PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PELEPAT ILIR
KABUPATEN BUNGO
Jl. Asahan Kode Pos. 37252 NSS: 301100206003 NPSN.10.500.800
Website: http://sman1pelepatilir.sch.id E-mail: sman1pelepatilir@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Almizan,S.Pd
Nama Sekolah/Madrasah : SMA N 1 Pelepat Ilir
Alamat Sekolah/Madrasah : JL. Asahan Ds. Purwasari Kec.Pelepat Ilir Kab. Bungo
Prov. Jambi 37252

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam
dokumen ini.
3. Dokumen 1 telah dikoordinasikan dengan Pengawas Pembina.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.

Purwasari, Agustus 2017

Pengawas Pembina Kepala SMA N 1 Pelepat Ilir

NENI LIDIA,M.Pd ALMIZAN,S.Pd

NIP.196505111990032006 NIP. 196308071991031008