FormulirF

Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nomor :
Tahun :
(diisioleh KER)

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada : Sekretaris Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti
Jakarta

Judul Riset : Hubungan Konsumsi Buah dan Sayur Dengan Obesitas Abdominal Pada Usia
15-18 Tahun

Peneliti Utama : Brent

NIM : 03013041

Kontak Person

Nama : Brent

Bagian :

Alamat : Jl. Tawakal 7 no 2, Grogol. Jakarta Barat

Telepon : 081268817700

Faksimili :

Email : ahmadbrent@gmail.com
 DATA RISET

1. Penyerahan penelaahan riset : (Beri tanda X pada kotak tersedia)

Baru x :
Perbaikan : daririsetnomor
(tulisnomorrisetsebelumnya)
Perbaikanlanjutan : : daririsetnomor
(tulisnomorrisetsebelumnya)
2. Tanggal dimulai riset : Febuari 2017

3. Perkiraan tahapan waktu berlangsungnya riset : Febuari-Maret 2017

4. Apakah peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari luar institusi ? *

ya
tidak

(Bila tidak, langsung ke pertanyaan no.5)

(Bila ya, berilah penjelasan tentang Badan Pendana dan lampirkan aplikasinya)

5. Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini
Penelitian ini dilatar belakangi oleh tingginya angka kejadian obesitas abdominal dan rendahnya
konsumsi buah pada penduduk indonesia.

6. Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan serta hipotesis riset ini!
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mencegah obesitas abdominal dengan cara mengetahui
hubungan obesitas abdominal dan konsumsi buah dan sayur. Sehingga muncul hipotesis bahwa
konsumsi buah dan sayur berhubungan dengan obesitas abdominal.

7. Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!
Hasil signifikan yang diharapkan dari penelitian ini adalah mendapatkan frekuensi konsumsi
buah dan sayur pada remaja usia 15-18 tahun.. Konsumsi buah dan sayur tersebut akan dilihat
apakah memiliki dampak untuk menyebabkan seorang remaja mengalami obesitas abdominal
atau tidak.
8.Uraikan dengan singkat semua cara pengumpulan data yang digunakan dalam riset ini yang
berkaitan dengan subjek penelitian (misalkan wawancara, pengukuran tinggi badan, pengambilan
darah perifer/vena dan lain-lain)
Untuk pengumpulan data, akan dilakukan pengukuran waist circumference, selanjutnya
akan dilakukan wawancara mengenai konsumsi buah dan sayur kepada subjek penelitian.

9.Uraikan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau kerugian, yang berkaitan dengan cara
pengumpulan data yang dijelaskan pada nomor 7 di atas, dan upaya-upaya apa yang dapat
dilakukan untuk mencegah,dan meminimalkannya.
Tidak ada kemungkinan bahaya dalam proses pengumpulan data kepada subjek penelitian.
Adapun risiko yang mungkin dihadapi adalah kemampuan subjek dalam memahami pesan
yang disampaikan oleh peneliti saat wawancara sehingga kemungkinan akan terjadi recall
bias mengenai konsumsi buah dan sayurnya.

10. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi kemungkinan
terjadinya peristiwa atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek penelitian akibat cara
pengumpulan data yang disebutkan pada pertanyaan nomor 7 di atas.
Tidak ada

11. Jelaskan manfaat untuk subjek penelitian yang dapat diperoleh bila mengikuti kegiatan riset
ini.
Manfaat yang akan didapatkan oleh subjek penelitian adalah informasi baru mengenai
konsumsi buah dan sayur dan dapat mengetahui kondisi obesitas abdominal

12. Adakah insentif yang diberikan kepada subjek penelitian? Ada / Tidak

13. Bila ada, jelaskan insentif yang diberikan : Alat tulis

14. Uraikan dengan singkat cara merekrut subjek penelitian.

Peneliti akan meminta data absensi siswa dari 7 kelas yang terpilih lalu akan memilih secara
acak subjek.
15. Uraikan kriteria inklusi dan eksklusi subjek penetian.
Kriteria inklusi
a. Semua yang dapat berkomunikasi dengan baik
b. Semua yang sudah mengisi informed consent

Kriteria eksklusi
a. Memiliki DM tipe 1
b. Mengkonsumsi narkotika dan alkohol
c. Mengkonsumsi Kortikosteroid jangka panjang

16. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset?

Tidak ada.

17. Lampirkan salinan format Informed Consent dan materi penjelasan yang telah diberikan
kepada subjek riset!

18.Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek penelitian?
Peneliti.

19.Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek penelitian?
Tidak ada.

20.Kapan penjelasan itu diberikan?

Sesaat sebelum penelitian dilakukan.

21.Apakah subjek penelitian dapat memberikan persetujuan (Informed Consent) sendiri?*

Ya
Bilatidak, mengapa? Tidak

22.Siapa yang akan diberi penjelasan dan siapa yang akan memberikan persetujuan (Informed
Consent)?
Penjelasan akan diberikan kepada subjek penelitian dan persetujuan akan diberikan oleh subjek
penelitian.
Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua penjelasan yang diberikan adalah benar
dan bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan riset di atas.

Status Peneliti Nama Tanggal Tandatangan

PenelitiUtama Brent

* Coret yang tidakperlu