FORMULIR IDENTIFIKASI KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur/TTL :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :

Bersama ini saya menyatakan bahwa data diri saya yang tercantum diatas adalah benar.
Dengan ini pula saya bersedia menanggung resiko bila ada kesalahan pada pengisian identitas diri saya.

Depok,..
Yang membuat pernyataan

....................................................
Nama jelas