RUANGAN : TAHUN :
JADWAL PEMELIHARAAN
JENIS
NO NAMA ALAT KESEHATAN PEMELIHARAAN Hari Minggu Bulan
S S R K J S I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
pemisahan
pencucian
sterilisasi
set hecting penyimpanan
Fisik
Pembersihan
pemisahan
pencucian
sterilisasi
penyimpanan
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
RUANGAN :
Terlaksana Sesuai SOP
JENIS Tanggal
NO NAMA ALAT KESEHATAN PEMELIHARAAN Monitoring
Ya Tidak Ya Tidak
pemisahan
pencucian
sterilisasi
set hecting penyimpanan
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Penanggungjawab, Penanggungjawab,
(__________________)
(__________________)
JADWAL MONITORING PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN INSTRUMEN
TAHUN :
JADWAL MONITORING
NO Nama Ruangan
Hari Minggu Bulan
S S R K J S I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
V V V V V V V V V V V V V V
a
Kepala Puskesmas Pj. Ruangan