CEREBRAL PALSY

I. PENDAHULUAN
Cerebral Palsy (CP) adalah gangguan pergerakan dan sikap yang kekal dan
nonprogresif pada saraf otak yang imatur. Cacad otak terjadi pada waktu prenatal,
perinatal, atau postnatal.
Ada empat bentuk utama CP yaitu bentuk spastik, diskinetik, ataksia, dan
bentuk campuran. Walaupun kelainan motorik yang menonjol, biasanya disertai
gangguan fungsi otak yang lainnya seperti: retardasi mental, epilepsi, gangguan
pertumbuhan. Sehingga dalam penilaian dan penatalaksanaannya memerlukan
pendekatan secara multidisipliner, memerlukan pengawasan dan penjagaan sepanjang
hidupnya.
Pada sari kepustakaan ini akan dibahas mengenai insidensi, etiologi,
klasifikasi dan gambaran klinik, diagnosa diagnosa banding , prognosa, dan
penatalaksanaan.

II. INSIDENSI
Kejadian cerebral palsy bervariasi, data hanya diperoleh dari negara industri
sedangkan di negara berkembang insidensinya kemungkinan lebih tinggi. Insidensi di
negara barat relatif stabil berkisar 1,5-2,5/1000 kelahiran hidup. Di Denmark insidensi
menurun dari 3/1000 pada awal tahun 1950 menjadi 2/1000 pada pertengahan tahun
1940-an, di Swedia secara progresif menurun dari 2,24 menjadi 1,34/1000 antara
tahun 1954-1970. Tetapi di Swedia antara tahun 1979-1982 terjadi peningkatan
menjadi 2,17/1000 kelahiran hidup, 1,23 pada bayi cukup bulan dan 0,94/1000 pada
bayi prematur, dimana hal yang sama dilaporkan di Australia brat dan Denmark.
Penurunan insidensi pada tahun 1960-an disebabkan neonatal care yang baik, tetapi
peningkatan frekwensi kemungkinan disebabkan survival rate meningkat pada bayi
dengan berat badan lahir <1000gr2.
Di Amerika kejadian CP antara 1,2 sampai 2,3/1000 anak pada awal masa
sekolah. Hal ini tidak diketahui menurun , meningkat atau tetap. Menurut laporan
terakhir di negara industri tidak ditemukan penurunan prevalensi CP baik secara
keseluruhan atau pada bayi cukup bulan. Insidensi CP kira-kira 2-4/1000, dan relatif
konstan meskipun tipe CP memperlihatkan tipe perubahan. Dengan perinatal care
yang baik terjadi perubahan yang dramatis berupa penurunan mortalitas, terutama
pada bayi dengan berat badan lahir rendah. Hal ini mungkin akan meningkatkan
insidensi. Satu penelitian menyebutkan lebih dari 1 1/3 anak adalah pada mereka yang
berat badan lahir kurang dari 2500 gr. Tetapi dengan neonatal care yang baik kejadian
CP pada bayi prematur menurun.

III. ETIOLOGI
Gangguan yang menyebabkan kerusakan otak berdasarkan waktu terjadinya
yaitu pada masa prenatal, perinatal dan postnatal. Menurut Hagberg dkk (1989) 11%
disebabkan faktor prenatal, 30% faktor perinatal,7% faktor postnatal, dan 53% tidak
jelas penyebabnya. Penyebab pada masa prenatal akibat komplikasi kehamilan seperti
infeksi kongenital, hipoksia intrauterin, pendarahan intrauterin, congenital
malformation, kromosom yang abnormal, penyakit ibu dan kemungkinan karena obat.
Gangguan metaolik seperti hiperbilirubinemia merupakan salah satu penyebab CP
sebelum diperkenalkannya tranfusi ganti, dan sekarang insidensinya menurun.
 Pada masa perinatal akibat komplkasi sewaktu melahirkan. Pada bayi kecil
untuk masa kehamilan merupakan faktor resiko untuk terjadinya anoksia dan
perdarahan ventrikuler. Insidensi CP antara 20-25% pada bayi dengan berat badan
kurang dari 2500gr baik prematur ataupun kecil untuk masa kehamilan.
Trauma dan infeksi merupakan penyebab CP pada masa postnatal. Penyebab
CP berdasarkan waktu terjadinya dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Etiologi Cerebral Palsy

Prenatal
Infeksi kongenital
Toksoplasmosis
Rubella
Cytomegalovirus
Herpes
Syphilis
Teratogenic substances
Komplikasi Obstetrik
Toksemia
Plasenta previa, Abrupsio plasenta
Malnutrisi
Substance abuse
Herediter
Abnormalitas kromosom
Riwayat keluarga CP

Perinatal
Prematuritas
Perdarahan intrakranial
Hipoksia
Komplikasi jalan lahir
Asfiksia
Trauma serebral
Infeksi
Sepsis bakterialis, meningitis
Herpes
Metabolik
Hiperbilirubinemi
Hipoglikemia

Postnatal
Trauma serebral
Infeksi
Meningitis
Abses
Ensefalitis
Kecelakaan serebrovaskuler
Perdarahan intrakranial
Stroke
Ensefalopathi yang didapat
Toxic E.g. lead
 Metabolic e.g. Reyes syndrome
Hypoxic-ischemic e.g. near drowning
IV. KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINIS
Klasifikasi CP yang umum dipakai adalah berdasarkan pengamatan dari defisit
motorik.
1. Spastik cerebral palsy (quadriplegia, paraplegia, hemiplegia, monoplegia)
2. Diskinetik cerebral palsy
3. Ataksik cerebral palsy
4. Bentuk campuran

1. Spastik cerebral palsy

Secara khas tanda fisik berupa spastis disertai peningkatan reflek, tonus dan
sering berupa kelemahan pada upper motor neuron. Merupakan bentuk yang
paling sering ditemukan kira-kira 75% dari bentuk CP.

Spastik Quadriplegi
Istilah tetraparese melibatkan seluruh ekstremitas dengan derajat sedikit
asimetris., akan tetapi ekstremitas atas lebih berat dibandingkan dengan ekstremitas
bawah. Ditemukan pada kurang lebih 20% penderita CP. Menurut Brett 1983
insidensinya hanya 5% dari semua bentuk CP dan merupakan bentuk CP yang paling
berat. Penyebab yang paling sering pada masa perinatal, seperti partus yang lama dan
kesulitan sewaktu melahirkan, fetal distress dan pendarahan antepartum. Pada
beberapa kasus yang ditemukan atara lain disebabkan oleh meningitis, ensefalitis,
trauma, asfiksia. Secara karakteristik ditandai spastik bilateral terutama pada
ekstremitas atas disertai gangguan mental yang berat dan mikrosefali. Pada bayi
umumnya hipotonik namun beberapa bulan kemudian menjadi hipertonik. Sering
ditemukan reflek primitif yang menetap dan posisi abnormal berupa fleksi ekstremitas
atas dan tanda gunting dari ekstremitas bawah. Banyak anak mempunyai sikap
hiperekstensi ekstremitas dan epistotonus dalam posisi terlentang, sedangkan pada
posisi tengkurap lebih banyak sikap fleksor. Peningkatan tonus dan pada otot fleksor
ekstremitas atas, menyebabkan fleksi pada siku dan pergelangan tangan disertai
dengan adduksi jempol dan fleksi jari tangan lainnya, sedangkan pada lengan bawah
terjadi gangguan supinasi karena pronator lebih kuat. Fleksor panggul,hamstring
dan surae trisep lebih kuat dibandingkan antagonisnya yang menyebabkan kontraktur
fleksi pada panggul, lutut, dan pergelangan kaki di kemudian hari. Adduktor lebih
kuat dibandingkan dengan abduktor pada panggul sehingga pada tungkai bawah
sering ditemukan tanda gunting. Selama masa pertumbuhan kesenderungan terhadap
deformitas yang tetap umumnya kuat, deformitas yang tetap disebabkan kurangnya
pergerakan aktif dan pasif di sekeliling sendi. Gambaran neurologi berupa spastis,
retardasi mental, mikrosefali, parese nervus kranialis, optik, atropi, nistagmus,
strabismus, juga sering disertai disfungsi bulbar dengan akibat gangguan bicara,
makan, (mengunyah, menelan, meler), sering ditemukan kejang dan retardasi mental
ditemukan pada 90% penderita.

Spastik Paraplegi (Diplegi)

Bentuk spastik CP ini sama dengan spastik tetraparese. Gangguan motoris
pada ekstremitas bawah lebih berat dibandingkan ekstremitas atas. Didapatkan pada
5-10% anak dengan CP. Sering ditemukan pada bayi prematur. Gejala klinik pada
neonatus memberikan gambaran kerusakan otak masa perinatal berupa hipotonus,
letargi dan gangguan makan, kemudian gambaran abnormal ini menurun dan diikuti
masa laten antara 6-12 minggu. Secara gradual stadium hipotonus ini menjadidistonik
disertai gerakan involunter dan secara umum terjadi peningkatan tonus otot sehingga
terjadi perubahan bentuk tubuh anak. Pada banyak kasus tidak terdiagnosa sampai
usia 8-9 bulan karena gejala klinis tidak tampak. Pada stadium spastik ditandai fleksi
pada panggul, lutut, dan plantar pergelangan kaki. Pada sikap berdiri terdapat rotasi
internal pada tungkai bawah dan pada waktu berjalan bertumpu pada jari kaki.
Spastisitas pada ekstremitas bawah disertai dengan gangguan koordinasi berupa
pergerakan halus dan cepat pada jari dan sedikit lemah pada otot ekstensor
pergelangan tangan. Pada pemeriksaan suspensi vertikal ditemukan tanda gunting
karena spasme otot adduktor panggul. Pada lengan terjadi addusi pada bahu, fleksi
dan pronasi pada siku, keadaan ini mungkin asimetris dimana fungsi lengan yang
satunya normal. Kontraktur addusi sering ditemukan dan kadang-kadang disertai
dislokasi pada panggul, equlnus pada kaki, pergerakan siku dan bahu terbatas. Reflek
primitif mungkin menetap berupa asymetric tonic neck reflek, palmar dan plantar
reflek yang abnormaldisertai reflek parasut yang abnormal. Pada posisi tidur tonus
menurun. Tetapi reflek tendo meningkatdi semua ekstremitas terutama pada tungkai.
Biasanya sering ditemukan klonus pada pergelangan kaki. Strabismus konvergen
sering ditemukan 43%, epilepsi relatif jarang ditemukan, menurut Veelken dkk 1983
sebanyak 16% sedangkan menurut Ingram 1964 sebanyak 27%. Penyulit lainnya
berupa gangguan penglihatan, gangguan pendengaran dan retardasi mental.

Spastik Hemiplegi
Secara karakteristik ditandai parese unilateral dan biasanya ekstremitas atas
lebih berat dibandingkan dengan ekstremitas bawah. Paling sering ditemukan yaitu
kira-kira 40% dari semua tipe CP. Sisi kanan lebih sering dibandingkan sisi kiri. Pada
awal mungkin ditemukan tonus otot yang rendah, tetapi kemudian menjadi spastis dan
hiperfleksia, kelemahan lebih banyak pada ekstremitas atas dan wajah dibandingkan
ekstremitas bawah. Ekstremitas yang parese lebih tipis, pendek dan lebih kecil
dibandingkan dengan tungkai atau lengan yang normal. Gangguan pertumbuhan ini
disebabkan kerusakan lobus parietal, tidak hanya mengganggu pertumbuhan
kontralateral tetapi bisa mengganggu sensoris untuk membedakan ukuran, bentuk dan
tekstur. Secara karakteristik ditandai abduksi lengan, fleksi pada pergelangan tangan
disertai hiperekstensi jari dan menyebar. Spincer grasp tidak berkembang pada
kebanyakan penderita. Manifestasi mulai tampak biasanya pada usia 4-5 bulan, yaitu
sewaktu meraih benda. Pada tungkai berupa adduksi, lutut semifleksi dan fleksi pada
plantar disertai equinovarus. Pada ekstremitas atas ditandai tonus yang meningkat,
adduksi pada bahu dan rotasi interna, fleksi pada siku dan pronasi lengan bawah
disertai fleksi pada pergelangan dan jari tangan. Kontraktur sering pada pergelangan
dan jari tangan. Komplikasi yang terjadi berupa gangguan penginderaan kortikal pada
sisi yang terkena dengan under growth ekstremitas yang terkena, epilepsi, retardasi
mental, gangguan penglihatan dan gangguan bicara.