KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
INSTRUMEN PENILAIAN
PEMENUHAN STANDAR SARANA PRASARANA DAN ALAT DI PUSKESMAS

I. DATA UMUM
1. Kode puskesmas :
2. Nama puskesmas :
3. Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
4. Telp / fax :
5. E mail :
Rawat Inap
6. Jenis : Non Rawat Inap
*berdasarkan kondisi real
Belum Akreditasi
7. Status akreditasi :
Sudah Akreditasi, tanggal: .
8. Jangkauan pelayanan
Jumlah wilayah yang dilayani : . Desa /. Dusun/. RT/RW

Luas wilayah pelayanan : KM 2

Jumlah penduduk yang
: orang
dilayani
9. Luas Tanah Puskesmas : m2

Pemerintah
Tanah adat
10 Status Kepemilikan Tanah
Warga
Sewa
SHM
11 Sertifikat Tanah SHGU/SHGB
Girik dan Petok
Acte van Eigendom
12 Luas Lantai Dasar Bangunan :
m2

Monev Fasyankes Primer 2016 1

 (m2)
Luas Total Lantai Bangunan
13 : m2
(m2)
Jumlah tempat tidur rawat
14 inap (selain ruang bersalin : TT
dan ruang poli)
Jumlah tempat tidur
15 : TT
perawatan persalinan

II. MANAJEMEN PENYELENGGARAAN

1 = Ada
KETERANGAN
2= Tdk Ada
1 Ijin operasional/penyelenggaraan puskesmas
(dibuktikan dengan dokumen)
Dicantumkan tanggal, nomor sk, oleh, masa
berlaku
2 Struktur organisasi

a. Kepala Puskesmas

b. Kepala Subbag Tata Usaha

c. Penanggung jawab UKM dan
keperawatan kesehatan masyarakat
d. Penanggung jawab UKP, kefarmasian dan
laboratorium
e. Penanggung jawab jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan

III. AKSESIBILITAS PUSKESMAS

1 = Ada
KETERANGAN
2= Tdk Ada
1 Jaringan Pelayanan
a. Puskesmas keliling
Jumlah ..........................
b. Puskesmas pembantu
Jumlah ...........................

c. Bidan Desa Jumlah ...........................

Monev Fasyankes Primer 2016 2

 2 Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan

a. Klinik Jumlah ............................

b. Rumah sakit
Jumlah ............................

c. Apotek Jumlah ............................

1. Aspal/Beton
Akses jalan depan gedung Puskesmas 2. Tanah
3 3. Air
4. lainnya ...............
A. AKSES KE PERBATASAN (UNTUK PUSKESMAS PERBATASAN)
Daerah yang berbatasan dengan negara Perbatasan darat
1
tetangga /Perbatasan Laut *)
2 Jarak ke perbatasan km

3 Waktu tempuh ke perbatasan .......... jam, ... menit

Transportasi public dari Puskesmas ke
4
Perbatasan
Jenis moda, sebutkan
a. Moda Transportasi Darat Frekuensi:
Jenis moda, sebutkan
b. Moda transportasi Air Frekuensi:.
Jenis moda, sebutkan
c. Moda transportasi udara Frekuensi:
B. AKSES KE RS TERDEKAT

1. Jarak ke RS terdekat km

2. Waktu tempuh ke RS terdekat .. jam, ... menit

Transportasi public dari Puskesmas ke

3. Rumah Sakit terdekat

Jenis moda, sebutkan

.................
a. Moda Transportasi Darat Frekuensi:
..../hr/ming/bln
Jenis moda, sebutkan
.................
b. Moda transportasi Air Frekuensi:
..../hr/ming/bln

Monev Fasyankes Primer 2016 3

 Jenis moda, sebutkan
.................
c. Moda transportasi udara Frekuensi:
..../hr/ming/bln

C. AKSES KE WILAYAH TERJAUH

1. Jarak pemukiman terjauh ke Puskesmas (km) km

Waktu tempuh terlama bagi warga menuju ... jam,

2
Puskesmas (jam) ... menit

Transportasi public dari Puskesmas ke

3.
wilayah terjauh
Jenis moda, sebutkan
.................
a. Moda Transportasi Darat Frekuensi:
..../hr/ming/bln

Jenis moda, sebutkan

.................
b. Moda transportasi Air Frekuensi:
..../hr/ming/bln

Jenis moda, sebutkan

.................
c. Moda transportasi udara Frekuensi:
..../hr/ming/bln

D. AKSES KE IBU KOTA KAB/KOTA

1. Jarak ke ibukota kab/kota Jarak .. km

.. jam
2. Waktu tempuh ke ibu kota kab/kota
....... menit
Transportasi public dari Puskesmas ke ibu
3. kota kab/kota
Jenis moda, sebutkan
.................
a. Moda Transportasi Darat Frekuensi:
..../hr/ming/bln

Monev Fasyankes Primer 2016 4

 Jenis moda, sebutkan
.................
b. Moda transportasi Air Frekuensi:
..../hr/ming/bln
Jenis moda, sebutkan
.................
c. Moda transportasi udara Frekuensi:
..../hr/ming/bln

IV. STANDAR KETENAGAAN

1 = Ada
KETERANGAN
2= Tdk Ada
1 Dokter atau DLP
Jumlah...................orang
2 Dokter Gigi
Jumlah....................orang
3 Perawat
Jumlah....................orang
4 Bidan
Jumlah....................orang
5 Tenaga kesehatan masyarakat
Jumlah....................orang
6 Tenaga kesehatan lingkungan
Jumlah....................orang
7 Ahli teknologi lab.medik
Jumlah....................orang
8 Tenaga gizi
Jumlah....................orang
9 Tenaga kefarmasian
Jumlah....................orang
10 Tenaga ketatausahaan
Jumlah....................orang
11 Tenaga administrasi keuangan
Jumlah....................orang
12 Tenaga sistem informasi
Jumlah....................orang
13 Tenaga operasional lainnya
Jumlah.....................orang

V. SARANA DAN PRASARANA

1 = Ya
KETERANGAN
2= Tdk Ada
A. LOKASI
Pendirian Puskesmas tidak dilokasi
1
berbahaya
Mudah diakses menggunakan transportasi
2
umum
Mudah diakses oleh pejalan kaki dan
3
penyandang disabilitas
Pendirian Puskesmas pada kontur tanah
4
yang baik
Monev Fasyankes Primer 2016 5
 1 = Ya
KETERANGAN
2= Tdk Ada
Kapasitas parkir yang memadai sesuai
5
kondisi dan kebutuhan daerah setempat
6 Memiliki pagar pengaman
Tidak didirikan di area Saluran Udara
7 Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

B. PRASARANA PUSKESMAS

1 Memiliki Air Bersih

1.Sumur
2. PAM
3. tadah hujan
2 Sumber air bersih 4. Mata Air
5. Sungai/danau
6. Tangki air/Beli
7. Lainnya ..........
Kecukupan (tersedia 24 jam/selama
3
pelayanan)
5 Memiliki Unit Pengolahan Air Bersih
Pengelolaan air limbah (IPAL).
(Dinyatakan memenuhi syarat bila memiliki
1. Memenuhi syarat
6 2. Tidak memenuhi syarat
ijin pembuangan limbah cair dari
Lingkungan Hidup Kab/Kota.)

Limbah Padat (Insenerator). 1. Memenuhi syarat

7 (Dinyatakan memenuhi syarat bila memiliki 2. Tidak memenuhi syarat
ijin operasional dari KLH.)

8 MOU Limbah Padat/B3 ke Pihak Berijin

9 MOU Limbah Cair ke Pihak Berijin

10 Septik tank

Monev Fasyankes Primer 2016 6

 1 = Ya
KETERANGAN
2= Tdk Ada

11 Memiliki Sumber Daya Listrik

12
Listrik tersdia 24 jam/selama operasional
Puskesmas
13 Besar daya listrik .............................. wat
1. PLN
2. Diesel
14 Sumber aliran listrik 3. Generator
4. Tenaga surya
5. lainnya ..........

15 Memiliki genset Jumlah : ..........................

Kapasitas :

18 Memiliki sistem Komunikasi.

(Telepo/HP/Radio)

19 Memiliki akses/jaringan internet
20
Memiliki Puskesmas Keliling roda 4 double
gardan.
Jumlah :
Kondisi :

Jumlah :
21
Memiliki Puskesmas Keliling roda 4 single
gardan.
Kondisi :

Jumlah :
22
Memiliki Puskesmas Keliling Perairan
Kondisi :

Jumlah :
23
Memiliki Puskesmas Keliling roda 2
Kondisi :
Jumlah :
24 Memiliki Ambulan roda 4 double gardan. Kondisi :

Jumlah :
25
Memiliki Ambulan roda 4 single gardan.
Kondisi :

Memiliki sistem gas medik (Oksigen).

26
27
Meiliki Alat pemadam kebakaran (APAR).
Jumlah APAR yg berfungsi ......... Unit

Monev Fasyankes Primer 2016 7

 1 = Ya
KETERANGAN
2= Tdk Ada

28 Memiliki sistem proteksi petir

C. KETERSEDIAAN RUANGAN
1=Baik
1 = Ada 2= Rsk
2= Tdk Ringan KETERANGAN
Ada 3=Rsk
berat

1 Ruangan Kantor
a. Ruang Administrasi
b. Ruang Kepala Puskesmas
c. Ruang Rapat
2 Ruang Pelayanan
a. Ruang pendaftaran dan rekam medik
b. Ruang tunggu
c. Ruang pemeriksaan umum
d. Ruang tindakan
e. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
f. Ruang pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

g. Ruang ASI
h. Ruang Promosi Kesehatan
i. Ruang farmasi
j. Ruang persalinan
k. Ruang rawat pasca persalinan
l. Laboratorium
m. Ruang sterilisasi
n. Ruang penyelenggaraan makanan
o. Kamar mandi/WC pasien terpisah laki-
laki dan perempuan

p. Kamar Mandi/WC petugas
q. Gudang Umum
r. Ruang rawat inap (untuk Puskesmas
Ranap)

Monev Fasyankes Primer 2016 8

 s. Ruang cuci linen (untuk Puskesmas

Ranap)
t. Ruang Jaga Petugas (Untuk Puskesmas
Ranap)

u. Kamar mandi / WC persalinan (untuk
Puskesmas Rawat Inap)

3 Ruang Pendukung
Rumah dinas tenaga kesehatan Jumlah :.....................
Jumlah :.....................
1. Rumah dinas dg kondisi baik
Jumlah :.....................
2. Rumah dinas dg kondisi rusak ringan
Jumlah :.....................
3. Rumah dinas dg kondisi rusak berat
4 Parkiran kendaraan roda dua dan empat
5 Garasi
VI. Alat Kesehatan

1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
A. R. Pemeriksaan Umum
1. Set Pemeriksaan Umum
1 Sphygmomanometer untuk dewasa

2 Stetoskop untuk dewasa

3 Lampu senter untuk periksa/pen light

4 Termometer untuk dewasa

5 Timbangan dewasa

6 Anuskop

7 Baki logam tempat steril alat tertutup

8 bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi

9 Buku Ishihara Tes

10 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,
besar, sedang

11 Emesis basin /Nierbeken besar

12 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz

13 Handle kaca laring

14 Handle kaca nasopharing

15 Kaca laring ukuran 2,4,5,6

16 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6

Monev Fasyankes Primer 2016 9

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
17 Kaca pembesar untuk diagnostik

18 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC

19 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi

20 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri

21 Metline ( pengukur lingkar pinggang )

22 Opthalmoscope

23 Otoscope

24 Palu reflex

25 Pelilit kapas/Coton applicator

26 Skinfold calliper

27 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)

28 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang

29 Spekulum hidung dewasa

30 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
12 cm

31 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
16,5 cm

32 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya

33 Tonometer Schiotz

B. R. Tindakan & R. Gawat darurat
1. Set Tindakan Medis/ Gawat Darurat
1 Sphygmomanometer untuk anak

2 Sphygmomanometer untuk dewasa

3 Steteskop anak

4 Steteskop dewasa

5 Steteskop janin/Laenac

6 Termometer anak

7 Termometer dewasa

8 Timbangan anak

9 Timbangan dewasa

10 Baki logam tempat alat steril tertutup

Monev Fasyankes Primer 2016 10

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
11 Collar Brace/Neck Collar anak

12 Collar Brace/Neck Collar dewasa

13 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil,
besar, sedang

14 Doppler

15 Dressing Forceps

16 EKG*

17 Emesis Basin/ Nierbeken besar

18 Forceps Aligator

19 Forceps Bayonet

20 Guedel Airway (Oropharingeal Airway)

21 Gunting bedah standar, lengkung

22 Gunting bedah standar, lengkung, ujung
tajam/tajam

23 Gunting bedah standar, lengkung, ujung
tajam/tumpul

24 Gunting bedah standar, lengkung, ujung
tumpul/tumpul

25 Gunting bedah standar, lurus ujung
tumpul/tumpul

26 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam

27 Gunting bedah standar, lurus, ujung
tajam/tumpul

28 Gunting pembalut

29 Gunting pembuka jahitan lurus

30 Handle kaca laring

31 Handle kaca nasopharing

32 Hooked probes

33 Kaca laring ukuran 2,4,5,6

34 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6

35 Kait dan kuret serumen

36 Kanula hidung anak

37 Kanula hidung dewasa

38 Klem arteri 14 cm (Kocher)

39 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2
(Halstead-Mosquito)

Monev Fasyankes Primer 2016 11

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
40 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi
(Halstead-Mosquito)

41 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2
(Halstead-Mosquito)

42 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-
Mosquito)

43 Klem arteri, lurus (Kelly)

44 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-
Hegar)

45 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm)

46 Korentang, penjepit sponge

47 Kursi roda

48 Lampu kepala

49 Laringoskop anak

50 Laringoskop dewasa

51 Laringoskop neonatus bilah lurus

52 Magill Forceps

53 Nebulizer

54 Otoskop

55 Palu reflex

56 Pinset alat, bengkok (Remky)

57 Pinset anatomis, 14,5 cm

58 Pinset anatomis, 18 cm

59 Pinset bedah, 14,5 cm

60 Pinset bedah, 18 cm

61 Pinset epilasi

62 Pinset telinga

63 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion

64 Resusitator anak-anak & sungkup

65 Resusitator dewasa & sungkup

66 Resusitator neonatus & sungkup

67 Retraktor, pembuka kelopak mata

68 Semprit gliserin

69 Silinder korentang steril

70 Skalpel, tangkai pisau operasi

Monev Fasyankes Primer 2016 12

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
71 Spalk

72 Spekulum hidung

73 Spekulum mata

74 Stand lamp untuk tindakan

75 Standar infus

76 Suction pump (alat penghisap)

77 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang
12 cm

78 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang
16,5 cm

79 Tabung oksigen dan regulator

80 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya

81 Tissue Forceps

82 Torniket karet

83 Usungan (brankar )

C. R. Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB dan Imunisasi
1. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1 Stetoskop Dewasa

2 Stetoskop Janin / Fetoscope

3 Sphygmomanometer Dewasa

4 Termometer Dewasa

5 Timbangan Dewasa

6 Doppler

7 Gunting Verband

8 Korcher Tang

9 Mangkok untuk larutan

10 Meja Instrumen / Alat

11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa

12 Palu Refleks

13 Pen Lancet

14 Pinset Anatomi Panjang

15 Pinset Anatomi Pendek

16 Pinset Bedah

Monev Fasyankes Primer 2016 13

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
17 Silinder Korentang Steril

18 Sonde mulut

19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar

20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil

21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang

22 Spekulum Vagina (Sims)

23 Bak Instrumen dengan tutup

24 Stand Lamp untuk tindakan

25 1/2 Klem Korcher

26 Anuskop

27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang
12 cm

28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang
16,5 cm

29 Tampon Tang

30 Tempat Tidur Periksa

31 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

32 Gunting Benang

33 Torniket Karet

2. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat Pengukur Panjang Bayi

2 Sphygmomanometer dan manset anak

3 Stetoskop pediatric

4 Lampu periksa

5 Termometer Anak

6 Timbangan Anak

7 Timbangan bayi

8 Pengukur lingkar kepala

9 Pengukur tinggi badan anak

10 Flowmeter neonatus (low flow)

11 Flowmeter anak (high flow)

3. Set Pelayanan KB
1 Implant Kit

Monev Fasyankes Primer 2016 14

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
2 IUD Kit

3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

4. Set Imunisasi
1 Vaccine carrier

2 Vaccine Refrigerator

D. R. Persalinan
1. Set Obstetri dan Ginekologi
3 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)

2 Bak instrumen tertutup kecil

3 Bak instrumen tertutup Medium

4 Doppler

5 Doyeri Probe Lengkung

6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5

7 Endotracheal Tube Dewasa 3

8 Endotracheal Tube Dewasa 4

9 Gunting Benang

10 Gunting Episiotomi

11 Gunting Iris Lengkung

12 Gunting Operasi Lurus

13 Gunting Tali Pusat

14 Klem Fenster/Klem Ovum

15 Klem Kasa (Korentang)

16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus

17 Klem Linen Backhauss

18 Klem Mosquito Halsted Lengkung

19 Klem Mosquito Halsted Lurus

20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth

21 Lampu Periksa Halogen

22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa

23 Meja Instrumen

24 Needle Holder Matheiu

25 Pelvimeter Obstetrik

Monev Fasyankes Primer 2016 15

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
26 Pinset Jaringan (Sirurgis)

27 Pinset Jaringan Semken

28 Pinset Kasa (Anatomis)

29 Resusitator Dewasa

30 Retraktor Finsen Tajam

31 Setengah Kocher

32 Skalpel No. 3

33 Skalpel No. 4

34 Spekulum (Sims) Besar

35 Spekulum (Sims) Kecil

36 Spekulum (Sims) Medium

37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar

38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil

39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium

40 Standar infus

41 Stetoskop Dewasa

42 Stetoskop Janin/ Fetoscope

43 Stilet untuk Pemasangan ETT

44 Tabung Oksigen & Regulator

45 Tempat Klem Kasa (Korentang)

46 Tempat Tidur Periksa (examination bed)

47 Tempat Tidur untuk Persalinan

48 Tensimeter dewasa

49 Termometer Dewasa

2. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1 Aligator Ekstraktor AKDR

2 Gunting Mayo CVD

3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

4 Klem Penarik Benang AKDR

5 Sonde Uterus Sims

6 Tenakulum Schroeder

3. Set Resusitasi Bayi
1 Baby Suction Pump portable

Monev Fasyankes Primer 2016 16

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
2 Endotracheal Tube 2,5

3 Endotracheal Tube 3

4 Endotracheal Tube 3,5

5 Endotracheal Tube 4

6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP

7 Infant T piece System

8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)

9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant
Warmer)

10 Oxygen Concentrator

11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik

13 Stetoskop Duplex Neonatus

E. R. Rawat Pasca Persalinan
1. Set Perawatan Pasca Persalinan
1 Stetoskop Anak

2 Sphygmomanometer Dewasa

3 Boks Bayi

4 Standar infus

5 ARI Timer

6 Tabung Oksigen & Regulator

7 Tempat Tidur Dewasa

8 Termometer Anak

9 Termometer Dewasa

10 Timbangan Bayi

F. R. Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

2 Enamel Access Cuter

3 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
(Spoon Excavator Small)

4 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang
(Spoon Excavator Medium)

5 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar
(Spoon Excavator Large)

Monev Fasyankes Primer 2016 17

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
6 Double Ended Applier and Carver

7 Spatula Plastik

8 Hatchet

9 Batu Asah

10 Bein Lurus Besar

11 Bein Lurus Kecil

12 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet
Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted

dan fissure)
13 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan

fissure)
14 Ekskavator Berujung Dua (Besar)

15 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

16 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )

17 Handpiece Contra Angle

18 Handpiece Straight

19 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai

20 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)

Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
21 Kursi Gigi

22 Cuspidor Unit

23 Meja Instrumen

24 Foot Controller untuk Hand Piece

25 Kompresor Oilless 1 PK

26 Jarum exterpasi

27 Jarum K-File (15-40)

28 Jarum K-File (45-80)

29 Light Curing

30 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle
Hand Piece (Low Speed Micro Motor portable)

31 Pelindung Jari

32 Pemegang Matriks (Matrix Holder)

33 Penahan Lidah

34 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

Monev Fasyankes Primer 2016 18

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
35 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
Mesial)

36 Penumpat Plastis

37 Periodontal Probe

38 Penumpat Semen Berujung Dua

39 Pinset Gigi

40 Polishing Bur

41 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
Chisel/Mesial)

42 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type
Chisel/Mesial)

43 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

44 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type
Chisel/Mesial)

45 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
Chisel/Mesial)

46 Skeler Ultrasonik

47 Sonde Lengkung

48 Sonde Lurus

49 Spatula Pengaduk Semen

50 Spatula Pengaduk Semen Ionomer

Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
51 Tang gigi anterior rahang atas dewasa

52 Tang gigi premolar rahang atas

53 Tang gigi molar kanan rahang atas

54 Tang gigi molar kiri rahang atas

55 Tang molar 3 rahang atas

56 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas

57 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas

58 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah

59 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri

60 Tang gigi molar 3 rahang bawah

61 Tang sisa akar rahang bawah

Set Tang pencabutan gigi anak
62 Tang gigi anterior rahang atas

63 Tang molar rahang atas

Monev Fasyankes Primer 2016 19

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
64 Tang molar susu rahang atas

65 Tang sisa akar rahang atas

66 Tang gigi anterior rahang bawah

67 Tang molar rahang bawah

68 Tang sisa akar rahang bawah

69 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

70 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

71 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi

72 Tangkai kaca mulut

G. R. Promosi Kesehatan
1. Set Promosi Kesehatan
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka
dan fantom payudara)

2 Alat Permainan Edukatif (APE)

3 Biblioterapi

4 Boneka Bayi

5 Buletin Board / Papan Informasi

6 Cetakan Jamban

7 Cetakan Sumur Gali (Cicin)

8 Computer & Printer

9 Fantom Gigi Anak

10 Fantom Gigi Dewasa

11 Fantom Mata Ukuran Asli

12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass)

13 Fantom Panggul Wanita

14 Flip Chart & Stand

15 Food Model

16 Gambar Anatomi Gigi

17 Gambar Anatomi Mata

18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90

19 Gambar Panggul Laki-Laki

20 Kamera Foto / Handy Camp

21 Laptop

Monev Fasyankes Primer 2016 20

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen

23 Leaflet-Leaflet

24 Megaphone / Public Address System

25 Papan Tulis Putih

26 Poster-Poster

27 Proyektor / LCD Proyektor

28 Radio Kaset/ Tape Recorder

29 Televisi & Antena

30 VCD/ DVD Player

31 Wireless System / Amplifier & Wireless
Microphone

H. R. ASI
1. Set ASI
1 Breast pump

I. Laboratorium
1. Set Laboratorium
1 Mikroskop Binokuler

2 Fotometer

3 Hematology Analizer (HA)

4 Corong Kaca (5 cm)

5 Erlenmeyer, Gelas

6 Beker, Gelas

7 Gelas Pengukur (100 cc)

8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml)

9 Botol Pencuci

10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual

11 Lemari Es

12 Batang Pengaduk

13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul

14 Pipet Berskala (Vol 1 cc)

15 Pipet Berskala (Vol 10 cc)

16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur)

17 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar

Monev Fasyankes Primer 2016 21

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
18 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)

19 Rotator Plate

20 Sentrifuse Listrik

21 Sentrifuse Mikrohematokrit

22 Tip Pipet (Kuning & Biru)

23 Tabung Kapiler Mikrohematokrit

24 Tabung Reaksi (12 mm)

25 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus

26 Tabung Sentrifus Tanpa Skala

27 Telly Counter

28 Termometer 0 50 Derajat Celcius

29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine)

30 Wadah Aquades

31 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)

J. R. Farmasi
1. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro)

2 Batang Pengaduk

3 Corong

4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)

5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL

6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L

7 Higrometer

8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper

9 Pipet Berskala

10 Spatel logam

11 Shaker

12 Termometer skala 100

K. R. Rawat Inap
1. Set Rawat Inap
1 Ari Sound Timer

2 Baki Instrumen Bertutup

3 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm

Monev Fasyankes Primer 2016 22

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
4 Bisturi No 10

5 Brankar

6 Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum)
(18 Cm)

7 Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum)
(18 Cm)

8 Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18
Cm)

9 Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18
Cm)

10 Gunting Mayo Lurus/Lengkung

11 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus

12 Kaca Pembesar

13 Kanula Hidung

14 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi

15 Kauter

16 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100)

17 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2
(Halstead-Mosquito)

18 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi
(Halstead-Mosquito)

19 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2
(Halstead-Mosquito)

20 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2
(Halstead-Mosquito)

21 Klem Arteri, Lurus (Kelly)

22 Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci
(Baraquer)

23 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)

24 Klem/Pemegang Silet (Barraquer)

25 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem

26 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer

27 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm
(Cheatle)

28 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)

29 Inkubator Bayi

30 Lampu Periksa

31 Lampu Senter

32 Manset Anak; Dengan Velecro

Monev Fasyankes Primer 2016 23

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
33 Manset Dewasa

34 Meja Instrumen, Mayo Berstandar

35 Meja Instrumen/Alat

36 Nebulizer

37 Pinset Anatomis, 14,5 Cm

38 Pinset Anatomis, 18 Cm

39 Pinset Anatomis (Untuk Specimen)

40 Pinset Bedah, 14,5 Cm

41 Pinset Bedah, 18 Cm

42 Resusitator Untuk Dewasa

43 Resusitator For Infant

44 Selang Oksigen

45 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi

46 Spalk

47 Sphygmomanometer

48 Standar Infus

49 Standar Waskom, Tunggal

50 Standar Waskom, Ganda

51 Stetoskop Infant

52 Stetoskop Anak

53 Stetoskop Dewasa

54 Suction Pump

55 Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm

56 Sonde Pengukur Dalam Luka

57 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator

58 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator

59 Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi

60 Termometer Infant

61 Termometer Dewasa

62 Tempat Tidur Rawat Inap

63 Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak

64 Torniket Karet

65 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm)

Monev Fasyankes Primer 2016 24

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
66 Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm)

67 Waskom Bengkok

68 Waskom Cekung

69 Waskom Cuci

70 Wing Needle

L. R. Sterilisasi
1. Set Sterilisasi
1 Autoclave

2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm
(Cheatle)

M. Puskesmas Keliling
1. Set Puskesmas Keliling
1 Sphygmomanometer dewasa

2 Sphygmomanometer anak

3 Stetoskop Dewasa

4 Stetoskop Anak

5 Stetoskop Janin

6 Termometer Anak

7 Termometer Dewasa

8 Timbangan Bayi / Timbangan Dacin

9 Timbangan Dewasa

10 Gunting Pembalut (Lister)

11 Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus

12 Kaca Mulut Datar No.4

13 Klem Arteri, Lurus (Kelly)

14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-
Hegar)

15 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder)

16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm
(Cheatle)

17 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)

18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal
2000 Lumen

19 Mangkok untuk Larutan

20 Mangkuk untuk larutan (Dappen glas)

Monev Fasyankes Primer 2016 25

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
21 Meteran

22 Microphone Tanpa Kabel

23 Palu Pengukur Reflek

24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel
dengan Berbagai Media

25 Pengukur Panjang Bayi & Tinggi Badan Anak

26 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal)

27 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial)

28 Penumpat Plastis

29 Pen Lancet

30 Pinset Anatomis, 14,5 cm

31 Pinset Anatomis, 18

32 Pinset Gigi

33 Pompa Payudara / Breast Pump

34 Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)

36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type
Chisel/Mesial)

37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type
Chisel/Distal)

38 Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)

39 Semprit Untuk Telinga dan Luka

40 Semprit, Air

41 Semprit, Gliserin

42 Silinder Korentang Kecil

43 Skalpel Tangkai Pisau Operasi

44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10)

45 Sonde Bengkok

46 Sonde lurus

47 Sonde Uterus/ Penduga

48 Spalk

49 Spatula Pengaduk Semen Gigi

50 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar

51 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil

Monev Fasyankes Primer 2016 26

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
52 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang

53 Alat Pemasang IUD

54 Alat Pemasang, Norplant

55 Sterilisator Portable

56 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

57 Bein Lurus Besar

58 Bein Lurus Kecil

59 Stereo Sound System

60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm

61 Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm

62 Tandu Lipat

63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet

64 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas

65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar
Bawah

66 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas

67 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah

68 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan

69 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri

70 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah

71 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas

72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan
Taring Bawah

73 Tangkai untuk Kaca Mulut

74 Ekskavator Berujung Dua (Besar)

75 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

76 Generator Set mini dengan daya Output Maks.
0.85 KVA/850 Wat, Voltase AC 220 V/1

Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan
Bakar 4,5 L
77 Gunting Bedah Standar, Lengkung

78 Torniket Karet

79 Waskom Bengkok

80 Waskom Cekung

N. Pelayanan Luar Gedung Puskesmas

Monev Fasyankes Primer 2016 27

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
1. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN kit)

a. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat

1 Sphygmomanometer Dewasa dan anak

2 Stetoskop Anak

3 Stetoskop Dewasa

4 Termometer

5 Timbangan Badan Dewasa

6 Penlight

7 Klem Arteri

8 Kom Iodine

9 Kom Kapas Steril

10 Kom dilengkapi tutup

11 Nierbeken

12 Palu Reflex

13 Peak Flow Meter

14 Pen lancet

15 Gunting Verband

16 Pinset Anatomis

17 Pinset Cirurgis

18 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test
(Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)

19 Bak Instrumen dilengkapi Tutup

20 Gunting Angkat Jahitan

21 Gunting Iris Lurus

22 Gunting Jaringan

2. Kit Imunisasi
a. Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier

b. Bahan Habis Pakai
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml

3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar

4 Vaksin

Monev Fasyankes Primer 2016 28

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
c. Perlengkapan
1 Kotak penyimpan jarum bekas

2 Tas Kanvas tempat kit

3. Kit UKS
a. Kit UKS
1 Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ

2 Palu pengukur refleks

3 Pengait serumen

4 Pengukur tinggi badan

5 Pinhole

6 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus

7 Speculum hidung (Lempert)

8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang,
besar

9 Stetoskop

10 Sudip lidah, logam panjang 12 cm

11 Sphygmomanometer dengan manset anak &
dewasa

12 Thermometer klinis

13 Tes buta warna (ISHIHARA)

14 Timbangan dewasa

15 Torniket Karet

4. Kit UKGS
a. Kit UKGS
Atraumatic Restorative Treatmen (ART)

1 Enamel Access Cuter

2 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
(Spoon Excavator Small)

3 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedan g
(Spoon Excavator Medium)

4 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar
(Spoon Excavator Large)

5 Double Ended Applier and Carver

6 Spatula Plastik

7 Hatchet

8 Batu Asah

Monev Fasyankes Primer 2016 29

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
9 Ekskavator Berujung Dua (Besar)

10 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

11 Kursi Gigi Lapangan

12 Kaca mulut no.4 tanpa tangkai

13 Penumpat Plastis

14 Pinset Gigi

15 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)

16 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

17 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)

18 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type
Chisel/Mesial)

19 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type
Chisel/Distal)

20 Sonde Lengkung

21 Sonde Lurus

22 Spatula Pengaduk Semen

Tang Pencabutan Anak (1 Set)

23 Tang Gigi Anterior Rahang Atas

24 Tang Molar Rahang Atas

25 Tang Molar Susu Rahang Atas

26 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah

27 Tang Molar Rahang Bawah

28 Tang Sisa Akar Rahang Bawah

29 Sterilisator (Pressure Cooker)

30 Tangkai untuk Kaca Mulut

5. Kit Bidan
a. Kit Bidan
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb

2 Alat Penghisap Lendir Elektrik

3 Bak Instrumen dengan tutup

4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

5 Bengkok Kecil

6 Bengkok Besar

7 Doppler

Monev Fasyankes Primer 2016 30

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
8 Gunting Benang

9 Gunting Episiotomi

10 Gunting Verband

11 Gunting Tali Pusat

12 Hb Sahli

13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat

14 Korcher Tang

15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban

16 Lancet

17 Mangkok untuk Larutan

18 Meteran

19 Palu Refleks

20 Penjepit Uterus

21 Pelvimeter Obstetrik

22 Pengukur Panjang Badan Bayi

23 Pengukur Lingkar Kepala

24 Pengukur Panjang Badan Bayi

25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)

26 Pinset Anatomi Pendek

27 Pinset Anatomi Panjang

28 Pinset Bedah

29 Pisau Pencukur

30 Pita Pengukur Lila

31 Penutup Mata (Okluder)

32 Stetoskop Janin

33 Stetoskop Neonatus

34 Sudip lidah logam panjang 12 cm

35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm

36 Sonde mulut

37 Sonde Uterus/Penduga

38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar

39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil

40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang

Monev Fasyankes Primer 2016 31

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
41 Stetoskop

42 Silinder Korentang Steril

43 Spekulum Vagina (Sims)

44 Tabung untuk bilas vagina

45 Tampon Tang

46 Termometer Dahi dan Telinga

47 Thermometer digital

48 Termometer Dewasa

49 Tensimeter Dewasa

50 Timbangan Dewasa

51 Timbangan Bayi

52 Toples Kapas / Kasa Steril

53 Torniket Karet

54 Tromol Kasa / Kain Steril

55 Resusitasi Dewasa beserta masker

56 Resusitasi Bayi beserta masker

57 Waskom Bengkok

58 Waskom Cekung

59 Weight baby scale + tray for 20 kg

6. Kit Posyandu
a. Kit Posyandu
1 Alat Permainan Edukatif

2 Food Model

3 Gunting perban

4 Timbangan Bayi

5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya

6 Timbangan Dewasa

7 Termometer Anak

7. Kit Kesehatan Lingkungan
a. Set Kesehatan Lingkungan
1 5000 photo meter

2 Botol sampel air bermulut lebar

3 Botol sampel air berpemberat

Monev Fasyankes Primer 2016 32

 1 = Ada KETERANGAN
2= Tdk Ada
4 Cakram (kekeruhan kolam renang)

5 Comparator untuk mengukur (iron,

6 magnese, nitrat,
Digital chlorin nitrit,
test kit total hardness, total

7 Digital Ph meter

8 Thermometer

9 Turbidity meter

10 Tabung pengukur kekeruhan

11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor

12 meter)
Pengukur colinesterase (cholisterase kit)

13 Pengukur kelembaban (hygrometer)

14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam

15 tanah (Soil testkebutuhan
Alat pengukur kit) nutrisi rumah

16 tangga
Alat pengukur kontaminasi makanan dan

17 minuman
Fly sweep (food sanitation
net (fly griil) kit)

18 Pipet tetes

19 Pisau pemotong yang steril

20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance

21 vector kit)
Alat pemberantasan sarang nyamuk

.., .2016
Mengetahui PELKSANA,
KEPALA PUSKESMAS 1.

NIP NIP
2.

NIP
3.

NIP

Monev Fasyankes Primer 2016 33