Jln Bapira NO 2 Padaherang 46384 E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com
Nama : Keterangan : KTP/JKN
Umur : Nomor KTP/JKN : Alamat : Tanggal :
FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematology Imunologi Serologi
Darah Rutin Widal Test Hemoglobin Golongan Darah Leukosit Urine Trombosit Urin Lengkap Hematokrit Reduksi Urine Kimia Darah Proteinn Urine Gula Darah Sewaktu Jenis pemeriksaan Lainnya :...................... Gula Darah Puasa Gula Darah 2 jampp Cholesterol Asam Urat