FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama YURNALIS M.Sos 1 Nama Ns. LIDIA IRA WATI, S. Kep
2 NIP 19640526 198603 1 012 2 NIP 19851122 201101 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK.I / III a 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA / III A
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS MANGGOPOH 4 Jabatan PERAWAT AHLI
5 Unit Kerja PUSKESMAS MANGGOPOH 5 Unit Kerja PUSKESMAS MANGGOPOH
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Lanjutan pada

1 0.007 5.04 720 Laporan 100 12 bln
Individu
Melaksanakan Analisis Data untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisis
2 0.005 3.6 720 Diagnosa 100 12 bln
Kompleks pada Individu
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Dasar komplek pada individu 0.002 1.44 720 Rencana 100 12 bln

4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 0.003 2.16 720 Tindakan 100 12 bln

5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II 0.004 1 250 Tindakan 100 12 bln
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori III 0.007 1.4 200 Tindakan 100 12 bln
7 Melaksanakan Evaluasi Tindakan Keperawatan Kompleks pada Individu 0.003 0.96 320 Laporan 100 12 bln

8 Bertugas sebagai Pengelola di Puskesmas: sebagai pengelola program 0.250 0.5 2 Semester 100 12 bln

9 Membimbing dalam bidang keperawatan di lahan praktek 0.014 0.7 50 orang 100 12 bln

Setiap
10 Melakukan Penyuluhan kepada individu 0.030 3 100 100 12 bln
kali
11 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Supervisi bidang kesehatan 0.025 0.3 12 Setahun 100 12 bln
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Tingkat Kabupaten/Kota Anggota
12 Aktif 0.500 0.5 1 Setahun 100 12 bln

TUGAS TAMBAHAN

13 Kepala Tata Usaha 1.000 1 1 Setahun 100 12 bln

21.6
Manggopoh, Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YURNALIS M.Sos Ns. LIDIA IRA WATI, S. Kep

19640526 198603 1 012 19851122 201101 2 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa

1 Pengkajian Lanjutan pada Individu 5.04 720 Laporan 100 12 bln 0 5.04 720 Laporan 100 12 bln 276.00 69.00

Melaksanakan Analisis Data untuk Merumuskan

Diagnosa Keperawatan Analisis Kompleks pada Individu
2 3.6 720 Diagnosa 100 12 bln 0 3.6 720 Diagnosa 100 bln 200.00 50.00

Merencanakan Tindakan Keperawatan Dasar komplek

3 pada individu 1.44 720 Rencana 100 12 bln 0 1.44 720 Rencana 100 bln 200.00 50.00

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I

4 2.16 700 Rencana 100 12 bln 0 2.16 700 Rencana 100 bln 200.00 50.00

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks

5 Kategori II 1 720 Tindakan 100 12 bln 0 2.16 720 Tindakan 100 bln 200.00 50.00

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks

6 Kategori III 1.4 250 Tindakan 100 12 bln 0 1 250 Tindakan 100 bln 200.00 50.00

Melaksanakan Evaluasi Tindakan Keperawatan

7 Kompleks pada Individu 0.96 200 Tindakan 100 12 bln 0 1.4 200 Tindakan 100 bln 200.00 50.00

Melaksanakan Evaluasi Tindakan Keperawatan

8 Kompleks pada Individu 0.5 320 Laporan 100 12 bln 0 0.96 320 Laporan 100 bln 200.00 50.00

Bertugas sebagai Pengelola di Puskesmas: sebagai

9 pengelola program 0.7 2 Semester 100 12 bln 0 0.5 2 Semester 100 bln 200.00 50.00

Melakukan Penyuluhan kepada individu

10 3 100 orang 100 12 bln 0 1.4 100 orang 100 bln 200.00 50.00

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Supervisi bidang kesehatan
11 0.3 12 Setiap kali 100 12 bln 0 0.5 12 Setiap kali 100 bln 200.00 50.00

Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Tingkat

Kabupaten/Kota Anggota Aktif
12 0.5 1 Setiap kali 100 12 bln 0 0.03 1 Setiap kali 100 bln 200.00 50.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Kepala Tata Usaha 1

1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
21.6
52.58
Nilai Capaian SKP (Sedang)

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

YURNALIS M.Sos
19640526 198603 1 012
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
52.58 x 60% 31.55

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, .
7. Jumlah 0

8. Nilai rata rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

31.55

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Ns. LIDIA IRA WATI, S. Kep

b. N I P 19851122 201101 2 006

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA / III A

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT AHLI

e. Unit Organisasi PUSKESMAS MANGGOPOH

YURNALIS M.Sos
19640526 198603 1 012 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a YURNALIS M.Sos
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19640526 198603 1 012

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK.I / III a

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS MANGGOPOH

Ns. LIDIA IRA WATI, S. Kep
19851122 201101 2 006 e. Unit Organisasi PUSKESMAS MANGGOPOH

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi