Kuesioner tentang Kepuasan Pengunjung terhadap

KelayananPuskesmas

Kuisioner ini bertujuan untuk mengumpulkan informasi mengenai kepuasan

pengunjungterhadap pelayanan puskesmas. Hasil dari penelitian ini akan
di gunakansebagai saran-saran untuk meningkatkan pelayanan kesehatan
masyarakat.

Identitas

1. Nama:

2. Barapakah usia Anda sekarang?

a. <20 tahun b. 20-25 tahun c. 25-30 tahun d. >30 tahun

3. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan

4. Apa pendidikan formal tertinggi yang Anda peroleh?

a. Tidak sekolah

b. SD/ sederajat

c. SMP/sederajat

d. SMA/sederajat

e. Perguruan Tinggif. Lain-lain(sebutkan)_________________

5. Apakah pekerjaan Anda sekarang?

a. Petani

b. Buruh

c. Pegawai Negeri

d. Pegawai Swastae. Lain-lain(sebutkan)__________________

Pertanyaan Pokok.

6. Saat Anda berkunjung ke Puskesmas, apakah Anda dilayani

denganprofesional oleh para petugas Puskesmas?

a. Ya

b. Tidak

c. 7. Menurut Anda, bagaimana tingkat kebersihan di Puskesmas ini?

d. Bersih

e. b.cukup bersih

f. Kurang bersih

8. Bagaimana pendapat Anda mengenai kinerja dari petugas diPuskesmas

ini? ruangan tunggu puskesmas tersebut?

a. Baik

b. Cukup Baik

c. kurang Baik

9. Bagaimana menurut Anda kondisi ruang tunggu di Puskesmas ini?

a. Nyaman

b. Cukup Nyaman

c. Gaduh

10. Menurut Anda, bagaimana sikap dokter dalam menangani

penyakit Anda?

a. Baik

b. Kurang Baik

c. Tidak Baik
11. Bagaimana pendapat mutu pelayanan di Puskesmas ini?

a. Memuaskan

b. Cukup memuaskan

c. Kurang Memuaskan

12. Bagaimana saran Anda agar mutu

dan pelayanan puskesmas inimenjadi lebih baik untuk ke depannya?

----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------

Terima kasih kesediaan Anda dan partisipasinya dalam mengisi kuesioner