INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413476

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal .......... Nomor Polisi : .......... yang ditandatangani
oleh .......... Pangkat ......... NRP .......... dan diterima tanggal ............., pukul........ WIB, maka dengan
ini saya dr. Arif Rahman Sadad, S.H., Sp, KF, MsiMed, DHM, NIP 19700220 200501 1 002 bahwa
pada tanggal 24 Agustus 2015, pukul 18.10 WIB di Unit Gawat Darurat RSUP Dr. Kariadi
Semarang, telah memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut
dengan identitas, nama Rubaidi, umur 45 tahun, jenis kelamin laki laki, RT 02/ RW 05, kelurahan
Banjardowo, kecamatan Genuk, Propinsi Jawa Tengah. Berdasarkan surat permintaan tersebut,
diduga korban penganiayaan.----------
KRONOLOGIS PERISTIWA (PENGAKUAN IBU KORBAN):---------------------------------------
Pada tanggal 24 Agustus 2015 pukul 14.30 WIB . Korban mengaku keluar dari pintu gerbang kantor
walikota dengan mengendarai sepeda motor dan dihadang dari depan lalu dipukul oleh mantan ketua
PP dengan tangan kosong. Korban mengeluh pipi kanannya sakit dan merasa pusing..-------------------
HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut di atas didapatkan temuantemuan sebagai
berikut :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :-----------------------------

1. Identitas Umum :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki- laki.----------------------------------------------------------------------------------
b. Umur :kurang lebih empat puluh lima tahun.-------------------------------------------------------------
c. Berat Badan :lima puluh kilogram.--------------------------------------------------------------------
d. Tinggi badan : seratus tujuh puluh sentimeter.----------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang.------------------------------------------------------------------------------
f.Ciri rambut : rambut berwarna hitam, lurus.-------------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : gizi kurang (indeks massa tubuh tujuh belas koma tiga kilogram per meter
persegi).---- ---------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
JaringanParut :tidak ada
II. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------
Keadaan umum :-------------------------------------------------------------------------------------------
 a. Tingkat kesadaran : sadar penuh.-------------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus tiga puluh per sembilan puluh milimiter air raksa-------------------------
c. Denyut nadi : delapan puluh empat kali permenit.------------------------------------------------------
d. Pernapasan : dua puluh empat kali per menit.-----------------------------------------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh tujuh derajat celcius.-----------------------------------------------------------
1. Permukaan kulit tubuh :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
- Wajah :----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Dahi : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
o Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
o Selaput biji mata: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
o Selaput bening mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
o Manik mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
o Pelangi mata :warna hitam, tidak ada kelainan-----------------------------------------------
o Hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung :tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung :tidak ada kelainan--------------------------------------------------
o Lubang hidung :tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
o Pipi: terdapat sebuah daerah yang menonjol tepat pada tulang pipi kanan dengan pusat
luka enam sentimeter di kanan garis tengah tubuh dan tiga koma lima sentimeter di
bawah garis yang melewati kedua mata, dengan panjang dua sentimeter dan lebar satu
sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan dan bentuk tidak teratur-------------------
o Telinga : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------
o Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
o Lidah : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
o Gigi Geligi : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Dagu : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
b. Leher :tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------------
e. Punggung :tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
f. Pinggang : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
g. Perut : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
2. Tulang-tulang :------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
e. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan temuan yang saya dapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang laki laki, umur kurang lebih empat puluh lima tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi kurang. Dari pemeriksaan didapatkan tanda-tanda akibat
kekerasan tumpul berupa luka memar pada pipi kanan. Tidak didapatkan tanda-tanda kekerasan
tajam. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan aktivitas sehari-
hari.---------------------------
PENUTUP :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------------------------------

Semarang, 24 Agustus 2015

Dokter yang memeriksa,

dr.Arif Rahman Sadad, S.H., Sp, KF, MsiMed, DHM

NIP 19700220 200501 1 002