LAPORAN KASUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA

Disusun oleh:

Budiman Ade Satria

H1A009010

Dokter Pembimbing :

dr. Andri Sudjatmoko, Sp.KJ

dr. Sheno Almes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJ SOEPRAPTO DAERAH BENGKULU

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BENGKULU
2014

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Usia : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Serayu RT. 09, RW. 39 Kec. Ratu Agung Bengkulu
No RM : 03 41 92
Tanggal masuk : 30/05/2014 pukul 11.30
Tanggal wawancara : 03/06/2014 pukul 16.15

II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama
Keluyuran tanpa memakai baju, sering mendengar suara bisikan dan melihat
penampakan setan, gelisah, susah tidur dan sering berbicara sendiri sejak 2 hari
SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

AUTOANAMNESIS
Laki-laki 27 tahun dengan keluhan keluyuran tanpa memakai baju, sering
mendengar suara bisikan dan melihat penampakan setan, gelisah, susah tidur dan
sering berbicara sendiri sejak 2 hari SMRS.
2 bulan SMRS pasien mengeluhkan kepada ibunya badannya pegal-pegal
dan minta untuk diurut ibunya. Saat di urut,pasien tiba- tiba lari keluar rumah tanpa
menggunakan baju. Pasien lari kira-kira 200 meter dari rumah dan dikira orang gila
oleh warga. Pasien lalu ditangkap dan diikat oleh warga lalu dibawa pulang kerumah.
Pasien mengaku saat di urut ibunya pasien mendengar suara-suara yang menyuruh
pasien untuk pergi dari rumah, sehingga pasien mengikuti suara tersebut.
Setelah kejadian itu pasien sering mendengar suara-suara, seringkali suara
tersebut masih menyuruh pasien untuk pergi dari rumah, seringkali juga suarasuara
tersebut menyuruh pasien untuk shalat dan berdzikir. Kadang pasien mendengar suara
laki-laki kadang suara perempuan. Pasien merasa itu adalah suara buyutnya yang
sudah lama meninggal. Pasien mengaku diajak berdialog oleh suara-suara tersebut,
lalu pasien menanggapi suara-suara tersebut sambil ngoceh-ngoceh sendiri, dan juga
kadang-kadang pasien mengikuti suruhan yang di suruh oleh suara-suara tersebut.
Pasien juga sering melihat ada sosok bayangan berwarna putih dan pasien
merasa itu adalah setan. Pada saat itu pasien melapor dengan ibunya. Namun, ibu

2
pasien tidak melihat apa yang dilihat pasien. Pasien lau merasa takut dan berusaha
tidak memperdulikan apa yang dia lihat.
Pasien juga mengaku, karena pernah ditangkap oleh warga saat pasien lari dari
rumah tidak menggunakan baju, pasien merasa orang- orang yang lewat di sekitar
rumahnya ingin menangkap dia dan di bawa ke kantor polisi, malahan polisi yang
lewat di depan rumahnya dianggap akan menangkapnya. Pasien mengaku menjadi
takut kepada orang-orang yang berada di sekitarnya, terutama yang belum di
kenalnya.
Pasien mengaku sulit tidur bahkan pasien pernah tidak tidur selama 2 hari.
Selama pasien tidak tidur pasien mengaku selalu shalat dan mengaji. Sebelumnya
pasien pernah menggunakan obat-obatan dan mengkonsumsi alkohol. Pasien
menggunakan obat-obatan dan alkohol tersebut sejak SMP. Pasien punya teman-
teman khusus untuk mengkonsumsi barang barang tersebut, yang berjumlah 4 orang.
Obat-obatan yang digunakan berupa ganja dan sabu-sabu. Pasien mengaku berhenti
menggunakan obat-obatan dan alkohol 4 bulan SMRS.
Karena ibunya takut terjadi sesuatu pada pasien, maka pasien dibawa ke IGD
RSJ dan mendapatkan obat, tapi pasien menolak untuk di rawat inap. Akhirnya pasien
pulang setelah mendapat beberapa obat oral dari rumah sakit untuk diminum dirumah.
Setelah beberapa jam berada di rumah, pasien tidak mau minum obat dan gejalanya
makin parah. Keesokan harinya, akhirnya dibawa lagi ke IGD RSJ dan di putuskan
untuk dirawat inap. Pasien akhirnya dirawat di VIP. Pasien mulai dirawat inap pada
tanggal 30 Maret 2014
Pasien dirawat selama dua hari di ruang VIP RSJ. Setelah 4 hari dirawat,
pasien minta pulang karena tidak betah dan sudah merasa sembuh. Pasien pulang atas
permintaan sendiri dari rumah sakit. Pasien akhirnya pulang kerumah dengan
diberikan beberapa obat oral dari rumah sakit. Pasien mengaku sudah teratur minum
obat setelah pulang dari rumah sakit Selama seminggu dirumah, pasien mulai kembali
mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk mengaji dan shalat. Pasien
terkadang mengikuti suara tersebut, tapi terkadang juga pasien tidak memperdulikan
suara itu. Pasien juga mengaku menjadi malas keluar rumah dan malas bekerja akibat
suara suara yang terus mengganggunya tersebut.
2 hari SMRS, pasien merasa bahwa bisikan bisikan yang menyuruhnya
untuk shalat dan mengaji menjadi semakin sering. Pasien juga merasa sering gelisah
dan susah tidur. Pasien akhirnya dibawa kembali berobat ke RSJ karena keluarga
pasien takut gejala yang dialami pasien sudah kambuh lagi.

3
HETEROANAMNESIS

Diperoleh dari ibu kandung pasien. Selama ini pasien tinggal bersama dengan
orang tuanya dan yang paling sering memantau pasien untuk minum obat yaitu
ibunya. Pasien adalah anak yang penurut di rumah. Menurut keterangan dari ibunya,
lebih kurang 2 bulan yang lalu, pasien pada awalnya minta untuk diurut. Namun tiba
tiba pada saat diurut, pasien lari tanpa memakai baju ke lingkungan dekat rumahnya.
Pasien lalu dibawa kerumah oleh warga sekitar dengan cara diikat karena disangka
gila. Saat ditanya, pasien hanya merasa bahwa dirinya disuruh oleh suara-suara yang
terdengar ditelinganya. Setelah kejadian itu, terlihat adanya perubahan dalam perilaku
pasien. Pasien sering merasa melihat adanya penampakan setan, dan menurut ibunya
juga, pasien sering bercerita kalau dia sering mendengar bisikan bisikan yang
menyuruhnya untuk mengaji dan shalat, yang katanya dibisikkan oleh buyutnya yang
telah meninggal.

Pasien juga mengatakan bahwa ia takut kepada orang orang disekitarnya.

Pasien menganggap orang-orang yang berada di sekitarnya ingin menangkapnya. Ibu
pasien mengatakan bahwa hal itu sebenarnya hanya perasaannya saja, namun pasien
tetap merasa takut.Ibu pasien juga mengaku, mulai SMP pasien sering minum alkohol
dan merokok bersama teman-temannya, terutama teman khusus pasien yang
berjumlah empat orang. Pasien seringkali minum alkohol di rumahnya sendiri. Ibu
pasien sudah sering mengingatkan pasien, namun pasien masih saja meminum alkohol
tersebut. Pasien juga pernah dimarah oleh ayahnya dengan cara dibanting. Namun,
pasien tetap saja masih minum alkohol. Akhirnya karena ibunya sudah kesal, ibu
pasien mengatakan kalau mau minum alkohol, jangan minum dirumah, tapi minum
saja di tempat lain. Pasien berhenti meminum alkohol lebih kurang 4 bulan SMRS.

Menurut ibunya, pasien bekerja tidak menentu. Kadangkadang bekerja

dengan temannya di bengkel milik temannya di daerah curup, namun kadang-kadang
juga pasien bekerja sebagai pengrajin kayu dan kursi mengikuti usaha paman beliau.
Kadang juga pasien membuat meja dan kursi di rumahnya sendiri. Walaupun
pekerjaan pasien tidak menentu, tapi ibu pasien senang karena pasien sudah bisa
mencari uang dan bekerja sendiri.

4
 Ibu pasien juga berkata, semenjak mulai mendengar suara-suara yang berbisik
ditelinganya, pasien bercerita kepada ibunya bahwa dia merasa sering gelisah dan
malas melakukan sesuatu pekerjaan. Ibunya juga melihat pasien menjadi sulit tidur.
Ketika ditanya apa sebabnya dan mengapa pasien sulit tidur, pasien mengatakan ia
shalat dan mengaji saat tidak tidur tersebut. Pasien mengaku disuruh oleh suara suara
yang berbisik ditelinganya, yang menyuruhnya untuk shalat dan mengaji. Karena
ibunya takut terjadi sesuatu pada pasien, maka ibunya dan keluarganya membawa
pasien ke IGD RSJ Bengkulu. Pasien disarankan untuk dirawat. Namun menurut
ibunya, pasien menolak untuk dirawat.

Pasien akhirnya dibawa kerumah. Namun yang terjadi dirumah adalah gejala
pasien semakin parah. Setelah beberapa jam berada di rumah, pasien tidak mau
minum obat dan gejalanya makin parah. Keesokan harinya, akhirnya dibawa lagi ke
IGD RSJ dan di putuskan untuk dirawat inap. Pasien akhirnya dirawat di VIP.

Ibu pasien mengatakan pasien minta pulang setelah dirawat selama 4 hari.
Setelah pulang kerumah, menurut ibunya pasien pada awalnya baik-baik saja. Pasien
mau minum obat dan bekerja seperti biasanya. Pasien tidak tampak gelisah dan sulit
tidur lagi. Namun seminggu SMRS, ibu pasien melihat pasien berbicara sendiri.
Kejadian ini terus terlihat oleh ibunya selama beberapa hari kemudian, ibunya mulai
curiga kalau penyakit pasien kambuh lagi. Setelah beberapa hari, akhirnya ibu pasien
dan keluarganya memutuskan untuk membawa pasien kontrol berobat ke RSJ, karena
khawatir penyakit anaknya mulai kambuh lagi.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Riwayat mengkonsumsi rokok sejak SMP
Riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol sejak SMP
Riwayat mengkonsumsi ganja dan shabu sejak SMP.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat pranatal: Pasien lahir dengan sehat melaluli persalinan normal dan cukup
bulan. Tidak ada gangguan bermakna selama pasien didalam kandungan.

5
 b. Riwayat masa kanak-kanak, remaja:
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangannya.
Orang tua pasien selalu memantau perkembangan dan pergaulan pasien selama
remaja. Pasien merupakan anak yang penurut kepada orang tuanya.
c. Riwayat masa dewasa
Pasien sudah sering bekerja, namun pekerjaan yang dilakukan pasien tidak
menentu. Pasien bekerja di bengkel milik temannya yang berada di Curup, namun
terkadang, pasien juga bekerja sebagai pengrajin kursi dan meja di rumahnya
sendiri.
d. Riwayat pendidikan
Pasien telah menyelesaikan SMA
e. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai wiraswasta
f. Riwayat agama
Pasien beragama Islam dan jarang melakukan ibadah.
g. Aktivitas sosial
Pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar, namun sering merasa
takut dan curiga pada orang disekitarnya. Pasien memiliki teman-teman khusus
yang biasanya sering mabuk dan memakai obat-obatan bersama.

E. Riwayat Keluarga
Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Keluarga
pasien adalah keluarga inti. Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara.
Pasien adalah satu-satunya anak laki laki dikeluarganya. Kedua kakak pasien adalah
perempuan, dan keduanya sudah menikah dan tidak tinggal serumah dengan pasien
maupun adik-adiknya. Adik keduanya masih kuliah di Akbid Unived dan adik
bungsunya masih SMA di Bengkulu.

6
 pasien tidak tinggal serumah dengan pasien

F. Situasi Sosial Sekarang

Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya di Bengkulu. Lingkungan tempat
tinggal pasien baik dan hubungan keluarga dengan tetangga pasien juga baik.
Puskesmas juga berada dekat dari rumah pasien. Saat ini pasien masih bekerja sebagai
wiraswasta di Kota Bengkulu. Dalam biaya pengobatan pasien diurus oleh kedua
orangtua pasien dan juga keluarga terdekatnya. Hubungan pasien dengan kedua orang
tua dan adiknya baik-baik saja. Pasien lebih dekat dengan ibunya. Pasien ini cepat
sembuh dan keluar dari rumah sakit. Pasien ingin kembali bekerja dan ingin
membahagiakan orang tuanya.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien meyadari bahwa dirinya sakit tetapi masih tidak mengetahui apa
penyebab sakitnya. Pasien memiliki keinginan untuk sembuh dan setelah sembuh
pasien berencana untuk bekerja kembali. Pasien sudah berhenti mengonsumsi ganja
dan shabu. Pasien juga berjanji akan berusaha berhenti total dari minum minuman
alkohol. Pasien juga berjanji untuk patuh dalam berobat.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Laki - laki usia 27 tahun, berpenampilan kurang rapi, warna kulit
kuning langsat, rambut sedang berwarna hitam, kuku dan badan tampak
bersih, memakai baju kaos oblong warna merah dan celana panjang, ekspresi
wajah datar, tampak gelisah.

2. Kesadaran
Kesadaran : Secara kualitas kesadaran berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Aktifitas psikomotor : dalam batas normal.
4. Pembicaraan
Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

7
 Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, jelas dan pembicaraan
dapat dimengerti.
Tidak ada hendaya berbahasa
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif inadekuat, kontak mata (+) inadekuat, dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik

B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood
disforia
2. Afek
Afek menyempit
3. Keserasian
Mood dan afektif tidak serasi

C. FUNGSI INTELEKTUAL / KOGNITIF

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Pasien lulusan SMA
Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberi pertanyaan.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan
selesai.

3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara, hari selasa
tanggal 01 Juni, jam 14.00 WIB
Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada dirumahnya.
Orang : Baik, pasien mengetahui siapa saja keluarganya dirumahnya.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan
wawancara.

4. Daya Ingat

8
 Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah SD.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakannya tadi pagi.
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat 5 angka yang disebutkan oleh pemeriksa.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.
5. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Ilusi : Tidak terdapat ilusi
Halusinasi : Terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

E. PROSES PIKIR
1. Proses pikir primer : Nonrealitas
2. Arus pikir
a. Produktivitas: Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan
pertanyaan.
b. Kontinuitas: Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan.
c. Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa
3. Isi pikiran
Waham curiga : pasien merasa semua orang ingin menangkap dirinya.
F. KEMAUAN
Kemauan pasien menurun: Perawatan diri seperti mandi, makan, dan istirahat
berkurang
G. TILIKAN / INSIGHT

9
 Tilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit tetapi tidak mengetahui
apa penyebabnya

I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
KU : Tampak Sehat
Sensorium : CM (GCS: E4 V5 M6)
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37 oC

B. Status Internus
Kepala Normocephali, rambut tidak mudah dicabut, pertumbuhan rambut
merata, dan warna rambut hitam.
Mata Sklera ikterik -/-, conjungtiva palpbera anemis -/-, edema palpebra
-/-

Hidung deformitas (-), tidak ada sekret.

Telinga deformitas (-), liang lapang, membran timpani intak

Mulut bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah tersebar merata,
mukosa lidah merah
Leher Dalam batas normal

Thorax Tidak terdapat scar, simetris kiri dan kanan

Paru I Pernapasan Statis-Dinamis kiri = kanan.

P Dalam batas normal
P Dalam batas normal
A Dalam batas normal
Jantung I iktus kordis tidak terlihat
P iktus kordis teraba di ICS V linea mid
calavikularis sinistra
P Dalam batas normal

10
 A Bunyi jantung normal
Abdomen I datar, tampak benjolan (-)
A Bising usus (+)
P timpani (+) di seluruh regio abdomen
P Dalam batas normal

Ektrimitas Pitting edema (-/-) pada ekstrimitas, akral teraba hangat.

C. Status Neurologis
i. Saraf kranial
ii. Saraf motorik
iii. Sensibilitas
iv. Susunan saraf vegetatif
v. Fungsi luhur
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal

II. Formulasi Diagnosis

Laki-laki 27 tahun dengan keluhan keluyuran tanpa memakai baju, sering
mendengar suara bisikan dan sering melihat penampakan setan, gelisah, susah
tidur dan sering berbicara sendiri sejak 2 hari SMRS
Sering mendengar suara bisikan dari buyutnya yang menyuruh pasien untuk
pergi dari rumah, menyuruh shalat dan mengaji
Sering melihat adanya penampakan setan
Sering merasa curiga orang orang disekitarnya ingin menangkapnya
Sulit tidur dan sering merasa gelisah
Sering berbicara sendiri
Merasa takut bergaul pada orang-orang sekitarnya, terutama orang yang baru
dikenalnya dan menjadi malas bekerja
Riwayat 2 bulan yang lalu dan dirawat inap di RSJ Bengkulu
Riwayat mengonsumsi ganja dan shabu dan alkohol sejak SMP namun sudah
berhenti
Mengkonsumsi rokok sampai sekarang

III. Evaluasi multiaksial

Aksis I
F 20.00 Skizofrenia paranoid yang berkelanjutan

11
 F 19.00 Gangguan mental dan Perilaku akibat penggunaan zat multipel dan zat
psikoaktif lainnya tanpa komplikasi
Aksis II
Tidak ada
Aksis III
Tidak ada
Aksis IV
Gangguan dalam bekerja
Aksis V
GAF scale 60 51 (gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)

IV. Prognosis
Prognosis Ke Arah Baik
Pasien ada keinginan untuk sembuh
Keluarga mendukung pasien untuk sembuh
Pasien masih memiliki keinginan untuk bekerja
Pasien berjanji untuk patuh minum obat

Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas sebagai

berikut :
Quo Ad Vitam : Ad bonam
Quo Ad Functionam : Ad bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia

V. Terapi
Psikofarmaka
o Risperidone tab 2 x 2 mg
o Alprazolam tab 2 x 0,5 mg
Psikoterapi & Edukasi
o Menyarankan untuk mencari kesibukan dan interaksi sosial dengan
orang lain dengan tujuan untuk mengatasi kambuhnya gejala
o Memberikan dukungan dan meyakinkan kembali kemampuan
pasien bahwa ia sanggup untuk menghadapi masalah yang sedang
di alami.

12
 o Memberikan pemahaman pentingnya teratur dan patuh minum obat
untuk memperkecil peluang kekambuhan
o Kontrol teratur ke rumah sakit

VI. Pembahasan
Dari hasil wawancara, tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan
dengan gejala-gejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti riwayat trauma atau
gangguan otak. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organik
(F0) dapat disingkirkan.
Selain itu, ditemukan riwayat konsumsi rokok, alkohol, shabu dan ganja.
Dengan demikian, gangguan mental akibat penggunaan zat multipel (F19) perlu
dipikirkan.
Melalui hasil wawancara, ditemukan gangguan psikotik yang dialami
pasien dimulai sekitar 2 bulan yang lalu dan memberat 2 hari yang lalu dilihat dari
onset waktu nya gangguan psikotik akut bisa disingkirkan dan diagnosis yang
mendekati adalah skizofrenia (F 20). Dikaitkan dengan kekambuhan pasien dua
bulan yang lalu dan masih berkelanjutan sampai saat ini kemungkinan skizofrenia
berkelanjutan bisa ditegakkan (F 20.x0). Dilihat dari gejala pasien dengan adanya
waham paranoid yang masih menetap sehingga diagnosis skizofrenia paranoid
bisa ditegakkan (F 20.0).

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Sadock VA. Anxiety disorders. Kaplan and Sadocks Synopsis of
Psychiatry: Behavioural Sciences/Clinical Psychiatry [ebook]. 10th ed. Lippincott
Williams and Wilkins; 2007.
2. Departemen Kesehatan. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
(PPDGJ) di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta: Direktorat Jenderal Kesehatan
Indonesia; 1993.
3. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.
Cetakan Pertama. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2001.
4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007.
5. Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta. 2003.

14