PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 BULUTABA
Jl. Sultan Hasanuddin, Kec.Bulutaba, Kab. Mamuju Utara Kode Pos. 91572

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : RUSTAM M, S. Pd
Nama sekolah : SMA NEGERI 1 BULUTABA
NPSN : 40601855
Alamat sekolah : Jl. Sultan Hasanuddin No.
Kec. Bulutaba, Kab. Mamuju Utara

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam dokumen ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 24 Juli 2017

Di Bulutaba
Kepala sekolah,

Materai
Rp.6000,-

( RUSTAM M, S. Pd )

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

hal. i