Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS PADAHERANG


Jln Bapira NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

Nama : Keterangan : KTP/JKN


Umur : Nomor KTP/JKN :
Alamat : Tanggal :

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematology Imunologi Serologi


Darah Rutin Widal Test
Hemoglobin Golongan Darah
Leukosit Urine
Trombosit Urin Lengkap
Hematokrit Reduksi Urine
Kimia Darah Proteinn Urine
Gula Darah Sewaktu Jenis pemeriksaan Lainnya :......................
Gula Darah Puasa
Gula Darah 2 jampp
Cholesterol
Asam Urat

Pengirim
Dokter/Perawat

..........................................

Anda mungkin juga menyukai