Eklampsia pada Ibu Hamil

Dinda Puspita Dewi

102014166/C5

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

Email : dindapuspitadewi@ymail.com

Pendahuluan

Eklampsia adalah bentuk kelanjutan dari preeclampsia yang disertai dengan keadaan
kejang tonik-klonik (grand mal ) yang disusul dengan koma. Kejang di sini bukan akibat
kelainan neurologis (saraf) dan dapat muncul sebelum, selama, dan setelah kehamilan.
Namun kejang yang timbul lebih dari 48 jam postpartum, terutama pada nulipara, dapat
dijumpai sampai 10 hari postpartum. Sedangkan yang dimaksud dengan preeclampsia adalah
hipertensi disertai proteinuri dan edema (penimbunan cairan dalam cairan tubuh sehingga ada
pembengkakan pada tungkaidan kaki) akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu
atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi
penyakit trofoblastik (kelainan plasenta). Fatal coma tanpa kejang juga bisa diartikan sebagai
eclampsia. Tetapi perlu ada batasan untukmendiagnosis wanita dengan kejang dan
memperhatikan kematian tanpa kejang yang disebabkan oleh preeklampsia berat (PEB).1-2

Eklampsia adalah suatu keadaan yang dapat dicegah, dan angka kejadiannya menurun
di Amerika Serikat karena sebagian besar wanita hamil sudah mendapat asuhan
prenatal yang memadai. Eklampsia umumnya terjadi kehamilan trisemester terakhir dan
angka kejadiannya meningkat pada tahap ini. Oleh sebab itu pemeriksaan yang perlu
dilakukan adalah pemeriksaan untuk memastikan bahwa apakah sebelumnya pasien memang
dalam keadaan preeklamsia dan untuk menyingkirkan penyebab lain kejang yang dialaminya.

Anamnesis

Sebelum melakukan pemeriksaan yang melibatkan sesuatu tindakan fisikal terhadap

pasien, dokter haruslah terlebih dahulu melakukan anamnesis. Anamnesis adalah
pengambilan riwayat kesehatan dari seorang pasien yang merupakan informasi yang
diperoleh dokter dengan cara menanyakan pertanyaan tertentu, dan pasien dapat memberikan
jawaban yang sesuai. Sekiranya pasien berada di dalam keadaan yang mengakibatkan dia

1
sukar untuk menjawab pertanyaan yang diberikan, seorang dokter mampu menggunakan
alloanamnesis, cara menanyakan tertentu kepada orang yang terdekat pada pasien dalam
tujuan untuk mengobati pasien. Anamnesis merupakan suatu proses yang amat penting dalam
mendapatkan diagnosis yang tepat.1

Seorang dokter biasanya akan berusaha memperoleh informasi:

Identitas Pasien = nama, umur, perkawinan, alamat, pekerjaan/pendidikan terakhir,

suku bangsa

Keluhan yang harus ditanya berkaitan;

Haid : kapan hari pertama haid terakhir, umur terjadinya menarche, haid teratur atau
tidak teratur, berapa lama, nyeri semasa haid
Kehamilan : berapa kali hamil, komplikasi pada kehamilan terdahulu, pernah terjadi
keguguran atau tidak, berapa kali dan pada umur ketika terjadi.
Persalinanan : persalinan ke berapa, cara persalinan terdahulu (jika Sectio Caesarea
apakah alasannya)
Riwayat Perkawinan : berapa kali bernikah, pernikahan sekarang sudah berapa lama.
Riwarat Sosio-ekonomi

Hal-hal yang harus ditanyakan menjurus kepada keadaan preeklamsia berat:

Apakah ada gejala-gejala disfungsi sistem saraf pusat, seperti sakit kepala berat yang
menetap, penglihatan kabur dan gejala peregangan kapsul hati, misal nyeri
epigastrium menetap

Pertanyaan untuk menyingkirkan penyebab lain:

Apakah sebelum hamil pasien memiliki riwayat hipertensi, epilepsi, trauma kepala,
penyakit serebrovaskular, memiliki riwayat tumor serebri atau meningitis maupun
ensefalitis

Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi
Wajah = adakah edema pada muka, pucat atau merah
Leher = apakah terdapat pembesaran tyroid atau kelenjar limfe
Dada = bentuk payudara, adakah colostrum

2
 Perut = perlu diperhatikan bentuk, pembesaran, pergerakan pernapasan,
kondisi kulit (tebal, kriput dan striae), jaringan parut operasi
Vulva = keadaan perineum, varises atau condyloma
2. Palpasi

Sebelum dilakukan, kandung kemih dikosongkan terlebih dahulu,karena kandung

kemih yang penuh akan teraba seperti kista. Jika perlu pasien disuruh buang air kecil terlebih
dahulu. Beritahu pasien bahwa perutnya akan diperiksa sehingga perut pasien tidak
menegang dan bernapas biasa, kedua tungkai ditekuk sedikit dan pasien disuruh bernapas
dalam. Tujuan pemeriksaannya adalah untuk menentukan besarnya rahim dan dengan ini
bisa menentukan umur kehamilan dan menentukan letak anak dalam rahim.

Cara melakukan palpasi menurut Leopold yang terdiri dari 4 bagian;1-2

Leopold I

Pasien tidur telentang dengan lutut ditekuk

Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien menghadap kearah kepala pasien
Uterus dibawa ketengah (kalau posisinya miring)
Dengan kedua tangan tentukan tinggi fundus
Dengan satu tangan tentukan bagian apa dari anak yang terletak dalam fundus
Kepala berbentuk bulat, keras dan ada ballottement. Bokong konsistensinya lunak,
tidak begitu bulat dan tidak ada ballottement. Pada letak lintang, fundus kosong

Leopold II

Posisi pasien dan pemeriksa tetap.

Kedua tangan pindah kesamping uterus.
Dengan kedua belah jari-jari uterus ditekan ketengah untuk menentukan dimana letak
punggung anak : kanan atau kiri.(Punggung anak memberikan tahanan terbesar)
Pada letak lintang dipinggir kanan kiri uterus terdapat kepala atau bokong.

Leopord III

Posisi pasien dan pemeriksa tetap.

Pemeriksa memakai satu tangan menentukan apa yang menjadi bagian bawah (kepala
atau bokong).
Bagian bawah coba digoyangkan, apabila masih bisa, berarti bagian tersebut belum
terpegang oleh panggul. (bagian terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul).

3
Leopold IV

Posisi pasien tetap, pemeriksa menghadap kearah kaki pasien.

Dengan kedua belah tangan ditentukan seberapa jauh kepala masuk kedalam panggul.
Bila posisi tangan konvergen, berarti baru sebagian kecil kepala masuk panggul.
Bila posisi tangan sejajat, berarti separuh dari kepala masuk kedalam rongga panggul.
Bila posisi tangan divergen, berarti sebagian besar kepala sudah masuk panggul.
Leopold 4 tidak dilakukan kalau kepala masih tinggi.

Diraba dari luar ;

Akhir bulan ke-3 (12 mg) F.U 1-2 Jari diatas symphisis
Pertengahan antara sympisis dengan pusat = 16 mg
3 jari dibawah pusat = 20 minggu
pusat procesus xympoideus = 32 Minggu
Sampai arcus costa atau 3 jari dibawah proc. Xympoideus = 36 minggu
pusat procesus xympoideus = 40 Minggu

3. Auskultasi

Bunyi jantung anak dengan Doppler dapat didengar sejak umur kehamilan 12 minggu
sedang dengan stetoskop baru didengar pada umur kehamilan 26 minggu. Frekuensi bunyi
jantung anak antara 120 - 140 per menit. Frekuensi jantung orang dewasa antara 60-80 per
menit. Dilakukan dengan menggunakan stetoskop fetal heart detector (Doppler). Pada
auskultasi bisa didengar bermacam bunyi :

Dari anak : bunyi jantung, bising tali pusat, gerakan anak.

Dari ibu : bising a. uterina, bising aorta, bising usus.

4. Pemeriksaan GCS

GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon
pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Respon pasien yang perlu diperhatikan
mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan
dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya.

4
Pemeriksaan penunjang

Test Diagnostik Penjelasan

Hemoglobin dan Peningkatan Hb dan Ht berarti :

hematokrit 1 1. Adanya hemokonsentrasi yang mendukung diagnosis PE
2. Menggambarkan beratnya hipovolemia
3. Nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis

Morfologi sel darah Untuk menentukan :

merah pada apusan
adanya mikroangiopatik hemolitik anemia - Morfologi
1
darah tepi
abnormal eritrosit : schizocytosis dan spherocytosis

Trombosit 2 Trombositopenia menggambarkan Preeklampsia berat

Protein dalam urin 3 Dalam urin terdapat protein menggambarkan eklampsia

Kreatinin serum Asam Peningkatan menggambarkan :

Urat serum Nitrogen Beratnya hipovolemia
Urea Darah (BUN) Tanda menurunnya aliran darah ke ginjal
Tanda Pre eklampsia berat

Transaminase serum Peningkatan Transaminase serum menggambarkan gangguan fungsi

hepar

Lactic Acid Menggambarkan adanya hemolisis

Dehidrogenase (LDH)

Albumin serum dan Menggambarkan kebocoran endotel dan kemungkinan koagulopati

faktor koagulasi

Tabel 1: Pemeriksaan Laboratorium pada Wanita hamil

Diagnosis kerja

Eklampsia

5
 Istilah eklampsia berasal dari bahasa Yunani dan berarti "halilintar". Kata tersebut
dipakai karena seolah-olah gejala-gejala eklampsia timbul dengan tiba-tiba tanpa didahului
oleh tanda-tanda lain. Sekarang kita ketahui bahwa eklampsia pada umumnya timbul pada
wanita hamil atau dalam nifas dengan tanda-tanda pre-eklampsia. Pada wanita yang
menderita eklampsia timbul serangan kejang yang diikuti oleh koma. Eklampsia lebih sering
pada primigravida daripada multipara. Tergantung dari saat timbulnya eklampsia dibedakan
eklampsia gravidarum (eklampsia antepartum), eklampsia parturientum (eklampsia
intrapartum), dan eklampsia puerperale (eklampsia postpartum). Kebanyakan terjadi
antepartum. Dengan pengetahuan bahwa biasanya eklampsia didahului oleh pre-eklampsia,
tampak pentingnya pengawasan antenatal yang teliti dan teratur, sebagai usaha untuk
mencegah timbulnya penyakit itu. Dimana eklampsia lebih sering terjadi pada kehamilan
kembar, hydramnion, dan mola hydatidosa.3

Diagnosis banding2

Penyakit Eclampsia Chronic Meningitis/ Epilepsy

Hypertension Encephalitis

Riwayat Hipertensi - + - -

Hipertensi + + - -

Kejang + - + +

Nyeri kepala + + + +/-

Takikardia + + +/- +/-

Udema + +/- - -

Proteinuria + - - -

Gangguan + +/- - -
Penglihatan

Tabel 2: Diagnosis Banding Eklampsia

6
Etiologi

Sehingga kini penyebab pasti dari eklampsia masih belum diketahui. Namun ada
beberapa teori yang kontraversial mencoba menjelaskan perkiraan dari kelainan yang terjadi.

Teori-teori tersebut antara lain:

1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan.

Pada PE-E didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga terjadi
penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat,
aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti trombin dan
plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III, sehingga terjadi deposit fibrin.
Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TXA2) dan serotonin,
sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.
2. Peran Faktor Imunologis.
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada
kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama
pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang
semakin sempurna pada kehamilan berikutnya.
3. Peran Faktor Genetik/Familial
Terdapatnya kecenderungan meningkatnya frekuensi PE-E pada anak-anak dari ibu
yang menderita PE-E serta kecenderungan meningkatnya frekuensi PE-E pada anak
dan cucu ibu hamil dengan riwayat PE-E dan bukan pada ipar mereka menjadi
beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian PE-E.
4. Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS)

Epidemiologi

Di usia kehamilan eklampsia terjadi pada satu dari 2.000 kelahiran, di negara miskin
dan menengah terjadi 1 dari 100 dan 1 dari 1.700 kelahiran. Eklampsia menyebabkan 50.000
kematian/tahun di seluruh dunia, 10% dari kematian maternal.

Faktor risiko

Primigravida
Partner laki yang pernah menikah wanita yang kemudian hamil dan mengalami
preeclampsia
Pemaparan terbatas terhadap sperma
Inseminasi donor dan donor oocyte
7
 Mola Hidatidosa
Kehamilan multiple
Infeksi saluran kencing pada kehamilan
Hydrops fetalis
Riwayat pernah preeclampsia
Obesitas

Patofisiologi

Vasokonstriksi merupakan dasar patogenesis pre-eklampsia. Vasokonstriksi

menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya
vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi
kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat endotel. Selain
itu Hubel mengatakan bahwa adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan
terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi
plasenta. Hipoksia/ anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak,
sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen,
sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel Peroksidase lemak
adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh.
Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara peroksidase
terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang
disebut stess oksidatif. 4-5

Pada pre-eklampsia serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi
sumber terjadinya peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya
mengandung transferin, ion tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang
cukup kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein.
Peroksidase lemak ini akan sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel
endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel
tersebut akan mengakibatkan antara lain:5

a) adhesi dan agregasi trombosit

b) gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma.
c) terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari rusaknya
trombosit.
d) produksi prostasiklin terhenti.

8
 e) terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan.
f) terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak.

Gambar 1: Patofisiologi Eklampsia

Manifestasi Klinis

Eklampsia dapat terjadi saat antepartum, intrapartum atau postpartum (48 jam
postpartum). Eklampsia paling sering terjadi pada trimester terakhir dan menjadi semakin
sering mendekati aterm. Terdapat 4 fase eklampsia: 4

Premonitory stage = gejala seperti preeklampsia berat.

Tonic stage = serangan kejang biasanya dimulai disekitar mulut dalam bentuk kedutan-
kedutan (twitching) wajah. Setelah beberapa detik, seluruh tubuh menjadi kaku dalam
suatu kontraksi otot generalisata. Fase ini dapat menetap selama 15 sampai 20 detik.

Clonic stage = mendadak rahang mulai membuka dan menutup secara kuat, dan segera
diikuti oleh kelopak mata. Otot-otot wajah yang lain dan kemudian semua otot
melakukan kontraksi dan relaksasi bergantian secara cepat. Secara bertahap gerakan otot
menjadi lebih lemah dan jarang sampai akhirnya tidak bergerak. Sepanjang serangan,
diafragma terfiksasi dan pernapasan tertahan. Selama beberapa detik, akan menjadi

9
 seolah-olah sekarat akibat henti napas, tetapi kemudian ia menarik napas dalam, panjang
dan berbunyi lalu kembali bernapas. Fase ini dapat berlangsung selama satu menit.

Stage of coma = kemudian mengalami koma dan tidak akan mengingat serangan kejang
tersebut maupun kejadiaan sesaat sebelum atau sesudah bangkitan kejang. Namun, seiring
waktu ingatan itu akan pulih kembali.

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan eklampsia:

Untuk menghentikan dan mencegah kejang

Pengelolaan airway, breathing, circulation

Mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya krisis hipertensi

Sebagai penunjang untuk mencapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin

Mengakhiri kehamilan dengan trauma ibu seminimal mungkin

Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat

Medikamentosa

Secara umum dapat disimpulkan penangan kasus eklamsia adalah sebagai berikut:

Hindari dari trauma saat kejang.

Monitor kebutuhan oksigen ibu dan janin.

beri oksigen 8-10 L/menit.

monitor oksigenasi dan status metabolik dengan transcutaneous pulse oximetry atau
dengan pemeriksaan gas darah arteri.

Minimalisasi aspirasi.

- Posisi lateral decubitus sinistra

- Hisap bahan lambung dan sekret oral

- Lakukan pemeriksaan x-ray dada setelah kejang untuk melihat apakah terjadi
aspirasi atau tidak.

Pemberian MgSO4 untuk mencegah kejang berulang.

Kontrol hipertensi dengan obat antihipertensi jika tekanan diastolik >110 mmHg

10
 Jika terjadi intoksikasi diberikan antidotum kalsium glukonat 1 gr dalam larutan 10%
secara perlahan.

Segera lakukan persalinan.

Anti Kovulsi

Magnesium sulfat, MgSO4 (obat pilihan) 6

Mekanismenya kejang berulang adalah kontroversial tetapi efektif dan mempertahankan

aliran darah rahim dan janin dengan menghambat pelepasan asetilkolin dan mempunyai
efek langsung pada otot rangka berdasarkan efek kompetitif antagonis dengan kalsium.

Diberikan baik IV dan IM. Rute intravena lebih disukai daripada rute IM karena
administrasi lebih mudah dikontrol dan waktu untuk tingkat terapeutik yang lebih pendek.
Intramuskular magnesium sulfat cenderung lebih menyakitkan dan kurang nyaman.
Diberikan IV 2 gr secara perlahan dilanjutkan (1-2 gr)/jam/infus.

Lanjutkan pemberian hingga 24 pascapersalinan.

Baringkan pada sisi kiri untuk mengurangi resiko aspirasi isi lambung.

Semua pemberian dengan syarat frekuensi nafas minimal 16/menit. Refleks patella +, urin
minimal 30 ml/jam. Tidak terpenuhi dihentikan.

Diazepam

Jika MgSO tidak tersedia. Resiko depresi nafas janin karena dapat bebas melintasi
plasenta dan berakumulasi dalam sirkulasi janin. Dosis awal 10 mg IV secara perlahan
selama 2 menit, jika kejang berulang ulangi dosis awal. Dosis konservatif diberikan 40 mg
dalam 500 ml Ringer Laktat per infus. Depresi nafas ibu boleh terjadi jika dosis >30 mg/jam.
Jangan berikan 100 mg/24 jam. Jika IV tidak memungkinkan per rektal boleh diberi dengan
dosis 20 mg dalam semprit tanpa jarum, jika masih tidak dapat diatasi 10 menit beri
tambahan 10 mg/jam (bergantung pada berat badan pasien & respon klinik)

Anti Hipertensi
Metildopa (obat pilihan) 6.

Obat ini masih merupakan pilihan utama pada hipertensi dalam kehamilan karena
terbukti aman untuk janin. Bekerja untuk menurunkan resistensi vascular tanpa banyak
mempenaruhi frekuensi & curah jantung. Efek samping yang paling sering adalah
sedasi,hipotensi, pusing, mulut kering dan sakit kepala, jarang terjadi anemia hemolitik,

11
trombositopenia. Penghentian mendadak dapat menyebabkan fenomena rebound berupa
peningkatan tekanan darah mendadak. Dosis maksimal yaitu 3 g per hari.

Pencegahan

Pemeriksaan prenatal, antenatal dan postnatal yang teratur dan bermutu serta teliti,
mengenali tanda-tanda sedini mungkin.

Ubah gaya hidup yang sehat.

Nutrisi yang adekuat dan diet yang seimbang pada prenatal dan antenatal.

Suplemen.

Komplikasi

Pada Ibu

Solusio plasenta. Biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih
sering terjadi pada pre-eklampsia
Hipofibrinogenemia.
Hemolisis. Penderita dengan pre-eklampsia berat kadang-kadang menunjukkan gejala
klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini
merupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah merah. Nekrosis periportal
hati yang sering ditemukan pada penderita autopsi penderita eklampsia dapat
menerangkan ikterus tersebut.
Perdarahan otak.
Kelainan mata. Kehilangan penglihatan untuk sementara bisa terjadi selama
seminggu. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina akan terjadinya apopleksia
serebri.
Edema paru-paru.
Nekrosis hati. Nekrosis periportal hati pada pre-eklampsia-eklampsia merupakan
akibat vasopasmus arteriol umum.
Sindroma HELLP, yaitu haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet.
Kematian Ibu atau janin
Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra-uterin.

Pada Anak

Prematuritas
Gawat janin

12
 IUGR (Intra.Uterine Growth Retardation)
Kematian janin dalam rahim

Prognosis

Bila penderita tidak terlambat dalam pemberian pengobatan, maka gejala perbaikan
akan tampak jelas setelah kehamilannya diakhiri. Segera setelah persalinan berakhir
perubahan patofisiologik akan segera pula mengalami perbaikan. Diuresis terjadi 12 jam
kemudian setelah persalinan. Keadaan ini merupakan tanda prognosis yang baik, karena hal
ini merupakan gejala pertama penyembuhan. Tekanan darah kembali normal dalam beberapa
jam kemudian. Prognosis janin pada penderita eklampsia juga tergolong buruk. Seringkali
janin mati intrauterin atau mati pada fase neonatal karena memang kondisi bayi sudah sangat
inferior.5

Kesimpulan

Kesimpulan dari makalah ini adalah perempuan berusia 18 tahun tersebut menderita
eklampsia. Eklampsia merupakan kasus akut pada penderita preeklampsia yang ditandai
dengan hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disetai dengan proteinuria dan
disertai juga dengan kejang menyeluruh dan koma.

Daftar Pustaka

1. Wiknjosastro. H, Prof, dr, SpOG. Ilmu Kebidanan. Ed.4, Cet. 3. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 2013. Hal 530 553.
2. Cunningham GF. Obstetri Williams. Ed 23, Vol 2. Jakarta: EGC, 2012.h. 741-778.
3. Wiknjosastro. H, Prof, dr, SpOG. Ilmu Kebidanan. Ed.3, Cet. 8. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 2006. Hal 281 300

4. Fauci, Braunwald, kasper, et al. Medical Disorders during Pregnancy. Harrisons

Principles of Internal Medicine. 17th Ed. Vol I. United State of America. Mc-Graw Hill;
2008: 44-6.
5. L.R. Stanley, K. Vinay, S.C. Ramzi. The Female Genital Tract. Robbins Basic
Pathology. International 7th Ed. Philadelphia. Saunders Elsevier; 2010: 1005-64.
6. Katzung, B. Susan, J.Anthony. Antihypertensive Agent. Basic And Clinicak
Pharmacology. International 11th Ed. Singapore. Mc-Graw Hill; 2009: 167-9

13
14