A0 post SSTP a.i. PPT dan po
Gawat Janin + MOW

S/ os mengeluh nyeri bekas luka P/

9/06/2016 operasi - Obs TVI,
07.00 WIB O/ Status Present perdarahan
TD : 130/80 mmHg

8
 Nadi : 80 x/menit - IVFD RL
RR : 20x/menit gtt xx/mnt
T : 36.5 oC - Cefadroxyl
500mg 2x1
A/ P4 A0 post SSTP a.i. PPT dan
Gawat Janin + MOW po

10/06/2016 S/ os mengaku tidak ada keluhan P/

07:30 WIB O/ Status present - Obs TVI,
TD : 120/80 mmHg perdarahan
Nadi : 80 x/menit
- IVFD RL
RR : 20 x/menit
T : 36.6 oC gtt xx/mnt
- Cefadroxyl
500mg 2x1
A/ P4 A0 post SSTP a.i. PPT dan po
Gawat Janin + MOW

15.00 WIB Pasien dan bayi dalam keadaan

stabil dan dipulangkan

9
 BAB III
PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat?
3. Apa penyebab gawat janin pada kasus ini?

Analisis Kasus:

1. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan obstetrik, dan pemeriksaan

penunjang yang telah dilakukan, sudah lengkap dan tepat untuk menegakkan
diagnosis G4P3A0 hamil 35 minggu belum inpartu dengan HAP e.c plasenta
previa totalis + anemia berat + gawat janin, janin tunggal hidup presentasi
kepala.
a. Pada anamnesis didapatkan bahwa saat ini pasien sedang dalam kehamilan
yang keempat, dan sebelumnya sudah pernah tiga kali melahirkan pada
tahun 2000, 2002 dan 2014 G3P3A0
b. Berdasarkan hasil anamnesis melalui identifikasi HPHT pasien yang
diketahui pada 30-09-2015, serta ditunjang dengan hasil pemeriksaan USG
melalui pengukuran biometri janin, usia kehamilan pasien ini adalah 35
minggu.
c. Dari anamnesis, pasien mengaku belum merasakan perut mules menjalar
ke punggung yang terasa semakin sering dan kuat, belum ada keluar air-air,
dan dari pemeriksaan inspekulo didapatkan OUE masih tertutup belum
inpartu.
d. Keluhan pasien dalam anamnesis yaitu adanya perdarahan yang keluar dari
kemaluan. Darah berwarna merah segar dan tanpa disertai rasa nyeri,

10
 sebanyak 3x ganti pembalut. Pasien dengan kehamilan yang keempat
(multigravida). Hasil pemeriksaan USG ditemukan implantasi plasenta
terletak di corpus belakang meluas ke bawah sampai menutupi seluruh OUI.
Gejala yang dirasakan pasien serta hasil pemeriksaan mendukung diagnosis
Hemoragik Antepartum e.c Plasenta Previa Totalis.
e. Dari hasil pemeriksaan klinis didapatkan konjungtiva pasien anemis (+/+),
ditunjang dengan hasil laboratorium dengan nilai Hb seesar 6,1Anemia
berat
f. Diketahui bahwa ibu (pasien) mengalami anemia berat berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik yakni konjungtiva anemis (+/+) dan ditunjang dengan
hasil laboratorium darah rutin (Hb=6,1g/dL), hal ini berpotensi terhadap
timbulnya gangguan perfusi terhadap janin (hipoksia), DJJ janin tidak stabil
yakni 112/mntGawat janin
g. Janin tunggal hidup presentasi kepala karena pada pemeriksaan leopold
dirasakan hanya terdapat 1 sisi bagian besar janin dan sisi yang lain
merupakan bagian kecil. Kemudian pada palpasi bagian yang terdapat
fundus adalah bagian yang tidak keras sehingga kesan bokong, kemudian
letak bayi memanjang dan bagian paling bawah teraba keras dan lenting
kesan kepala. Kemudian denyut jantung janin masih terdengar dengan
menggunakan Doppler di daerah bawah pusat ibu sebelah kanan Janin
Tunggal Hidup Presentasi Kepala.

2. Tatalaksana yang didapatkan oleh pasien selama perawatan adalah:

a. Rencana terminasi perabdominam; terminasi kehamilan dengan upaya
seksio sesaria dilakukan dengan memperhatikan beberapa faktor,
diantaranya jumlah perdarahan, keadaan ibu dan janin, tingkat placenta
previa dan besarnya pembukaan. Dalam kasus ini, tindakan terminasi
dengan seksio sesaria dilakukan karena tertutupnya seluruh OUI oleh
jaringan plasenta, dengan keadaan ibu mengalami anemia berat. Tujuan dari

11
 tindakan seksio sesaria pada kasus ini ialah untuk mempersingkat lamanya
perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah
rahim serta menghindari janin mengalami komplikasi atau kondisi gawat
yang berpotensi kematian janin akibat asfiksia intrauterin.
b. Rencana tubektomi pomeroy; tubektomi ialah prosedur pembedahan yang
membuat wanita steril dengan memotong, mengikat, menjepit atau
memblokir saluran tuba sehingga telur dan sperma tidak bertemu. Terdapat
beberapa teknik atau prosedur tubektomi, salah satunya yang paling umum
dilakukan ialah tubektomi pomeroy. Metode ini diperkenalkan pertama kali
oleh Dr Ralph Pomeroy, melibatkan pengikatan simpul (loop) di tuba
falopi. Bagian yang diikat lalu diangkat dengan operasi sehingga kedua
ujung tuba tertutup sepenuhnya. Pada kasus ini, pasien diketahui berusia 34
tahun dengan multigravida (paritas 4), dimana dengan kehamilan pada usia
di atas 35 tahun diketahui beresiko tinggi terhadap angka mortalitas dan
mrbiditas ibu. Untuk itu berdasarkan persetujuan dari pasien dan
keluarganya, dilakukanlah tindakan tersebut guna menghindari
kemungkinan bahaya pada kehamilan berikutnya.

3. Apa yang menyebabkan gawat janin pada kasus ini?

Pada kasus plasenta previa, diketahui terdapat beberapa komplikasi yang
mungkin dapat terjadi baik bagi ibu maupun janinnya, salah satunya ialah
anemia. Anemia berat pada kasus ini dengan nilai Hb < 7g/dL yang terjadi
akibat perdarahan banyak pervaginam yang disebabkan oleh plasenta previa
totalis berpotensi menyebabkan keadaan syok bagi ibu, juga berpotensi
menyebabkan asfiksia pada janin yang dapat berujung pada kematian janin
intrauterin akibat perfusi (O2) terhadap janin tidak adekuat.

12