FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM : MODEL POMR
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Claudia Lintang S. Tanda Tangan

Nim : 112016306

Pembimbing/Penguji: dr.Suzanna Ndraha, SpPD, KGEH, FINASIM ..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN
Nama Lengkap : Bp. T Suku : Sunda
Bangsa
Tanggal Lahir : 12 Desember 1963 Agama : Islam
54 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMP

terakhir

Alamat : Jalan Rawa Bebek RT Masuk RS : 10/04/17

17/11

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 10 April 2017 jam: 13.00 WIB
Keluhan utama : Nyeri dada sebelah kiri yang memberat sejak 3 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

1
Pasien mengatakan merasa nyeri pada dada sebelah kiri yang memberat sejak tiga jam SMRS.
Nyeri dirasakan pada dada sebelah kiri dan menjalar ke lengan serta punggung sebelah kiri
juga. Rasa nyeri yang dirasakan seperti rasa tertindih di bagian dada. Pasien tidak bisa
menunjukkan lokasi nyeri dengan satu jari, pasien hanya bisa memberikan petunjuk lokasi
nyeri di dada dengan telapak tangan. Rasa nyeri muncul ketika pasien mengangkat benda berat
dan tidak membaik dengan istirahat. Nyeri tidak bertambah dengan perubahan posisi. Nyeri
dirasakan kurang lebih selama 30 menit. Pasien juga mengatakan merasa berat saat bernapas
ketika nyeri dada berlangsung. Pasien menyangkal adanya mengi. Keluhan batuk juga
disangkal pasien. Pasien merasa mual tetapi tidak muntah, pusing dan keringat dingin. Mual
hanya dirasakan ketika rasa nyeri pada dada. Pasien mengaku sebelumnya pernah mengalami
rasa nyeri di dada sebanyak 2 hingga 3 kali tetapi membaik jika istirahat. BAB dan BAK
normal. Pasien tidur dengan 1 bantal. Riwayat merokok tidak ada. Pasien mengatakan memiliki
riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, serta pernah mengalami stroke 2 tahun yang lalu
dan tidak pernah memeriksakan nya lagi ke dokter.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Gagal Jantung Kongestif
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (+) Penyakit Pembuluh : Stroke
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
( Tahun ) Kesehatan Meninggal

2
 Kakek Tidak Laki-laki Meninggal Tidak
diketahui diketahui
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak
diketahui diketahui
Ayah 57 tahun Laki-laki Meninggal Kecelakaan
Ibu 63 tahun Perempuan Meninggal Hipertensi,
stroke, TB
Anak 31 tahun Laki-laki Sehat -
Pertama
Anak Kedua 29 tahun Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - -
Asma - -
Tuberkolosis - Ibu
Artritis - -
Rematisme - -
Hipertensi - Ibu
Jantung - -
Ginjal - -
Lambung - -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang

3
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(+) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman penglihatan (berkurang saat membaca)
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah Kotor (-) Gangguan pengecap
(-) Gusi (-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorok
(-) Nyeri Tenggorokan
(-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(+) Nyeri dada (+) Sesak napas (-) Batuk Darah
(-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Sukar menelan (-) Wasir (-) Tinja berwarna dempul
(-) Mual (-) Nyeri perut (-) Diare (-) Tinja berwarna ter
(-) Muntah (-) Perut membesar (-) Tinja darah (-) Benjolan
(-) Muntah darah
Saluran kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kencing Nanah (-) Kolik
(-) Stranguri (-) Oliguria (-) Kencing menetes (-)Penyakit prostat
(-) Poliuria (-) Anuria (-) Kencing batu
(-) Polakisuria (-) Retensi urin (-) Ngompol (tidak disadari)
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain
Haid

4
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterum
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Pingsan
(-) Parestesi (-) Ataksia (-) Pusing (vertigo)
(-) Otot lemah (-) Afasia (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Amnesia (-) Kedutan (tick)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
(-) lain-lain
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata rata (kg) : Tidak ketahui
Berat tertinggi (kg) : Tidak ketahui
Berat badan sekarang (kg) : 71 Kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(-) Tetap (-) Turun (-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (+) Di rumah ( ) Rumah Bersalin () RS. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) lain lain
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi :
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x / hari
Jumlah / Hari : 1 piring
Variasi / hari : tidak menentu

5
Nafsu makan : tetap
Pendidikan
(+) SD (+) SLTP ( ) SLTA ()Sekolah
Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas [S1] ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain :-
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 172 cm
Berat badan : 71 kg
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 77x/menit, reguler, tidak kuat angkat
Suhu : 36,7oC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 21x/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : IMT: 24 ( Pre Obesitas)
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Sendiri
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit

6
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Lebat, merata Pembuluh darah : Tidak terlihat
Suhu raba : Afebris Lembab / kering : Lembab
Keringat : Keringan dingin Turgor : Normal
Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Normal Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : normal
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, distribusi merata
Pembuluh darah temporal : tidak diketahui
Mata
Exophthalmus : tidak ada Visus : normal
Enopthalmus : tidak ada Sklera : tidak ikterik
Kelopak : ptosis (-) ; edema (-) Gerakan Mata : baik ke segala arah
Lensa : jernih Lapangan penglihatan : normal
Konjungtiva : tidak anemis Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak ada Nystagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada Serumen : tidak ada
Selaput pendengaran : utuh, intak (+) Pendarahan : tidak ada
Lubang : lapang Cairan : tidak ada
Penyumbatan : tidak ada
Mulut
Bibir : Normal Tonsil : T1-T1 Normal

7
Langit-langit : Tidak meradang Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Lengkap Trismus : Tidak ada
Faring : Normal Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Normal
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Normal, 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Normal

Paru-paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
pelebaran sela iga, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada
massa, tidak ada nyeri tekan, massa, tidak ada nyeri tekan,
fremitus normal fremitus normal
Kanan Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
pelebaran sela iga, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada
massa, tidak ada nyeri tekan, massa, tidak ada nyeri tekan,
fremitus normal fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Kanan Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri suara napas vesikuler suara napas vesikuler
tidak ada wheezing tidak ada wheezing
tidak ada ronchi basah kasar tidak ada ronchi basah kasar
Kanan suara napas vesikuler suara napas vesikuler

8
 tidak ada wheezing tidak ada ronchi
tidak ada ronchi tidak ada wheezing

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavikularis sinsitra
Perkusi Batas kanan : sela iga IV linea parasternal dekstra
Batas kiri : sela iga V linea midklavikula sinistra
Batas atas : sela iga III linea parasternal dekstra
Batas bawah : sela iga IV linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung : sela iga III linea parasternalis sinistra
Auskultasi BJ I-II murni, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Karotis : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Brakhialis : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Radialis : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Femoralis : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Poplitea : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Tibialis Posterior : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Perut
Inspeksi : bentuk rata
Palpasi
Dinding perut : normal
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement negatif
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, CVA (-/-)
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : normal

9
Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : palmar eritem (-) palmar eritem (-)
Flapping tremor (-) Flapping tremor (-)
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ ++++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis (Babinski) Negatif Negatif

10
Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Lab tanggal : 07 April 2017 jam : 14.00 WIB
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 13.0g/dL (NR: 13.0-18.0)
Hematokrit 37.7% (NR: 40-50)
Eritrosit 4.52 juta/uL (NR: 4.5-5.5)
Lekosit 7,792/mm3 (NR: 4000-10000)
Trombosit 256,400/mm3 (NR: 150000-450000)

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium 138 mEq/L (NR: 135-150)
Kalium 3.8 mEq/L (NR: 3.6-5.5)
Clorida 102 mEq/L (NR: 94-111)

Gula darah
Glukosa darah sewaktu 125 mg/dL (NR: <140)

Troponin I 0.02 ng/mL >0.02 : kemungkinan myocardial

infarction

Fungsi Liver
AST (SGOT) 24 U/L (NR: <40)
ALT (SGPT) 31 U/L (NR: <41)

Fungsi Ginjal
Ureum 40 mg/dL (NR: 15-50)
Kreatinin 1.07 mg/dL (NR: 0.6-1.3)

EKG

11
Pada hasil EKG didapatkan sinus rithym, T inverted di lead III, kesan EKG normal.

RINGKASAN (RESUME)
Seorang bapak berusia 53 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang
memberat sejak 3 jam SMRS. Keluhan disertai rasa berat saat bernapas, mual, pusing dan
keringat dingin. Nyeri tidak bertambah dengan perubahan posisi. Riwayat hipertensi 4 tahun
yang lalu dan pernah mengalami stroke 2 tahun yang lalu dengan tidak terkontrol.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 130/90 mmHg, suhu 36,7oC, nadi 77x/menit dan pernapasan 21x/menit. Hasil
pemeriksaan EKG didapatkan T inverted di lead III, kesan EKG normal.

MASALAH
1. Unstable Angina Pectoralis

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATA LAKSANA

1. Angina Pektoris Tidak Stabil
Dasar diagnosis: berdasarkan nyeri yang dirasakan pada dada sebelah kiri yang
istirahat. Nyeri yang dirasakan kurang lebih selama 30 menit dan nyeri yang dirasakan
seperti tertindih pada bagian dada. Pada hasil laboratorium didapatkan enzim jantung
yaitu Troponin I tidak melewati dari batas normal dan hasil EKG didapatkan sinus
rithym, T inverted pada lead III dan kesan EKG normal.
Rencana diagnostik:
- EKG untuk merekam impuls elektrik jantung, dan menentukan atau mengetahui
ritme jantung.
- Tread mill test untuk memberikan informasi jantung pasien memiliki asupan darah
dan oksigen dari sirkulasi saat terjadi stres fisik yang mungkin tidak muncul pada
EKG saat istirahat. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi penting
apabila ada kelainan dari irama jantung dan tekanan darah
- Foto Thorax PA untuk melihat gambaran jantung dan paru pasien
Rencana pengobatan:
- Oksigen 3L/menit dengan nasal kanul
- Pasang monitor
- Infus RL 20 tpm
- Aspilet 160mg PO

12
 - Bisoprolol 2,5mg PO
- Isosorbid dinitrat (ISDN) 5mg PO (max 15mg)
- Morfin 2,5mg IV
- Klopidogrel 300mg PO
- Simvastatin 20mg PO
- Konsul spesialis jantung
Rencana edukasi:
- Mengedukasi pasien untuk mengurangi berat badan
- Mengedukasi pasien untuk mengendalikan tekanan darah, dan kolestrol
- Mengedukasikan pasien untuk berolahraga teratur, dan mengonsumsi makanan
yang sehat

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 54 tahun, dengan unstable angina pectoris.
PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad funsgionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

13