Nomor : 01.

/SKP/III/ 2014
Perihal : Permohonanan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RSU Anda Medan
Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Staf Medis Rumah Sakit.

Demikian permohonan ini kami sampaikan . Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Medan, 18 Maret 2014

Pemohon,

( dr. Rahmat Wijaya, Sp.A )

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : dr. Rahmat Wijaya, Sp.A

Spesialisasi : Anak
Lulusan :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang
telah diklasifikasikan dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter Spesialis/Dokter Spesialis
Konsultan/Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis, yaitu melakukan hal-hal di bawah ini sesuai kategori
kewenangan :
1. Mengetahui dan menjelaskan mengenai jenis tindakan/layanan
2. Pernah melihat atau pernah didemostrasikan jenis tindakan/layanan
3. Pernah melakukan atau pernah menerapkan jenis tindakan/pelayanan di bawah supervisi
4. Mampu melakukan secara mandiri

Kemampuan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis Diminta
Disetujui
1 2 3 4
Congenital Disorders
1 Esophagial atresia
2 Intestinal atresia
3 Anal atresia
4 Diapragmatic hernia (congenital )
5 Pyloric stenosis
Gastro-Hepatology
6 Gastro-enteritis
7 Gastro-enteritis dengan dehidrasi
8 Worms
9 Dehydration
10 Malabsorbsion
11 Food intolerance
12 Acute abdomen
13 Ileus
14 Peritonitis tuberculosis
15 Peritonitis pancreatitis
16 Intussussception
17 Malrotation
18 Umbilical hernia
19 Meckells diverticulum
20 Crohns disease
21 Ulcerative colitis
22 Hirschsprungs disease
23 Biliary atresia
24 Hepatitis
25 Reyes syndrome
26 Cirrhosis of the liver
27 Food allergy
Endrocrinological Disorders
28 IDDM
Disorders of Newborns
29 Hypothermia
30 Bacteraemia and septicemia
31 Respiratory stress syndrome
32 Bronchopulmonary dysplasia
33 Aspiration pneumonia
34 Pneumo thorak
35 Apnea attacks
36 Jaundice of newborn
37 Severe neonatal jaundice (kern icterus)
38 Hypoglycemia
39 Child of diabetic mother
40 Neonatal convulsion
41 Necrotizing enterocolitis
42 Retinopathy of prematurity
43 Anemia
44 Rhesus incompatibility
45 Blood group incompatibility
46 Vitamine k defficieny
47 Cerebral hemorrhage
48 Conjuctivitis
49 Infection of umbilicus
50 Sudden infant death syndrome (sids)
Nutritional Deficiency
51 Marasmus
52 Kwashiorkor
53 Vitamin deficiencies
Cardiac Disorders
54 VSD
55 ASD
Pulmonology
56 Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis
57 TBC with HIV
58 TBC with pneumothorak
59 Acute Bronchitis
60 Bronchiolitis
61 Bronchial asthma
62 Status asmaticus
63 Lung emphysema
64 Atelectasis
65 Bronchiectasis
66 COPD
67 SARS
68 Pneumonia
69 Avian influenzae
70 Lung abscess
71 Pulmonary embolism
72 Lung infaction
73 Pleurisy TBC
74 Pleurisy Cancer
75 Pleurisy Lupus
76 Pneumothorax
77 Cystic fibrosis
78 Aspiration pneumonia
Epilepsy and other Seizures
79 Focal epilepsy
80 Generalizet epilepsy
81 Absence seizure
82 Status epilepticus
83 Narcolepsy
84 Sleep apnea syndrome
Acute Abdomen
85 Peritonitis
86 Abscess in pouch of Douglas
87 Illeus
88 Perforation
89 Salphingitis
90 Acute appendicitis
91 Appendicitis abscess
92 Mesenteric liymphadenitis
 Stomach and Duodenum
93 Gastritis
94 Gastric/duodenal ulcer
95 Gastrointestinal bleeding
96 Zollinger-ellison syndrome
97 Mollory weiss syndrome
98 Gastroenteritis
99 Hepatitis A
100 Uncomplicated Hepatitis B
101 Active Hepatitis C
102 Colitis
103 Necrotizing enterocolitis
Nefrourologi
104 Acute renal failure
105 Chronic renal failure
106 Nephrotic syndrome
107 Acute glomerulonephritis
108 Chronic glomerulonephritis
109 Interstitial nephritis
110 Renal colic
111 Urinary stone diseases ot urinary calculi
without colic
112 Polycystic kidnays sympotomatic
113 Urinary tract infection
114 Acute tubular necrosis
115 Horse shoe kidney
116 Uncomplicated Pyelonephritis
117 Urinary incontinence
118 Nocturnal and diumal enuresis
Pediatric Neurologic Disorders
119 Meningitis
120 Encephalitis
121 Cerebral abscess
122 Epilepsi
123 Infantile spasms
124 Petit mal epilepsy
125 Febrile convulsion
126 Duchene muscular dystrophy
127 Poliomyelitis
128 Cerebral Palsy
129 Kernicterus
130 Mental Retardation
131 Autism
132 ADHD
Hematology
133 Aplastic/hypoplastic anemia
134 Iron deficiency anemia
135 Macrocytic anemia
136 Hemoglobinopathy
137 Anemia associated with chronic diseases
138 Polycytemia
139 Thrombocytopenia
140 Thrombocytosis
141 Hemophilia
142 Von willebrands disease
143 DIC
144 Agranulocytosis
145 Haemorheologic disorders
146 Antiphospholipid syndrome
Infectious Diseases
147 Meningitis
148 Encephalitis
149 Malaria cerebral
150 Tetanus
151 Cerebral Toxoplasmosis
152 Tuberculuma
153 Brain abscess
154 HIV AIDS
Congenital Disorders
155 Hydrocephalus
156 Spina bifida
157 Phenyl ketonuria
Noses and Sinuses
158 Epistaxis
159 Furuncle of nose
160 Acute rhinitis (common cold)
161 Vasomotor rhinitis
162 Allergic rhinitis
163 Chronic rhinitis
164 Rhinitis medicamentosa
165 Acute frontal sinusitis
166 Acute maximallary sinusitis
167 Acute ethmoiditis
168 Chronic sinusitis
169 Deviation of nasal septum
170 Choanal atresia
171 Foreign body in nose
Larynx and Pharynx
172 Pharyangitis
173 Tonsilitis
174 Hypertrophy of adenoids
175 Pseudo-croop acute epiglotitis
Immunological/allergic Reaction
176 Autoimmune rheumatological and
autoimmune orthopedic disorder
177 Uncomplicated SLE
178 Complicated SLE
179 Scleroderma
180 Polyarteritis nodosa
181 Vasculitis lupus
182 Polymyalgia rheumatica
183 Rheumatoid arthritis
184 Anaphylactic reaction
185 Rheumatic fever
186 Juvenile chronic arthritis
187 Henoch-schoenlein purpura
188 Erythema multiforme
189 Atopy
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penaykit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu Membuat diagnosis klinis.
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu Mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan.
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu Mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani

Keterampilan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis Diminta Disetujui
1 2 3 4
1 Pengelolaan Pasien di ICU
2 Resusitasi Jantung Paru
3 Asuhan tindakan imunisasi

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dan dengan penuh tanggung jawab.

Medan, 18 Maret 2014

Hormat saya,

( dr. Rahmat Wijaya, Sp.A )

Nomor : .01/Sub-KMK/-RSUMM/III/2014

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Medik RSU Anda Medan

Di tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr. Rahmat Wijaya, Sp.A , sebagai dokter yang melamar untuk menjadi
staf medis RSU Anda , setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan
berkas berkas permohonan yang bersangkutan , maka dengan ini kami merekomendasikan
untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis sebagai
dokter dengan alasan :

- ..................................................................

- .................................................................

- .................................................................

Untuk itu dapat diproses surat klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Medan, 20 Maret 2015

dr. Suroto Lim, SpD

Ketua Sub-Komite Kredensial

Anggota :

1. dr. Arifin Chandra

2. .................................

Keterangan :

*Coret yang tidak perlu

Nomor : 01/KM/-RSUMM/III/2014

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur RSU Anda Medan

Di tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub-Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami

merekomendasikan nama dokter S. Tanizar dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di RSU Anda Medan.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur RSU Anda Medan untuk dapat memproses surat penugasan
klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan , atasperhatiannya di ucapkan terima kasih.

Medan, 20 Maret 2014

Hormat kami,

Dr. Bob Bachsinar Sp.U

Ketua Komite Medik RSU Anda
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ANDA

NOMOR : 01 / SPK / RSMM/ III / 2014

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Rahmat Wijaya, Sp.A

DIREKTUR RUMAH SAKIT ANDA

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RSU Anda Medan agar
diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Kilinis atas nama . dr.
Rahmat Wijaya, Sp.A sebagai staf medis RSU Anda Medan
sebagaimana Surat Nomor : 01/KM/RSUMM/III/2014 tanggal ,
perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Anak ;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatasperlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur RSU Anda Medan;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit
2. Keputusan Ketua Yayasan Rumah Sakit Anda No.
SK.14/RSM/VII/2011 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal
Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
( Hospital By Laws dan Medical Staf By Laws ) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Rahmat Wijaya, Sp.A sesuai
dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis Kepada dr. Rahmat Wijaya,
Sp.A sebagai dokter RSU Anda Medan dengan Rincian Kewengan
Klinis terlampir dan mejadi kesatuan Surat Keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkan ,
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 21 Maret 2014

Dr. Rahmat Wijaya , MARS

Direktur RSU Anda Medan
LAMPIRAN SK DIREKTUR RSU ANDA MEDAN
NO : 01/SPK/RSUMM/III/2014
Tanggal : 20 Maret 2014
RINCIAN KEWENGAN KLINIS dr. Rahmat Wijaya, Sp.A
Melakukan hal-hal di bawah ini sesuai kategori kewenangan :
1. Mengetahui dan menjelaskan mengenai jenis tindakan/layanan
2. Pernah melihat atau pernah didemostrasikan jenis tindakan/layanan
3. Pernah melakukan atau pernah menerapkan jenis tindakan/pelayanan di bawah supervisi
4. Mampu melakukan secara mandiri
Kemampuan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis Diminta
Disetujui
1 2 3 4
Congenital Disorders
1 Esophagial atresia
2 Intestinal atresia
3 Anal atresia
4 Diapragmatic hernia (congenital )
5 Pyloric stenosis
Gastro-Hepatology
6 Gastro-enteritis
7 Gastro-enteritis dengan dehidrasi
8 Worms
9 Dehydration
10 Malabsorbsion
11 Food intolerance
12 Acute abdomen
13 Ileus
14 Peritonitis tuberculosis
15 Peritonitis pancreatitis
16 Intussussception
17 Malrotation
18 Umbilical hernia
19 Meckells diverticulum
20 Crohns disease
21 Ulcerative colitis
22 Hirschsprungs disease
23 Biliary atresia
24 Hepatitis
25 Reyes syndrome
26 Cirrhosis of the liver
27 Food allergy
Endrocrinological Disorders
28 IDDM
Disorders of Newborns
29 Hypothermia
30 Bacteraemia and septicemia
31 Respiratory stress syndrome
32 Bronchopulmonary dysplasia
33 Aspiration pneumonia
34 Pneumo thorak
35 Apnea attacks
36 Jaundice of newborn
37 Severe neonatal jaundice (kern icterus)
38 Hypoglycemia
39 Child of diabetic mother
40 Neonatal convulsion
41 Necrotizing enterocolitis
42 Retinopathy of prematurity
43 Anemia
44 Rhesus incompatibility
45 Blood group incompatibility
46 Vitamine k defficieny
47 Cerebral hemorrhage
48 Conjuctivitis
49 Infection of umbilicus
50 Sudden infant death syndrome (sids)
Nutritional Deficiency
51 Marasmus
52 Kwashiorkor
53 Vitamin deficiencies
Cardiac Disorders
54 VSD
55 ASD
Pulmonology
56 Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis
57 TBC with HIV
58 TBC with pneumothorak
59 Acute Bronchitis
60 Bronchiolitis
61 Bronchial asthma
62 Status asmaticus
63 Lung emphysema
64 Atelectasis
65 Bronchiectasis
66 COPD
67 SARS
68 Pneumonia
69 Avian influenzae
70 Lung abscess
71 Pulmonary embolism
72 Lung infaction
73 Pleurisy TBC
74 Pleurisy Cancer
75 Pleurisy Lupus
76 Pneumothorax
77 Cystic fibrosis
78 Aspiration pneumonia
Epilepsy and other Seizures
79 Focal epilepsy
80 Generalizet epilepsy
81 Absence seizure
82 Status epilepticus
83 Narcolepsy
84 Sleep apnea syndrome
Acute Abdomen
85 Peritonitis
86 Abscess in pouch of Douglas
87 Illeus
88 Perforation
89 Salphingitis
90 Acute appendicitis
91 Appendicitis abscess
92 Mesenteric liymphadenitis
Stomach and Duodenum
93 Gastritis
94 Gastric/duodenal ulcer
95 Gastrointestinal bleeding
96 Zollinger-ellison syndrome
97 Mollory weiss syndrome
98 Gastroenteritis
99 Hepatitis A
100 Uncomplicated Hepatitis B
101 Active Hepatitis C
102 Colitis
103 Necrotizing enterocolitis
Nefrourologi
104 Acute renal failure
105 Chronic renal failure
106 Nephrotic syndrome
107 Acute glomerulonephritis
108 Chronic glomerulonephritis
109 Interstitial nephritis
110 Renal colic
111 Urinary stone diseases ot urinary calculi
without colic
112 Polycystic kidnays sympotomatic
113 Urinary tract infection
114 Acute tubular necrosis
115 Horse shoe kidney
116 Uncomplicated Pyelonephritis
117 Urinary incontinence
118 Nocturnal and diumal enuresis
Pediatric Neurologic Disorders
119 Meningitis
120 Encephalitis
121 Cerebral abscess
122 Epilepsi
123 Infantile spasms
124 Petit mal epilepsy
125 Febrile convulsion
126 Duchene muscular dystrophy
127 Poliomyelitis
128 Cerebral Palsy
129 Kernicterus
130 Mental Retardation
131 Autism
132 ADHD
Hematology
133 Aplastic/hypoplastic anemia
134 Iron deficiency anemia
135 Macrocytic anemia
136 Hemoglobinopathy
137 Anemia associated with chronic diseases
138 Polycytemia
139 Thrombocytopenia
140 Thrombocytosis
141 Hemophilia
142 Von willebrands disease
143 DIC
144 Agranulocytosis
145 Haemorheologic disorders
146 Antiphospholipid syndrome
Infectious Diseases
147 Meningitis
148 Encephalitis
149 Malaria cerebral
150 Tetanus
151 Cerebral Toxoplasmosis
152 Tuberculuma
153 Brain abscess
154 HIV AIDS
Congenital Disorders
155 Hydrocephalus
156 Spina bifida
157 Phenyl ketonuria
Noses and Sinuses
158 Epistaxis
159 Furuncle of nose
160 Acute rhinitis (common cold)
161 Vasomotor rhinitis
162 Allergic rhinitis
163 Chronic rhinitis
164 Rhinitis medicamentosa
165 Acute frontal sinusitis
166 Acute maximallary sinusitis
167 Acute ethmoiditis
168 Chronic sinusitis
169 Deviation of nasal septum
170 Choanal atresia
171 Foreign body in nose
Larynx and Pharynx
172 Pharyangitis
173 Tonsilitis
174 Hypertrophy of adenoids
175 Pseudo-croop acute epiglotitis
Immunological/allergic Reaction
176 Autoimmune rheumatological and
autoimmune orthopedic disorder
177 Uncomplicated SLE
178 Complicated SLE
179 Scleroderma
180 Polyarteritis nodosa
181 Vasculitis lupus
182 Polymyalgia rheumatica
183 Rheumatoid arthritis
184 Anaphylactic reaction
185 Rheumatic fever
186 Juvenile chronic arthritis
187 Henoch-schoenlein purpura
188 Erythema multiforme
189 Atopy

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 20 Maret 2014

Dr. Rahmat Wijaya , MARS

Direktur RSU Anda Medan

LAMPIRAN SK DIREKTUR RSU ANDA MEDAN

NO : 01/SPK/RSUMM/III/2014
Tanggal : 20 Maret 2014
RINCIAN KETRAMPILAN KLINIS dr. Rahmat Wijaya, Sp.A
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penaykit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu Membuat diagnosis klinis.
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu Mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan.
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu Mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani

Keterampilan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis Diminta Disetujui
1 2 3 4
1 Pengelolaan Pasien di ICU
2 Resusitasi Jantung Paru
3 Asuhan tindakan imunisasi

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 20 Maret 2014

Dr. Rahmat Wijaya , MARS

Direktur RSU Anda Medan