Topik 2 Human Error

Masalah 1
Dokter yang melayani pasien di poli usila juga bertanggung jawab untuk program UKM di
Puskesmas. Dokter tersebut sering meninggalkan ruangan poli untuk melakukan rapat dan
koordinasi terhadap anggotanya. Seperti keadaan puskesmas saat ini yang sedang mempersiapkan
untuk akreditasi, Karena tuntutan untuk akreditasi, dokter tersebut memiliki banyak tugas yang
membuat mood dan emosinya menjadi tidak stabil, sehingga mengganggu pelayanannya dan
pasien.
Solusi
Untuk menghindari human error sebaiknya dilakukan pembagian tugas yang merata sehingga
tidak terjadi double job yang membebani petugas.

Masalah 2
Di ruangan imunisasi juga kekurangan tenaga kerja. Saat petugas ingin menyuntikan vaksin,
terdapat bayi yang rewel dan merontah-rontah. Di saat itu tidak ada petugas lain yang membantu
memegang bayi tersebut. Sehingga konsentrasi petugas terganggu saat penyuntikan vaksin dan
hampir salah area penyuntikan. Selain itu, akibat dari kekurangan tenaga kerja di ruangan
imunisasi, terdapat beberapa bayi yang hampir terlupa untuk diberikan imunisasi polio.
Solusi
Sebaiknya perlu di lakukan penambahan tenaga kerja untuk menghindari human error karena
faktor kelelahan
Topik 5 Belajar dari kesalahan
Masalah
Sekitar enam bulan yang lalu terdapat kelalaian petugas pada saat pelayanan di apotek,
dimana petugas salah dalam memberikan obat kepada pasien yang membutuhkan obat tetes mata
tetapi justru di berikan obat tetes telinga, kondisi tersebut baru disadari petugas dan pihak
psukesmas ketika pasien datang kembali esok harinya dengan keluhan matanya menjadi merah
dan meradang setelah diteteskan obat tersebut lalu pasien memperlihatkan obat yang diberikan
kepada petugas. Setelah itu dilakukan pengecekan resep untuk mengidentifikasi apakah hal
tersebut karena salah penulisan resep atau kelalaian petugas apotek. Setelah dilakukan crosscheck
ternyata tidak ada masalah pada penulisan resep, sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa
kejadian ini diakibatkan oleh kelalaian petugas apotek.

Solusi
Kejadian tersebut dapat dijadikan bahan koreksi diri pada pihak petugas dan puskesmas
agar lebih teliti dalam menjalankan pelayanan, karena hal tersebut bisa merugikan pasien dan
berakibat fatal. Untuk ke depannya seharusnya obat dengan sediaan atau label yang sama
ditempatkan pada tempat yang berjauhan dilengkapi dengan label tempat yang jelas sehingga tidak
menimbulkan kejadian yang tidak diinginkan segaimana yang telah dijelaskan tersebut.
Semenjak kejadian tersebut prosedur pengambilan obat di apotek menjadi lebih teliti
dengan menanyakan nama lengkap pasien dan usia serta pada kertas resep ditulis asal poli berobat.
Hingga saat ini karena proses perbaikan pelayanan tersebut, belum ada kejadian serupa yang
terulang kembali.

Topik 6 Memahami dan Mengelola Risiko Klinis

Masalah
Seorang anak usia 3 bulan datang bersama orang tuanya ke poli imunisasi karena terdapat benjolan
di di tempat bekas suntikan imunisasi yaitu, pada paha kanan yang timbul sejak dilakukannya
imunisasi 5 hari yang lalu. Selain itu anak juga mengalami demam sehingga orang tuanya datang
untuk menayakan mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Solusi
Petugas menjelaskan kepada orang tua anak tersebut bahwa hal ini memang dapat terjadi paska
imunisasi jika orang tua tidak melakukan perawatan yang baik pada bekas imunisasi seperti yang
sudah dijelaskan oleh petugas setelah imunisasi.
Topik 7 Peningkatan Kualitas

Aspek Sarana Prasarana

Masalah 1
Lantai didepan teras IGD dan pintu masuk/keluar puskesmas sudah lama tidak diperbarui
sehingga fungsinya mencegah lantai licin berkurang drastis, terlebih lagi ini terletak di depan IGD
dimana jika sedang ada pasien yang membutuhkan pertolongan, akan banyak orang terutama
pasien dan keluarga pasien yang berlalu lalang dalam kondisi panik dan kurang berhati hati
sehingga dapat menyebabkan terpeleset dan jatuh.

Solusi 1
Sebaiknya segera dipasang karpet anti licin yang baru, atau jika memang anggaran belum
tersedia maka hendaknya dipasang peringatan agar orang yang melintas berhati hati
Masalah 2
Keberadaan atau kualitas westafel di ruangan ruangan poli kurang baik. Terutama tidak
terdapatnya wastafel di ruang Kesehatan Lingkungan dan fungsi wastafel yang terdapat di ruang
Anak/Imunisasi tidak baik dikernakan airnya yang tidak mengalir. Sebagaimana kita ketahui
bahwa saran mencuci tangan adalah salah satu yang sangat penting dalam sarana kesehatan guna
mencegah terjadinya komplikasi berupa infeksi sekunder ataupun nosokomial

Solusi 2
Seharusnya segera dilakukan perbaikan fungsi wetafel dengan memperbaiki saluran air di
ruang anak/imunisasi sehingga dipastikan petugas dapat mencuci tangan dengan standar yang
ditetapkan setiap akan atau sesudah melakukan tindakan. Bagi ruangan yang belum memiliki
westafel agar segera dibuat, tentunya diiringi dengan kualitas wetafel dan air yang baik. Perlu
juga ditambahkan tata cara mencuci tangan yang benar di dekat setiap westafel agar
memudahkan petugas mencuci tangan sesuai standar.
Masalah 3
Tidak dipisahkannya tong sampah medis dan non medis. Hal ini sangat penting, karena
dengan dipisahkannya tong sampah tersebut, akan membantu pencegahan penyebaran infeksi
dan tentunya akan memudahkan pengolahan limbah medis pada tahap berikutnya.

Solusi 3
Pihak puskesmas harus segera melengkapi kekurangan tong sampah yang ada dan
menerapkan pemisahan tempat sampah medis dan non medis di setiap poli tanpa terkecuali,
karena hal ini sangat penting untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.
Masalah 4
Kondisi gudang (Tempat penyimpanan) cukup memperihatinkan dimana antara barang dan
makanan digabung, tidak memiliki penerangan, tidak rapid an bersih serta tidak memiliki pintu
sebagai penutup. Pada kondisi gudang seperti ini berakibat akan menjadi tempat penumpukan
kuman, kualitas barang yang disimpan jauh berkurang, terutama makanan MP ASI yang disimpan
disini.

Solusi 4
Seharusnya dipisahkan penyimpanan antara barang dan makanan, diatur dan ditata dengan rapi,
disediakan penerangan sehingga kondisi tidak lembab seta dibuatkan pintu untuk penutup. Jika
terpaksa digabung, maka harus dalam kondisi yang rapih dan bersih guna menjamin kualitas
makanan serta rutin untuk dibersihkan.
Masalah 5
Area ramah anak relatif masih kurang aman. Di area ramah anak di Puskesmas terdapat
perosotan yang digunakan oleh anak-anak untuk bermain, namun perosotan ini tidak memiliki
bantalan atau sejenis pelindung lainnya terutama dibawah, sehingga hal ini dapat menyebabkan
risiko jatuh langsung ke lantai dan menyebabkan cedera pada anak

Solusi 5
Pihak puskesmas harus segera melengkapi fitur keamanan pada area ramah anak guna
mengantisipasi cedera atau hal tidak diinginkan lainnya serta dapat juga ditambahkan papan
peringatan berisi pesan untuk orang tua agar tetap memperhatikan anak-anak saat bermain.
Aspek Kualitas SDM