ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

S DENGAN
PNEUMOTHORAX DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN

Di susun Oleh :

KUSHARIATI

NIM. SN 161048

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

0
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA
Nn. S DENGAN PNEUMOTHORAX DI INSTALASI GAWAT
DARURAT RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : Nn. S
b. Usia : 20 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Sragen
e. Diagnosa medis : Pneumothorax
f. Nomor Register : 491xxx
g. Prioritas Triase : Prioritas II (medium) Kuning
2. Pengkajian Primer
a. Airway : Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas pasien bebas
tanpa sumbatan ataupun gangguan.
b. Breathing :
Dada klien tampak simetris, klien tampak agak sesak, suara nafas
pada paru kiri menurun.
c. Circulation :
Nadi : nadi klien kuat 85x/menit
CRT : kembali normal dalam waktu <2 detik
Warna kulit : kulit klien normal tidak pucat ataupun kuning
Perdarahan : tidak terdapat perdarahan pada klien
Turgor kulit : turgor pasien baik
d. Disability :
Respon : klien sadar (alert)
Pupil : pupil isokor (sama besar)
Reflek : reflek klien normal
GCS : E- 4, V- 5, M-6

1
 e. Eksposure :
Klien mengatakan nyeri terasa pada dada sebelah kiri, dada kiri
tampak lebam akibat trauma tumpul.
3. Pengkajian Sekunder
a. Full set of vital sign (F)
TD : 120/80 mmHg, N : 88x/menit, S : 36,50C, R : 26 x/ menit
b. Give confort measure (G)
P : klien mengatakan nyeri akibat tertabrak truk. Nyeri akan
bertambah jika klien mencoba untuk duduk. Nyeri akan
terasa berkurang jika klien beristirahat.
Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti tertekan.
R : klien mengatakan nyeri terasa pada dada sebelah kiri.
S : klien mengatakan nyeri berada pada angka 4 dengan skala
0-10.
T : klien mengatakan nyeri terasa terus menerus.

c. History and head to toe

1) History (Menggunakan prinsip SAMPLE)
S : Klien tampak menangis kesakitan, klien mengatakan nyeri
terasa pada dada sebelah kiri.
A : Keluarga klien mengatakan klien tidak ada alergi
M : Tidak mendapat obat rutin dalam pengobatannya
P : Klien belum pernah mengalami fraktur sebelumnya
L : Klien minum air putih dan makan nasi dan lauk
E : Klien dibawa keluarga ke RS setelah mengalami kecelakaan
2) Head To Toe
a) Kepala
(1) Bentuk Kepala : Mesocopal
(2) Kulit Kepala : Tidak terdapat luka di kepala,
(3) Rambut : Hitam bersih.

2
b) Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk
Palpasi : Peningkatan JVP tidak ada, tidak teraba adanya
benjolan tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
c) Pernafasan (Dada):
Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.
I : pergerakan dinding dada asimetris, tampak laserasi dan
lebam pada dada, lebam lebih hitam diarea kiri terdapat
bekas trauma
P : teraba ictus cordis, teraba fraktur iga ke 7-8
P : suara pekak
A : terdengar ronkhi basah di paru, tidak ada suara jantung
tambahan S1=S2
d) Abdomen:
Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi
Auskultasi : Terdengar bising usus, 14 x/menit
Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung
Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan
e) Ekstremitas
(1) Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 4
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 3 detik < 3 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3
 (2) Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 3 detik < 3 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Hari/Tanggal/ Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Jam Pemeriksaan Normal Hasil
Selasa, Hb 12-18 gr/dl 11,5 Turun
18-04-2017
Jam 14.10 WIB

b. Rongent
Tanggal 18-04-2017
Rongent : Pneumothorax, Fraktur iga 7-8
5. Terapi
Hari/Tanggal/ Jenis Terapi Dosis Golongan dan Fungsi dan
Jam Kandungan Farmakologi
Selasa, Cairan IV : RL 20 tetes / menit Cairan Keseimbangan
18-04-2017 elektrolit cairan dan
Jam 14.10 WIB elektrolit
dalam tubuh
Obat Peroral :

Obat Parenteral :
Cefotaxime 1 gr/12 jam Antibiotik Antibiotik
Ketese 30 mg/ 8 jam Analgetik Analgetik
Ondancentron 4 mg/ 8 jam Antiemetik Antiemetik

4
 B. ANALISA DATA
Nama : Nn. S No. CM : 491xxx
Umur : 20 Tahun Diagnosa Medis : Pneumothorax
No Hari/Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd
1 Selasa, DS : Klien mengeluh sesak. Ketidak Akumulasi udara
18-04-2017 DO : efektifan pola di rongga pleura,
Jam 14.10 WIB - Suara napas pada dada nafas Ekspansi paru
kiri klien menurun. tidak maksimal
- Klien tampak sesak
- R 26x/ menit
2 Selasa, DS : Klien mengeluh nyeri Nyeri akut Agens cedera
18-04-2017 pada dada kiri. fisik
Jam 14.10 WIB DO : (Pneumothorax)
- Nyeri dirasakan pada
dada kiri klien akibat
trauma tumpul pada
dada. Nyeri
bertambah jika klien
mencoba untuk duduk
atau menggerakkan
badannya. Nyeri
terasa berkurang saat
klien istirahat.
- Nyeri terasa seperti
tertekan yang
dirasakan secara terus
menerus. Nyeri berada
pada angka 4 dengan
skala 0-10.

5
 C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan akumulasi udara di
rongga pleura, ekspansi paru tidak maksimal
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (pneumothorax)
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Nn. S No. CM : 491xxx

Umur : 20 Tahun Diagnosa Medis : Pneumothorax

Hari/Tanggal No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx
Selasa, 1 Setelah dilakukan intervensi selama 1x2 1. Pantau status pernapasan
18-04-2017 jam diharapkan pola nafas klien setiap 2 jam selama fase
Jam 14.10 kembali normal dengan kriteria hasil : akut, setiap 8 jam bila
WIB a. Klien menyatakan tidak sesak stabil
b. Klien mengatakan tidar terjadi 2. Observasi fungsi
nyeri saat bernafas pernapasan, catat
c. RR dalam batas normal frekuensi pernapasan,
d. Tidak terdapat cuping hidung dispnea atau perubahan
e. Tidak terdapat retraksi intercostal tanda-tanda vital.
f. Gerakan dada simetris 3. Pertahankan perilaku
tenang, bantu pasien
untuk kontrol diri dnegan
menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam.
4. Pemberian oksigen sesuai
petunjuk dokter
Selasa, 2 Setelah dilakukan intervensi selama 1x2 1. Kaji adanya penyebab
18-04-2017 jam diharapkan nyeri klien berkurang nyeri, seberapa kuatnya
Jam 14.10 dengan kriteria hasil : nyeri, minta pasien untuk
WIB a. Klien mengatakan nyeri berkuran menetapkan pada skala
b. Klien tidak tampak menahan nyeri nyeri.

6
 c. Klien tampak rileks 2. Beri posisi yang nyaman
dan menyenangkan pada
pasien
3. Pertahankan pada posisi
semi fowler atau fowler.
4. Pertahankan pembatasan
aktifitas sesuai
anjuran.Berikan tindakan
untuk mencegah
komplikasi dari
imobilisasi
5. Pemberian analgesik
sesuai indikasi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Nn. S No. CM : 491xxx
Umur : 20 Tahun Diagnosa Medis : Pneumothorax
Hari/Tanggal No Dx Implementasi Respon Ttd
Selasa, 1 - Memantau status S: Klien mengeluh
18-04-2017 pernapasan setiap 2 jam sesak nafas
Jam 14.30 WIB selama fase akut, setiap O: R : 24 x/ menit
8 jam bila stabil
- Mengobservasi fungsi S: Klien mengatakan
pernapasan, catat sesak nafas
frekuensi pernapasan, O: T : 120/80 mmhg
dispnea atau perubahan N : 88 x/ menit
tanda-tanda vital. S : 36,50 C
R : 24 x/ menit
- Melaksanakan
S: Klien mengatakan
pemberian oksigen
oksigen nasal kanul
sesuai petunjuk dokter
terasa

7
 O: Klien terpasang
oksigen nasal kanul
2 liter/ menit
Selasa, 2 - Mengkaji adanya S: Klien mengatakan
18-04-2017 penyebab nyeri, dada sebelah kanan
Jam 14.40 WIB seberapa kuatnya nyeri, sakit
minta pasien untuk P : Fisik, bila
menetapkan pada skala bergerak dan
nyeri. bernafas
Q : seperti tertusuk-
tusuk
R : dada sebelah kiri
S :5
T : hilang timbul
O: Klien tampak
merintih kesakitan
- Memberi posisi yang S: Klien mengatakan
nyaman dan lebih rileks
menyenangkan pada O: Klien tampak lebih
pasien rileks
- Mempertahankan pada S: Klien mengatakan
posisi semi fowler atau lebih nyaman
fowler. O: Klien tampak lebih
nyaman
- Pemberian analgesik S: Klien bertanya obat
sesuai indikasi injeksi yang
diberikan
O: Injeksi ketorolac 30
mg masuk lewat
intra vena

8
 F. EVALUASI
Nama : Nn. S No. CM : 491xxx
Umur : 20 Tahun Diagnosa Medis : Pneumothorax
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Selasa, S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
18-04-2017 O: Klien mengatakan lebih nyaman
Jam 16.30 WIB R : 24x/menit
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan di ruang perawatan/ bangsal
2 Selasa, S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
18-04-2017 P : Fisik
Jam 16.30 WIB Q : seperti tertusuk-tusuk
R : dada sebelah kiri
S :4
T : hilang timbul
O: Klien masih merintih kesakitan, gelisah
Klien masih tampak merintih kesakitan
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan di ruang perawatan/ bangsal

9
10