NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.

13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN

PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO dr. PONG HARIADI SUSETYO
DINAS KESEHATAN NIP. 19770920 200604 1 012
PUSKESMAS GRUJUGAN NAMA SOP SWEEPING VITAMIN A
DASAR HUKUM/ REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi
Tentang Penetapan penanggungjawab Program
2. Departemen Kesehatan RI.2009.Panduan Management Suplementasi 2. Bidan
Vitamin A
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Pemberian Vitamin A 1. Kapsul vitamin A
2. ATK
3. Register Vitamin A
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika tidak dilakukan sweeping vitamin A maka cakupan vitamin A akan Dicatat dalam register vitamin A
rendah
akan adadan
balita yang tidak memperoleh vitamin A
PELAKSANA MUTU BAKU
NO KEGIATAN Bidan/ Persyaratan /
Waktu Output
Pelaksana Gizi Kelengkapan

1. Menentukan sasaran sweeping, yaitu ATK, catatan 15 Menit Data sasaran yang belum
Desa yang pencapaian pemberian mendapat vitamin A
vitamin A nya rendah

2. Melakukan Sweeping dengan cara Catatan, 30 menit Vitamin A diminum balita

kunjungan rumah dengan membawa Vitamin A
kapsul vitamin A
3. Memberikan Kapsul vitamin A sesuai Vitamin A 15 menit Sweeping berjalan lancar
dengan kategori umur, yaitu kapsul
vitamin A biru 100.000 untuk bayi
umur 6-11 bulan, sedangkan kapsul
vitamin A merah 200.000 SI untuk
anak Balita umur 12-60 bulan

4. Mencatat nama Balita yang sudah Catatan, 20 menit Tercatat dalam Register
menerima kapsul vitamin A sehingga Register Vitamin A
cakupan vitamin A naik Vitamin A,
ATK
5. Merekap dan melaporkan Hasil Catatan, 10 menit Cakupan Vitamin A naik
sweeping vitamin A kepada Register
Penanggung Jawab UKM Esensial Vitamin A,
ATK

6. Diteruskan ke Seksi Gizi Dinas Catatan, 15 menit Cakupan Vitamin A naik

Kesehatan Kabupaten Register
Vitamin A
OP / 430.10.2.13 / 2016

KEPALA
KESMAS GRUJUGAN

NG HARIADI SUSETYO
. 19770920 200604 1 012
VITAMIN A
KASI PELAKSANA
Pelaksana Gizi

Bidan

TAN PERLENGKAPAN
Kapsul vitamin A
ATK
Register Vitamin A
ATAN DAN PENDATAAN
dalam register vitamin A

U BAKU
KET
Output

Data sasaran yang belum

mendapat vitamin A

Vitamin A diminum balita

Sweeping berjalan lancar

Tercatat dalam Register

Vitamin A
Cakupan Vitamin A naik

Cakupan Vitamin A naik

 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN

PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO dr. PONG HARIADI SUSETYO
DINAS KESEHATAN NIP. 19770920 200604 1 012
PUSKESMAS GRUJUGAN NAMA SOP PEMBERIAN PMT PEMULIHAN
DASAR HUKUM /REFERENSI BUMIL KEK
KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi
Tentang Penetapan penanggungjawab Program
2. Kemenkes RI.Ditjen Bina Gizi dan KIA.2012.Panduan
Penyelenggaraan Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan Bagi Balita
Gizi Kurang dan Ibu Hamil KEK

KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN

1. SOP Pencatatan dan Pelaporan Program 1. Susu Bumil
2. SOP Pengukuran Berat Badan 2. Timbangan Injak
3. Pita LILA
4. ATK
5. Register PMT Pemulihan Bum
PERINGATAN KEK
PENCATATAN DAN PENDATAA
Jika tidak dilakukan pemberian PMT Pemulihan Bumil KEK dengan Dicatat dalam register PMT Pemulih
benar maka tidak akan meningkatkan status gizi Bumil KEK Bumil KEK
PELAKSANA MUTU BAKU
NO KEGIATAN Persyaratan /
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapan
1. Mencatat bumil KEK dengan LILA < ATK, catatan 30 Menit Data Bumil KEK
23,5 cm
2. Mencatat kebutuhan untuk PMT Catatan, ATK 30 menit Sasaran tercapai
Pemulihan bumil berupa susu bumil
sesuai dengan dana dan sasaran yang
telah didata
3. Memberikan PMT Pemulihan Bumil Catatan, ATK, 1 hari PMT Bumil
KEK berupa susu kepada sasaran Register PMT terdistribusi
selama 90 hari makan Pemulihan
Bumil KEK

4. Melakukan pengukuran antropometri Catatan, ATK, 3 bulan Perkembangan

bumil KEK yang mendapat PMT Register PMT antropometri
Pemulihan sebelum, selama dan Pemulihan bumil KEK
setelah pemberian PMT yakni Bumil KEK, terpantau
sebanyak 4x timbangan
injak, pita
LILA

5. Menyimpan arsip laporan pemberian Register 15 menit Laporan

PMT Pemulihan Bumil KEK Pemulihan
Bumil KEK
 430.10.2.13 / 2016

EPALA
AS GRUJUGAN

RIADI SUSETYO
920 200604 1 012
MT PEMULIHAN
I PELAKSANA
i

PERLENGKAPAN
mil
n Injak
A

PMT Pemulihan Bumil

N DAN PENDATAAN
gister PMT Pemulihan

KET
 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 / 201
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN

PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO dr. PONG HARIADI SUSETYO
DINAS KESEHATAN NIP. 19770920 200604 1 012
PUSKESMAS GRUJUGAN NAMA SOP : PENGUKURAN TINGGI BADA
DASAR HUKUM / REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi
2. Supariasa,I.D.N.2002.Penilaian Status Gizi.EGC.Jakarta 2. Bidan
3. Perawat
4. Kader yang mampu melakukan
pengukuran tinggi badan
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Penimbangan Balita 1. Mikrotoa
2. SOP Pemantauan Status Gizi 2. ATK
3. Paku
4. Palu
5. Register Penimbangan/ Rekam M
PERINGATAN PENCATATAN dan PENDATAA
Jika tidak dilakukan pengukuran tinggi badan secara benar maka tidak akan Dicatat dalam Register Penimbanga
dihasilkan pengukuran yang akurat Rekam Medis Pasien
PELAKSANA MUTU BAKU
NO KEGIATAN Pelaksana Gizi /
Persyaratan /
Bidan / Perawat / Waktu Output
Kelengkapan
Kader
1. Menggantungkan Mikrotoa pada Mikrotoa, 10 Menit Mikrotoa terpasang
dinding setinggi tepat 2 meter yang palu, paku sempurna
lurus datar, mikrotoa menunjukkan
angka 0 pada lantai yang datar
2. Menyarakan untuk mepaskan alas Mikrotoa 2 menit Sasaran tanpa alas
kaki bagi sasaran yang akan diukur kaki
tinggi badannya
3. Menyarakan sasaran agar berdiri Mikrotoa 3 menit Pasien berdiri
tegak lurus seperti sikap siap sempurna
sempurna, tumit, betis dan kepala
menempel pada dinding dan
pandangan kedepan
4. Menurunkan mikrotoa sampai rapat Mikrotoa 3 menit Pengukuran benar
pada kepala bagian atas, siku-siku
harus lurus menempel pada dinding
5. Membaca angka yang nampak pada Mikrotoa 2 menit Mengetahui tinggi
lubang dalam gulungan mikrotoa badan sasaran
6. Mencatat hasil pengukuran tinggi Mikrotoa, 2 menit Tinggi badan
badan ATK, tercatat
Register/
Rekam medis
 / SOP / 430.10.2.13 / 2016
2016

KEPALA
SKESMAS GRUJUGAN

ONG HARIADI SUSETYO

P. 19770920 200604 1 012
UKURAN TINGGI BADAN
FIKASI PELAKSANA
aksana Gizi
an
awat
er yang mampu melakukan
uran tinggi badan
ATAN PERLENGKAPAN
otoa

ster Penimbangan/ Rekam Medis

ATATAN dan PENDATAAN
dalam Register Penimbangan/
Medis Pasien
BAKU
KET
Output

Mikrotoa terpasang
sempurna

Sasaran tanpa alas

kaki

Pasien berdiri
sempurna

Pengukuran benar

Mengetahui tinggi
badan sasaran
Tinggi badan
tercatat
 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 / 201
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN

PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO dr. PONG HARIADI SUSETYO
DINAS KESEHATAN NIP. 19770920 200604 1 012
PUSKESMAS GRUJUGAN NAMA SOP : PENGUKURAN PANJANG BADAN
DASAR HUKUM / REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi
2. Supariasa,I.D.N.2002.PenilaianStatus Gizi.EGC.Jakarta 2. Bidan
3. Perawat
4. Kader yang mampu melakukan
pengukuran panjang badan
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Penimbangan Balita 1. Length board
2. SOP Pemantauan Status Gizi 2. ATK
3. Register Penimbangan/ Rekam
Medis
4. Catatan
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika tidak dilakukan pengukuran panjang badan dengan benar maka tidak akan Dicatat dalam Register Penimbangan/
dihasilkan pengukuran yang akurat Rekam Medis
PELAKSANA
Gizi / Bidan / MUTU BAKU
Perawat / Kader
Pelaksana Gizi /
NO KEGIATAN Persyaratan /
Bidan / Perawat / Waktu Output
Kelengkapan
Kader
1. Meletakkan length board pada meja Length board 5 menit Length board
atau tempat yang datar terpasang
sempurna
2. Menidurkan bayi dalam alat Length board 2 menit Pasien telentang
pengukur, kepala diletakkan sempurna
menempel bagian atas alat
3. Menggeser bagian alat pengukur Length board 2 menit Pengukuran benar
sebelah bawah kaki hingga tepat
menyentuh telapak kaki

4. Membaca angka pada alat pengukur Length board 2 menit Mengetahui

tersebut panjang badan
bayi
5. Mencatat hasil pengukuran pada Length board, 2 menit Panjang badan
lembar catatan ATK, Catatan, bayi tercatat
Register
Penimbangan/
Rekam Medis
 / 430.10.2.13 / 2016

PALA
AS GRUJUGAN

RIADI SUSETYO
20 200604 1 012
ANJANG BADAN
ELAKSANA
zi

mampu melakukan
ang badan
RLENGKAPAN
ard

Penimbangan/ Rekam

AN PENDATAAN
ister Penimbangan/

KET
 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL : 9 Mei 2016
PEMBUATAN
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN

PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO dr. PONG HARIADI SUSETYO
DINAS KESEHATAN NIP. 19770920 200604 1 012
PUSKESMAS GRUJUGAN NAMA SOP PENDAMPINGAN BALITA GIZI KURANG/
GIZI BURUK
DASAR HUKUM/ REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 1. Pelaksana Gizi
2. 2016
Kemenkes RI.Ditjen Bina Gizi dan KIA.2012.Panduan
Penyelenggaraan Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan Bagi
Balita Gizi Kurang dan Ibu Hamil KEK
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Pemberian PMT Pemulihan Balita 1. Alat antropometri
2. SOP Penimbangan Balita 2. AT
3. SOP Pengukuran Tinggi Badan/ Panjang Badan K Buku catatan
3.
4. Leaflet
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika tidak dilakukan pendampingan pada balita gizi kurang/ gizi buruk Dilaporkan dalam spj pendampingan balita
maka perkembangan antropometri tidak bisa dipantau
PELAKSANA MUTU BAKU
NO KEGIATAN Persyaratan /
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapan
1. Melakukan kunjungan rumah Catatan 1 jam Balita dikunjungi
pada balita Gizi kurang dan buruk
2. Melakukan penimbangan berat Catatan, 30 menit Data
badan balita sebelum dan selama ATK, alat antropometri
pemberian PMT selama 4 x antropometri balita
3. Memberi konseling dan motivasi Leaflet 20 menit Peningkatan
supaya ibu balita bisa memberi pengetahuan
makanan bergizi dan seimbang keluarga balita
4. Memberi contoh variasi menu Leaflet 15 menit Ibu bisa
seimbang sesuai dengan kondisi membuat menu
keluarga balita makanan
5. Mencatat hasil pendampingan Catatan 20 menit Laporan
dan menyimpan arsip laporan
.10.2.13 / 2016

PALA
AS GRUJUGAN

RIADI SUSETYO
20 200604 1 012
LITA GIZI KURANG/

PELAKSANA

ERLENGKAPAN
opometri

atan

DAN PENDATAAN
spj pendampingan balita

KET
 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN

PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO dr. PONG HARIADI SUSETYO
DINAS KESEHATAN NIP. 19770920 200604 1 012
PUSKESMAS GRUJUGAN NAMA SOP PEMBERIAN TABLET Fe
DASAR HUKUM/ REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi
2. Kementrian Kesehatan RI Direktorat Bina Gizi dan KIA.2014. Pedoman 2. Bidan
Pelayanan Gizi di Puskesmas
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Pengukuran Hb 1.Tablet Fe
2.ATK
3.Catatan
4.Register Pemberian Fe
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika tidak dilakukan pemberian Fe pada ibu hamil maka dikhawatirkan ibu Dicatat dalam register pemberian Fe
hamil akan mengalami anemia yang pada akhirnya akan berdampak pada
perkembangan janin
PELAKSANA MUTU BAKU
NO KEGIATAN Pelaksana Gizi / Persyaratan /
Waktu Output
Bidan Kelengkapan
1. Menentukan sasaran Pemberian Tablet Catatan, ATK 30 menit Data jumlah
Fe, yaitu para ibu hamil dan wanita usia sasaran
subur di wilayah Puskesmas Grujugan

2. Memberikan tablet Fe dilakukan melalui Catatan, ATK 15 menit Tablet Fe

Posyandu di wilayah Desa atau di terdistribusikan
Puskesmas
3. Memberikan Fe pada ibu hamil : Tablet Fe, 20 menit Sasaran meminum
catatan, ATK tablet Fe
- Pencegahan : 1 tablet /hari
mulai awal sampai masa nifas
- Pengobatan 2 tab/hari sampai
kadar Hb normal
Pemberian pada WUS :
- Pencegahan 1 tab/hari selama
haid dan 1 tab/minggu
- Pengobatan 1 tab/hari sampai
kadar Hb normal
5. Mencatat data ibu hamil yang mendapat Catatan, 10 menit Register pemberian
tablet Fe Register Fe
2.13 / 2016

UGAN

USETYO
4 1 012

NA

APAN

DATAAN
rian Fe

KET
 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 / 20
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN

PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN dr. PONG HARIADI SUSETY
PUSKESMAS GRUJUGAN NIP. 19770920 200604 1 012
NAMA SOP PEMBERIAN MP ASI
DASAR HUKUM/REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi
2. Kementrian Kesehatan RI. Direktorat Jendral Bina Gizi dan Kesehatan Ibu
dan Anak, 2014, Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas, Jakarta.
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Pelacakan Balita Gizi Buruk 1. MP ASI
2. SOP Penimbangan balita 2. Alat antropometri
3. SOP Pengukuran Panjang Badan 3. ATK
4. Register Pemberian MP AS
5. Catatan
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAA
Jika tidak dilakukan pemberian MP ASI secara tepat maka tidak akan terjadi Dicatat dalam Register Pemberian M
perbaikan status gizi balita gizi kurang/ gizi buruk
PELAKSANA
MUTU BAKU
Gizi
NO KEGIATAN Persyaratan /
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapan
1. Menentukan sasaran MP-ASI yaitu bayi ATK, catatan 30 menit Data jumlah
usia 6-24 bulan yang gizi kurang / bgm sasaran
terutama bayi yang Gakin

2. Merencanakan kebutuhan MP-ASI ATK, catatan 30 menit Jumlah MP ASI

yang dibutuhkan
3. Mendistribusikan kesasaran bayi usia 6- ATK, catatan, 1 hari MP ASI
24 bulan yang telah didata sebelumnya register terdistribusi
pemberian MP
ASI

4. Memantau perkembangan BB bayi ATK, catatan, 3 bulan Data

selama 4 x yaitu sebelum pemberian, register antropometri
bulan pertama, kedua, dan ketiga pemberian MP balita
pemberian MP-ASI ASI

5. Menyimpan arsip laporan pemberian MP Register 30 menit Dokumen

ASI Pemberian MP
ASI
 / SOP / 430.10.2.13 / 2016
2016

KEPALA
SKESMAS GRUJUGAN

ONG HARIADI SUSETYO

P. 19770920 200604 1 012
ERIAN MP ASI
IKASI PELAKSANA

ATAN PERLENGKAPAN
MP ASI
Alat antropometri
ATK
Register Pemberian MP ASI
Catatan
TATAN DAN PENDATAAN
alam Register Pemberian MP ASI

AKU
KET
Output
Data jumlah
sasaran

Jumlah MP ASI
yang dibutuhkan
MP ASI
terdistribusi

Data
antropometri
balita

Dokumen
 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 / 201
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN

PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN dr. PONG HARIADI SUSETYO
PUSKESMAS GRUJUGAN NIP. 19770920 200604 1 012
NAMA SOP PEMANTAUAN STATUS GIZI ANA
SEKOLAH
DASAR HUKUM / REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi
2. Kementrian Kesehatan RI Direktorat Bina Gizi dan KIA.2014. Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas.
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Penimbangan 1. Timbangan Injak Dewasa
2. SOP Pengukuran Tinggi Badan 2. Mikrotoa
3. ATK
4. Catatan
5. Tabel status gizi IMT / Umu
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAA
Jika tidak dilakukan pemantauan status gizi maka data status gizi sisw SD Dicatat dalam lembar pemantauan st
tidak dapat dipantau gizi anak sekolah
PELAKSANA
MUTU BAKU
Gizi
NO KEGIATAN Persyaratan /
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapan
1. Menentukan sasaran anak sekolah baru Catatan, ATK 1 jam Data jumlah siswa
yaitu semua siswa kelas 1 baru kelas 1 baru
disemua SD
2. Mengukur Berat badan siswa kelas 1 Timbangan 1 jam Data berat badan
baru injak dewasa,
catatan, ATK

3. Mengukur tinggi badan siswa kelas 1 Mikrotoa, 1 jam Data tinggi badan
baru catatan, ATK
4. Menentukan status gizi siswa dengan Tabel IMT/U, 1 jam Data status gizi
menghitung IMT anak catatan, ATK

5. Mencatat hasil pengukuran BB, TB, Lembar 1 jam Dokumen

dan status gizi anak sekolah pemantauan
status gizi
 / SOP / 430.10.2.13 / 2016
16

KEPALA
KESMAS GRUJUGAN

NG HARIADI SUSETYO
19770920 200604 1 012
UAN STATUS GIZI ANAK

KASI PELAKSANA

TAN PERLENGKAPAN
imbangan Injak Dewasa
Mikrotoa
TK
atatan
abel status gizi IMT / Umur
ATAN DAN PENDATAAN
am lembar pemantauan status
ekolah
BAKU
KET
Output

Data jumlah siswa

kelas 1 baru

Data berat badan

Data tinggi badan

Data status gizi

Dokumen
 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN

PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN dr. PONG HARIADI SUSETYO
PUSKESMAS GRUJUGAN NIP. 19770920 200604 1 012
NAMA SOP MONITORING GARAM
DASAR HUKUM/REFERENSI BERYODIUM PELAKSANA
KUALIFIKASI
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi
2. Kementrian Kesehatan RI Direktorat Bina Gizi .2010.Pedoman
Masyarakat,Pelaksanaan Pemantauan Garam Beryodium ditingkat
masyarakat
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Pencatatan dan pelaporan program gizi 1. Iodina Test
2. ATK
3. Form Monitoring Garam
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika tidak dilakukan monitoring garam maka tidak dapat diketahui jumlah Dicatat dalam Form Monitoring Garam
rumah tangga yang menggunakan garam beryodium
PELAKSANA
MUTU BAKU
Gizi
NO KEGIATAN Persyaratan /
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapan
1. Menentukan sasaran Monitoring Daftar nama 30 menit Sampel terpilih
dengan cara sampling siswa

2. Memberitahukan kepada sampel Garam 15 menit Siswa membawa

terpilih bahwa akan dilakukan garam dari
monitoring garam di kelas III, IV, V, rumahnya
untuk setiap murid membawa 1
sendok makan garam yang dipakai
ibu memasak di rumah
3. Melaksanakan monitoring, diambil 26 Daftar Nama 30 menit Nama siswa yang
sampel murid dari kelas III, IV, V, siswa terpilih

4. Meneteskan iodine test pada garam Iodium Test 30 menit Ditemukan garam
yang dijadikan sampel, jika berwarna mengandung
ungu berarti mengandung yodium jika yodium atau tidak
berwarna ungu muda atau tidak
berwarna berarti tidak mengandung
yodium

5. Menusliskan hasil pada form Form 15 menit Form monitoring

monitoring garam monitoring garam
garam
6. Merekap hasil monitoring dan Form 15 menit Form monitoring
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas monitoring garam
garam

7. Melaporkan ke seksi Gizi Dinas Form 30 menit Form monitoring

Kesehatan monitoring garam
garam
430.10.2.13 / 2016

ALA
S GRUJUGAN

IADI SUSETYO
0 200604 1 012
ARAM
ELAKSANA

RLENGKAPAN

g Garam
AN PENDATAAN
Monitoring Garam

KET
 NOMOR SOP :440 / / SOP / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN
PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN dr. PONG HARIADI SUSETYO
PUSKESMAS GRUJUGAN NIP. 19770920 200604 1 012
NAMA SOP PENYULUHAN GIZI
DASAR HUKUM/REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi
2. Kementrian Kesehatan RI .2014. Pedoman Proses Asuhan Gizi
Terstandar (PAGT)
3.Kementrian Kesehatan RI .2014. Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Konsultasi gizi 1. Materi penyuluhan
2. Leaflet
3. LCD
dan
4. laptop
Sound system
5. Daftar Hadir
6. ATK
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika tidak dilakukan penyuluhan gizi maka pengetahuan masyarakat Dicatat dalam notulen program
terutama mengenai gizi dan makanan akan rendah
PELAKSANA
MUTU BAKU
Gizi
NO KEGIATAN Persyaratan /
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapan
1. Mempersiapkan materi dan media Literatur, 1 hari Materi penyuluhan
penyuluhan ATK siap disampaikan

2. Mempersiapkan sarana dan Sound 30 menit penyuluhan siap

prasarana untuk penyuluhan di system, LCD, dilaksanakan
tempat yang akan disuluh Laptop,
leaflet

3. Memberikan daftar hadir kepada Daftar hadir, 30 menit daftar hadir terisi
peserta penyuluhan ATK

4. Memberikan penyuluhan kepada Sound 20 menit materi penyuluhan

peserta yang telah hadir system, LCD, tersampaikan
Laptop,
leaflet
5. Memberikan kesempatan bertanya Catatan, ATK 10 menit Peserta yang hadir
pada ibu balita sambil memberi mengerti materi yang
daftar hadir penyuluhan disampaikan

6. Mengucapkan terima kasih pada Catatan, ATK 5 menit Penutupan

ibu balita yang telah penyuluhan
mendengarkan penyuluhan
sampai selesai
 / SOP / 430.10.2.13 / 2016
016

KEPALA
SKESMAS GRUJUGAN

ONG HARIADI SUSETYO

P. 19770920 200604 1 012
UHAN GIZI
KASI PELAKSANA
ana Gizi

TAN PERLENGKAPAN
penyuluhan
t

system
Hadir

ATAN DAN PENDATAAN

am notulen program

BAKU
KET
Output

Materi penyuluhan
siap disampaikan

penyuluhan siap
dilaksanakan

daftar hadir terisi

materi penyuluhan
tersampaikan

Peserta yang hadir

mengerti materi yang
disampaikan

Penutupan
penyuluhan
 NOMOR SOP : 440 / / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN

PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO dr. PONG HARIADI SUSETYO
DINAS KESEHATAN NIP 19770920 200604 1 012
PUSKESMAS GRUJUGAN NAMA SOP PENIMBANGAN BALITA
DASAR HUKUM/REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi
2. Supariasa,I.D.N.2002.PenilaianStatus Gizi.EGC.Jakarta 2. Bidan
3. Kader yang mampu
KETERKAITAN melakukan
PERALATAN penimbangan balita
PERLENGKAPAN
1. SOP Pemantauan Status Gizi 1. Dacin
2. Sarung Timbang
3. Penyangga kaki tiga/dahan
4. ATK
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAA
Jika tidak dilakukan penimbangan balita dengan baik maka hasil penimbangan Dicatat dalam register penimbangan
balita tidak akurat balita
PELAKSANA
Gizi/ Bidan/ MUTU BAKU
NO KEGIATAN Kader
Pelaksana Gizi/ Persyaratan /
Waktu Output
Bidan/ Kader Kelengkapan
1. Menggantungkan dacin pada Dacin, sarung 5 Menit Dacin dipasang
penyangga kaki tiga /dahan pohon timbang,
Penyangga
kaki tiga

2. Memeriksa apakah dacin tetap kuat Dacin, sarung 5 menit Dacin dipasang
timbang,
Penyangga
kaki tiga

3. Meletakkan bandul geser ke angka 0 Dacin, sarung 5 menit Dacin dipasang

timbang,
Penyangga
kaki tiga

4. Memasang celana atau sarung Dacin, sarung 5 menit Sarung timbang

timbang timbang, dipasang
Penyangga
kaki tiga
5. Menyeimbangkan dengan Dacin, sarung 5 menit Dacin seimbang
menggunakan kantong pasir timbang,
Penyangga
kaki tiga,
Kantong pasir
6. Menimbang anak dan seimbangkan Dacin, sarung 15 menit Menimbang anak
dacin timbang,
Penyangga
kaki tiga
7. Menentukan berat badan anak dengan Dacin, sarung 5 menit Berat badan terbaca
membaca angka dibandul timbang,
Penyangga
kaki tiga
 8. Mencatat hasil penimbangan diatas Dacin, sarung 1 menit BB dicatat
secarik kertas timbang,
Penyangga
kaki tiga

9. Menggeser bandul keangka 0, Dacin, sarung 1 menit Anak diturunkan

letakkan dacin pada tali pengaman, timbang,
setelah itu anak diturunkan Penyangga
kaki tiga, tali
pengaman

Rekaman Historis
No Halaman Yang Dirubah Perubahan
 / 430.10.2.13 / 2016
2016

KEPALA
KESMAS GRUJUGAN

NG HARIADI SUSETYO
19770920 200604 1 012
NIMBANGAN BALITA
FIKASI PELAKSANA
ksana Gizi
n
er yang mampu
an penimbangan
ATAN balita
PERLENGKAPAN
Dacin
Sarung Timbang
Penyangga kaki tiga/dahan
ATK
TATAN DAN PENDATAAN
alam register penimbangan

BAKU
KET
Output

Dacin dipasang

Dacin dipasang

Dacin dipasang

Sarung timbang
dipasang

Dacin seimbang

Menimbang anak

Berat badan terbaca

BB dicatat

Anak diturunkan

Diberlakukan
Tanggal
 NOMOR SOP : 440 / / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
KEPALA
PEMERINTAH DISAHKAN OLEH PUSKESMAS GRUJUGAN
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRUJUGAN dr. PONG HARIADI SUSETYO
NIP 19770920 200604 1 012
NAMA SOP PENIMBANGAN ANAK SEKOLAH
DASAR HUKUM/REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi
2. Supariasa,I.D.N.2002.PenilaianStatus Gizi.EGC.Jakarta 2. Perawat
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Pemantauan Status Gizi Anak Sekolah 1. Timbangan Injak Dewasa
2. ATK
3. Lembar Pencatatan Anak Sekola
PERINGATAN PENCATATAN dan PENDATAAN
Jika tidak dilakukan penimbangan dengan benar maka hasil penimbangan Dicatat dalam Lembar Pencatatan Anak
berat badan tidak akurat sekolah

PELAKSANA
MUTU BAKU
Gizi/ Perawat
NO KEGIATAN Pelaksana Gizi/ Persyaratan /
Waktu Output
Perawat Kelengkapan
1. Meletakkan timbangan injak Timbangan injak 3 Menit Timbanga
dewasa di tempat yang datar dewasa n siap
digunakan

2. Meletakkan jarum timbangan pada Timbangan injak 3 menit Timbanga

angka 0 dewasa n siap
digunakan

3. Melepas sepatu siswa Timbangan injak 3 menit Sepatu

dewasa dilepas

4. Menimbang berat badan siswa Timbangan injak 3 menit Melihat

dewasa BB anak

5. Mencatat hasil penimbangan Catatan, ATK 3 menit Mencatat

BB anak

Rekaman Historis
Diberlakukan
No Halaman Yang Dirubah Perubahan
Tanggal
0.10.2.13 / 2016

ALA
GRUJUGAN

ADI SUSETYO
200604 1 012
ANAK SEKOLAH
ELAKSANA

RLENGKAPAN
Injak Dewasa

ncatatan Anak Sekolah

n PENDATAAN
bar Pencatatan Anak

KET

Diberlakukan
Tanggal
 NOMOR SOP : 440 / / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
KEPALA
PEMERINTAH DISAHKAN OLEH PUSKESMAS GRUJUGAN
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRUJUGAN dr. PONG HARIADI SUSETYO
NIP 19770920 200604 1 012
NAMA SOP PEMANTAUAN STATUS GIZI
DASAR HUKUM/REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440/001 /430.10.2.13/ 2016 1. Pelaksana Gizi
2. Supariasa,I.D.N.2002.PenilaianStatus Gizi.EGC.Jakarta
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Penimbangan Balita 1. Alat Antropometri
2. SOP Pengukuran Tinggi Badan 2. Kuesioner
3. SOP Pengukuran Panjang Badan 3. Standar WHO 2005
4. ATK
PERINGATAN : PENCATATAN dan PENDATAAN
Jika tidak dilakukan pemantauan status gizi maka tidak dapat Dicatat dalan Kuesioner
diketahui prosorsi status gizi balita di wilayah kecamatan Grujugan

Pelaksana Mutu baku

NO Aktivitas Persyaratan /
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapan
1. Menentukan sasaran Pemantauan Catatan 30 menit Sasaran
Status Gizi Balita, yaitu Rumah adalah
tangga yang memiliki anak balita rumah
tangga di
posyandu

2. Mengambil sampel yaitu rumah Catatan 30 menit Dipilih

tangga yang ada di Posyandu rumah
sejumlah 22 rumah tangga yang tangga
memiliki Balita sebanyak
22 rumah
tangga
yang
memiliki
balita

Melakukan penimbangan berat Kuesioner, alat 2 minggu Mencatat

badan dan pengukuran tinggi antropometri, ATK BB dan
3. badan pada balita TB/ PB
Melihat status gizi balita Kuesioner, tabel 1 hari Status
berdasarkan table WHO 2005 standard WHO gizi
4.
Menentukan status gizi balita Kuesioner, tabel 1 hari Status
6. standard WHO gizi
Merekap dalam rekapan kuesioner Kuesioner, ATK 1 hari Hasil
7. rekapan

Rekaman Historis
Diberlakukan
No Halaman Yang Dirubah Perubahan
Tanggal
 30.10.2.13 / 2016

ALA
GRUJUGAN

ADI SUSETYO
200604 1 012
STATUS GIZI
ELAKSANA
Gizi

RLENGKAPAN
opometri

WHO 2005

an PENDATAAN
ioner

Ket

Diberlakukan
Tanggal
 NOMOR SOP : 440 / / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
KEPALA
PEMERINTAH DISAHKAN OLEH PUSKESMAS GRUJUGAN
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRUJUGAN dr. PONG HARIADI SUSETYO
NIP 19770920 200604 1 012
NAMA SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
PROGRAN GIZI
DASAR HUKUM/REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440/001 /430.10.2.13/ 2016 1. Pelaksana Gizi
2. Kementrian Kesehatan RI Direktorat Bina Gizi dan KIA.2014. Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Evaluasi Program Gizi 1. ATK
2. Komputer
3. Buku pencatatan dan
PERINGATAN pelaporan dan PENDATAAN
PENCATATAN
Jika tidak dilakukan pencatatan dan pelaporan maka tidak diketahui hasil Dicatat Buku pencatatan dan pelaporan
cakupan kegiatan yang telah dilakukan
Pelaksana Persyaratan Mutu baku
NO Aktivitas /
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapa
1. Melaporkan kegiatan dalam dan di luar n
Dokumen 1 jam Laporan dibuat
gedung, pelaporan Puskesmas setiap bulan
menggunakan tahun kalender, yaitu
bulan Januari Desember dalam
tahun yang sama

2. Mengisi Formulir Laporan dari Dokumen 1 jam Laporan secara

Puskesmas ke kabupaten : benar dibuat dan
dapat
LaporanBulanan dipertanggungjaw
LaporanTriwulan abkan
LaporanTahunan
3. Membuat laporan dari yaitu: Dokumen 1 jam Laporan secara
1. Laporan bulanan dikumpulkan benar dibuat dan
paling lambat tanggal 10 pada dapat
bulan berikutnya dipertanggungjaw
abkan
2. LaporanTriwulan
Dikirim paling lambat tanggal 10
bulan berikutnya dari triwulan
yang dimaksud

3. LaporanTahunan
Dikirim paling lambat akhir
bulan Pebruari di tahun
berikutnya
4. Membuat laporan secara berurutan, Dokumen 1 jam Laporan dari
yaitu Laporan dari Pustu dan Bidan di bidan dicek
desa disampaikan ke pelaksana terlebih dahulu
program gizi di Puskesmas
berdasarkan format yang sudah
ditentukan
5. Merekap laporan yang diterima dari Dokumen 30 menit Laporan dari
Pustu dan Bidan di Desa bidan dicek
terlebih dahulu
6. Memasukkan laporan desa ke formulir Dokumen 1 jam Laporan dapat
laporan melalui format yang dipertanggungjaw
ditentukan dan membuat laporan abkan
dalam flashdisk
7. Mengumpulkan laporan dalam bentuk Dokumen 1 jam Laporan dapat
hardcopy dan softcopy keseksi Gizi dipertanggungjaw
Dinas Kesehatan abkan
30.10.2.13 / 2016

ALA
GRUJUGAN

ADI SUSETYO
200604 1 012
AN PELAPORAN

PELAKSANA
elaksana Gizi

ERLENGKAPAN

catatan dan
an PENDATAAN
atatan dan pelaporan

Ket
 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 /
TANGGAL PEMBUATAN 2016
: 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PEMERINTAH PUSKESMAS GRUJUGAN
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRUJUGAN dr. PONG HARIADI SUSETYO
NIP 19770920 200604 1 012
NAMA SOP PEMETAAN KADARZI
DASAR HUKUM / REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No.440/001/430.10.2.13/2016 1. Pelaksana Gizi
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Pencatatan dan pelaporan program 1. Kuesioner
2. Iodine test
3. ATK
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika tidak dilakukan pemetaan kadarzi maka tidak dapat diketahui Dicatat dalam rekapan Kadarzi
jumlah kelauarga kadarzi di wilayah Kecamatan Grujugan
PELAKSANA
MUTU BAKU
Gizi
NO KEGIATAN Persyaratan / KET
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapan
1. Menentukan sasaran pemetaan ATK 30 menit Data jumlah
kadarzi sasaran

2. Mengambil KK sejumlah 22 rumah Kuesioner, ATK 30 menit RT

tangga yang memiliki Balita per disiapkan
desa
3. Melakukan wawancara berdasarkan Kuesioner, 1 jam Wawancara
kuesioner yang telah disiapkan serta ATK, iodine dilakukan
melakukan pengecekan garam test
beryodium

4. Merekap hasil survey Catatan, 20 menit Dokumen

kuesioner, ATK

5. Membuat peta Kadarzi Rekapan 1 jam Peta

kuesioner, ATK
6. Melaporkan ke seksi Gizi Dinas Laporan 1 jam Dokumen
Kesehatan
 NOMOR SOP : 440 / / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
KEPALA
PEMERINTAH DISAHKAN OLEH PUSKESMAS GRUJUGAN
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRUJUGAN dr. PONG HARIADI SUSETYO
NIP 19770920 200604 1 012
NAMA SOP PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A
DASAR HUKUM/REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No.440 /001 /430.10.2.13/2016 1. Pelaksana Gizi
2. Bidan
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan Program 1. Tablet vitamin A
2. ATK
PERINGATAN PENCATATAN dan PENDATAAN
Jika tidak dilakukan pemberian vitamin A maka cakupan pemberian Dicatat dalam register pemberian Vit A
vitamin A rendah
PELAKSANA
MUTU BAKU
Gizi / Bidan
NO KEGIATAN Pelaksana Gizi / Persyaratan /
Waktu Output
Bidan Kelengkapan

1. Menentukan sasaran pemberian Catatan 1 jam Data jumlah

kapsul vitamin A, yaitu Bayi dan sasaran
Balita di wilayah Kecamatan
Grujugan

2. Memberikan Kapsul Vitamin A di Vitamin A 1 jam Kapsul

bulan Februari dan Agustus di vitamin A
setiap tahunnya di semua terdistribusika
Posyandu wilayah Kecamatan n pada bulan
Grujugan. sesuai dengan kategori Feb dan
umur, yaitu kapsul vitamin A biru Agustus,
100.000 untuk bayi umur 6-11 sesuai dengan
bulan, sedangkan kapsul vitamin kategori umur
A merah 200.000 SI
untukanakBalitaumur 12-60 bulan

3. Mencatat semua balita yang sudah Register 20 menit Dokumen

mendapat vitamin A di Puskesmas Pemberian
Grujugan Vitamin A, ATK

4. Melaporkan kepada Kepala Register 2 hari Dokumen

Puskesmas dan seksi Gizi Dinas Pemberian
Kesehatan Vitamin A
5. Menyimpan arsip laporan Vitamin Register 30 menit Dokumen
A Pemberian
Vitamin A
10.2.13 / 2016

LA
GRUJUGAN

DI SUSETYO
00604 1 012
UL VITAMIN A
AKSANA

ENGKAPAN
nA

PENDATAAN
pemberian Vit A

KET
 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN
PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN dr. PONG HARIADI SUSETYO
PUSKESMAS GRUJUGAN NIP 19770920 200604 1 012
NAMA SOP PEMBERIAN PMT PENYULUHAN
DASAR HUKUM /REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440/001/430.10.2.13/2016 1. Pelaksana Gizi
2. Bidan
3. Kader yang mampu memberikan PMT
Penyuluhan
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan Program 1. ATK
2. PMT Penyuluhan
3. Daftar HadirPosyandu
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika tidak dilakukan pemberian PMT Penyuluhan dengan baik maka Dicatat dalam daftar hadir posyandu
tidak semua sasaran balita mendapatkan PMT Penyuluhan
PELAKSANA
Gizi/ Bidan/ MUTU BAKU
NO KEGIATAN Kader
Pelaksana Gizi/ Persyaratan / KET
Waktu Output
Bidan/ Kader Kelengkapan
1. Menentukan jumlah sasaran yaitu Catatan, ATK 30 menit Data jumlah
balita usia 6 60 bulan sasaran
2. Menghitung kebutuhan PMT Catatan, ATK 30 menit Sasaran tercapai
Penyuluhan balita sesuai sasaran
3. Mendistribusikan dan mencatat Daftar hadir, 30 menit Semua balita
daftar nama balita yang mendapat ATK, PMT mendapat PMT
PMT Penyuluhan Penyuluhan Penyuluhan
 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN

PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN dr. PONG HARIADI SUSETYO
PUSKESMAS GRUJUGAN NIP 19770920 200604 1 012
NAMA SOP PEMBERIAN PMT PEMULIHAN
BALITA
DASAR HUKUM / REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440 / 001 / 430.2.13 / 1. Pelaksana Gizi
2016
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Penyuluhan Gizi 1. PMT Pemulihan
2. SOP Pendampingan Balita Gizi Kurang 2. Alat antropometri
3. ATK
4. Standar WHO 2005
5. Register PMT Pemulihan
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika pemberian PMT Pemulihan Balita tidak tepat maka tidak dapat Dicatat dalam register PMT Pemulihan
memperbaiki status gizi balita gizi buruk/ kurang Balita
PELAKSANA
MUTU BAKU
Gizi
NO KEGIATAN Persyaratan / KET
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapan
1. Mencatat balita yang BGM, ATK, catatan 30 menit Data
kurus, dan sangat kurus jumlah
sasaran

2. Mencatat kebutuhan untuk PMT ATK, catatan 30 menit Jumlah

Pemulihan balita sesuai dengan PMT
dana dan sasaran yang telah didata Pemulihan
yang
dibutuhkan

3. Mendistribusikan PMT Pemulihan ATK, catatan, 1 hari PMT

kepada sasaran selama 90 hari register Pemulihan
makan pemberian terdistribus
MP ASI i

4. Memantau perkembangan BB ATK, catatan, 3 bulan Data

balita selama 4 x yaitu sebelum register antropomet
pemberian, bulan pertama, kedua, pemberian ri balita
dan ketiga pemberian PMT MP ASI
Pemulihan

5. Menyimpan arsip laporan Register 30 menit Dokumen

pemberian PMT Pemulihan Pemberian
PMT
Pemulihan
 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN
PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN dr PONG HARIADI SUSETYO
PUSKESMAS GRUJUGAN NIP 19770920 200604 1 012
NAMA SOP TATA LAKSANA GIZI BURUK
DASAR HUKUM/REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas No. 440 / 001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi
2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.2011. Pedoman
Pelayanan Anak Gizi Buruk,
3. Departemen KesehatanRI.Direktorat Jenderal Bina Gizi
Kesehatan masyarakat.Direktorat Bina Gizi
Masyarakat.2009.Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk
Buku I dan II
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Pelacakan Balita Gizi Buruk 1. Alat Antropometri
2. SOP Pendampingan Balita Gizi Buruk 2. Standar WHO 2005
3. Buku Pencatatan dan Pelaporan
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika tidak dilakukan tata laksana gizi buruk dengan baik maka Dicatat dalam register gizi buruk
kondisi balita gizi buruk akan semakin memburuk
PELAKSANA
MUTU BAKU
Gizi
NO KEGIATAN Persyaratan / KET
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapan
1. Menemukan pasien gizi buruk Catatan 2 hari Ditemukan
melalui posyandu atau rujukan balita gizi
dari kader buruk

2. Mengkaji temuan akan Alat 30 menit Data status

kebenaran dan keakuratan data antropometri, gizi
dari pasien yang mengalami ATK
gizi buruk tersebut
3. Melaporkan hasil telaah dan Catatan 30 menit Balita gizi
kajian laporan KLB Gizi buruk buruk
kepada Kepala Puskesmas terlaporkan

4. Melakukan intervensi gizi pada Leaflet, PMT 90 hari Perbaikan

balita gizi buruk Pemulihan status gizi

5. Jika ada komplikasi penyakit Catatan 10 menit Perbaikan

yang membutuhkan perawatan status gizi
lengkap maka balita dirujuk ke
Rumah Sakit
6. Membuat laporan hasil Register 15 menit Perkembangan
intervensi balita gizi buruk Balita Gizi status gizi
Buruk
7. Menyampaikan laporan hasil Register 30 menit Hasil
intervensi kepada Kepala Balita Gizi intervensi
Puskesmas dan seksi gizi Dinas Buruk terlaporkan
Kesehatan
8. Menyimpan arsip laporan Register 30 menit Dokumen
intervensi Gizi Buruk Balita Gizi
Buruk
 NOMOR SOP : 440 / / SOP/ 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN :
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN
PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN dr PONG HARIADI SUSETYO
PUSKESMAS GRUJUGAN NIP 19770920 200604 1 012
NAMA SOP EVALUASI PROGRAM GIZI
DASAR HUKUM/REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas No. 440/001 / 430.10.2.13 / 2016 1. Pelaksana Gizi

KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN

1. SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. ATK
2. Notulen
3. Undangan
4. Daftar Hadir
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika tidak dilakukan evaluasi program gizi maka tidak dapat Dicatat dalam Notulen Program Gizi
diketahui pengaruh dari program gizi yang dilaksanakan
PELAKSANA
MUTU BAKU
Gizi
NO KEGIATAN Persyaratan / KET
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapan
1. Mengumpulkan bidan desa Undangan, 15 Peserta
selaku pelaksana gizi di Desa daftar hadir, Menit undangan
ATK kumpul
2. Menguraikan tujuan dari Catatan 10 Tujuan
evaluasi sebab hal ini menit tertulis
mempengaruhi bagian apa dari
program yang perlu diamati,
selanjutnya memengaruhi pula
macam informasi yang akan
dikumpulkan

3. Menentukan bagian apa dari Data hasil 15 Terkump

program yang akan dievaluasi Kegiatan menit ul-nya
data
- Masukan
- Proses,
- Keluaran, atau
dampaknya, atau kombinasi
dari bagian-bagian tersebut.
4. Mengumpulkan data awal Data hasil 15 Terkump
yang digunakan sebagai kegiatan menit ul-nya
pembanding, antara sebelum data
diadakan suatu kegiatan
dengan situasi sesudah
diadakan kegiatan. Data awal
yang diperlukan bergantung
pada apa yang akan dinilai dan
maksud penilaian.
5. Menentukan tolok ukur Target / 10 Target /
(indikator) sasaran menit sasaran
tertulis
Perlu ditetapkan patokan apa
yang akan digunakan sebagai
dasar pengukuran.
 Harus ditentukan apa yang
akan diukur
6. Mengolah dan menyimpulkan Data kegiatan 30 Kesimpul
data yang didapat menit an

7. Feedback (umpanbalik) dan Catatan 20 Catatan

saran-saran kepada program menit
yang akan dinilai
 NOMOR SOP : 440 / / SOP / 430.10.2.13 / 2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 Mei 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS GRUJUGAN
PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN dr PONG HARIADI SUSETYO
PUSKESMAS GRUJUGAN NIP 19770920 200604 1 012
NAMA SOP PELACAKAN BALITA GIZI BURUK
DASAR HUKUM / REFERENSI KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas Grujugan No. 440/001 / 430.10.2.13 / 1. Pelaksana Gizi
2016
2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.2011. Pedoman
Pelayanan Anak Gizi Buruk
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN
1. SOP Pemberian PMT Pemulihan Balita 1. Alat Antropometri
2. Tabel WHO 2005
3. ATK
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika tidak dilakukan pelacakan balita gizi buruk maka tidak akan Dicatat dalam Laporan Pelacakan Balita
ditemukan balita yang mengalami gizi buruk sehingga balita gizi Gizi Buruk
buruk tidak dapat ditanggulangi dengan baik
PELAKSANA
MUTU BAKU
Gizi
NO KEGIATAN Persyaratan / KET
Pelaksana Gizi Waktu Output
Kelengkapan
1. Melakukan pendataan balita Alat 1 jam Data
dengan cara menimbang dan antropometri, antropometri
mengukur tinggi badan balita ATK balita
2. Mencatat data balita Tabel WHO 30 menit status gizi
dikonversikan ketabel baku 2005 balita
rujukan WHO 2005

3. Menentukan status gizi balita Tabel WHO 30 menit status gizi

2005 balita
4. Mencatat dalam buku Catatan 20 menit Dokumen
kegiatan
5. Melaporkan hasil pelacakan Catatan 30 menit Dokumen
ke Kepala Puskesmas dan
Seksi Gizi Dinas Kesehatan

6. Memberikan usulan Usulan 10 menit Dokumen

intervensi jika ditemukan Intervensi
balita gizi buruk