BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama klien Nn.Y tanggal masuk 28 Mei 2017, jenis kelamin Perempuan, umur 17 tahun, status sudah menikah agama
Hindu suku bangsa Indonesia dan bahasa yang digunakan bahasa indonesia klien belum bekerja, alamat klien Jln. Lettu
Alit, Gg. I, No 3, Amlapura, sumber biaya pasien umum, sumber informasi di dapat dari klien dan keluarga.

2. Resume
Ny.L (17 th), datang ke VK RSU Premagana pada tanggal 5 Mei 2017 jam 21.00 WITA dengan keluhan sakit perut
hilang timbul disertai keluar air ketuban sejak pkl 19.00 wita (28/5/17) dan panas (Tax : 37,8C). Klien diperiksa oleh
bidan dan dr. Udi, Sp.OG sehingga dapat diteggak diagonsa G1P0A0 UK 39-40 minggu T/H + CPD+ Febris dan
direncanakan tindakan operasi Sectio Caesaria. Pkl 00.30 wita (29/5/17) pasien dipindahakan ke ruangan rawat inap barat
untuk perawatan lanjutan pasca operasi.
Pada hari perawatan pasca operasi ke I (Tgl 30/5/17) pkl 16.30wita pasien mengeluh nyeri perut kiri bawah, belum
BAB (-), tidak bisa flatus, konfirmasi dr. Udi, Sp.OG klien diberikan therapy.
Pada hari perawatan pasca operasi ke II (31/5/17) keluhan pasien tidak berkurang nyeri perut bertambah, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, demam (+), flatus (-), kembung (+). Dr. Udi, Sp.OG menyarankan untuk konsul dr. Interna. Setelah
dilakukan pemeriksaan oleh dokter didapatkan diagnosa Ileus Paralitik. Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data,
klien mengatakan nyeri perut bagian kiri bawah, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, klien tampak meringis
kesakitan , skala nyeri klien 7, kesadaran compos metis, TD: 120/80mmHg, N: 84 x/menit, RR: 22x/menit, S: 37,6C. Dari
data yang diatas didapatkan diagnosa keperawatan yaitu: peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit,
 gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dan gangguan eliminasi fekal (konstipasi)
berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal. Untuk masalah tersebut diatas dilakukan tindakan keperawatan
adalah mengkaji tanda-tanda vital klien, tehnik relaksasi, tehnik distraksi, kolaborasi diberikan infus RL 12 tetesx/menit.
Th/inj : Pantoprazole 2x1 vial, Th/oral : Antasida syr 3xCI.
Hasil Lab: tanggal 31 Mei 2017 WBC : 29,06ribu/uL, HB : 9,3 g/dL, HCT : 29,3%, PLT : 288 ribu/uL. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan didapatkan evaluasi yaitu, klien mengatakan belum bisa flatus, belum BAB, dan klien mengatakan
masih terasa nyeri diperut bagian kiri bawah, klien tampak lebih tenang. TTV klien TD: 120/80mmHg, N: 80x/menit, S:
37,6C, RR: 22x/menit.

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama: Klien mengatakan tidak bisa flatus dan BAB setelah operasi sampai saat ini, nyeri perut kiri bawah
seperti ditusuk-tusuk, kembung (+).
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mempunyai riwayat asma, klien tidak memiliki riwayat alergi, dan klien tidak pernah mengalami kecelakaan,
klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, dan di dalam keluarga ada penyakit keturunan asma.
c. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menjadi faktor risiko
d. Riwayat Psikososial dan Spritual
Orang yang terdekat dengan klien adalah suami dan orang tua, pola komunikasi baik dan terarah, pembuat keputusan
dalam keluarga adalah suami, klien mengatakan kurang aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. Dampak penyakit
 terhadap keluarga yaitu cemas dan sedih, masalah yang mempengaruhi klien saat ini adalah kondisi kesehatannya klien
tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya. Mekanisme koping terhadap masalah yang digunakan adalah klien
diem, persepsi klien terhadap penyakitnya saat ini klien memikirkan kelanjutan pengobatan, harapan setelah menjalani
pengobatan adalah sembuh, dan perubahan yang di rasakan setelah sakit adalah klien merasa takut penyakitnya tidak
bisa sembuh . Tidak ada sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama atau
kepercayaan yang di lakukan klien adalah sembahyang sesuai agama Hindu. Kondisi lingkungan yang mempengaruhi
kesehatan tidak ada.
f. Pola kebiasaan sehari-hari di rumah
1) Pola Nutrisi
Frekuensi makan sebelum sakit 3 kali sehari, saat ini (sakit) klien tidak makan dan minum dikarenakan puasa.
Klien tidak ada alergi makanan dan tidak ada makanan pantangan, klien menggunakan alat bantu makan (terpasang
NGT).
2) Pola Eliminasi
a) BAK
Pola eliminasi BAK sebelum klien masuk Rumah Sakit frekuensi 5 kali sehari warna kuning jernih, tidak ada
keluhan saat BAK, dan klien tidak menggunakan alat bantu BAK. Pola eliminasi BAK klien klien setelah masuk
Rumah Sakit klien menggunakkan dower catter, kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK.
b) BAB
Pola eliminasi BAB klien sebelum klien masuk Rumah Sakit 1 kali sehari. Setelah klien berada di Rumah Sakit
klien mengeluh tidak bisa BAB semenjak pasca operasi (28/5/17) sampai saat ini (30/5/17) , klien mengeluh
nyeri perut kiri bawah.
c) Pola Personal Hygiene
 Kebiasaan klien sebelum masuk Rumah Sakit mandi 2 kali sehari waktunya pagi dan sore hari menggunakan
sabun mandi, oral hygiene 2 kali sehari pada waktu pagi setelah makan klien mencuci rambut 2 kali dalam
seminggu menggunakan sampho. Sedangkan selama di Rumah Sakit, klien mandi 2 kali pada waktu pagi hari&
sore hari, oral hygiene 2 kali pada waktu pagi dan sore hari, dan selama di rumah sakit klien belum pernah
mencuci rambut.
d) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum klien masuk rumah sakit klien jarang tidur siang, lama tidur malam adalah 6 jam dan kebiasaan belum
tidur adalah berdoa. Selama di Rumah Sakit klien tidur siang selama kurang lebih 2 jam, tidur malam 5 sampai 6
jam dan kebiasaan sebelum tidur adalah berdoa.
e) Pola Aktivitas dan Latihan
Kegiatan klien dalam sehari-hari adalah tidak bekerja, klien tidak berolahraga, klien tidak ada keluhan saat
beraktifitas, tetapi setelah di rumah sakit klien mengatakan mengalami kesulitan dalam beraktifitas karena
pemasangan infusan, NGT, dan dower cateter.
f) Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Pola kebiasaan klien, klien tidak merokok dan tidak minum-minuman keras/Napza.

4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
Berat badan klien 50 kg, Tinggi badan 165 cm, tekanan darah 110/80mmHg, nadi: 80x/menit, frekuensi nafas:
22x/menit, suhu: 37,6C, keadaan umum klien stabil, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem Penglihatan
 Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva merah muda, kornea normal,
sklera anikterik, pupil isokor, tidak ada kelainan pada otot-otot mata, fungsi pengihatan baik, tidak ada tanda-tanda
radang, klien tidak memakai kaca mata maupun lensa mata kontak, reaksi terhadap cahaya baik.
c. Sistem Pendengaran
Daun telinga klien normal, tidak ada serumen dalam telinganya, kondisi telinga tengah normal, tidak ada cairan dalam
telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak ada tinitus, dan fungsi pendengaran normal, tidak ada gangguan
keseimbangan di telinga, dan klien tidak menggunakan alat bantu dengar.
d. Sistem Wicara
Klien tidak mengalami gangguan bicara.

e. Sistem Pernafasan
Jalan nafas klien bersih, klien tidak sesak nafas, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi nafas
22x/menit, irama teratur, kedalaman dangkal, klien batuk tidak produktif, pernafsan spontan, tidak ada sputum, saat
dilakukan palpasi dada simitris, pergerakan normal dan tidak ada benjolan, saat diperkusi tidak ada ronchi, suara nafas
vasikuler, klien mengtakan tidak merasakan nyeri saat bernafas, dan tidak menggunakan otot bantu nafas.
f. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer nadi 80x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tekanan darah 110/80mmHg, tidak ada distensi vena
jugularis pada sisi kanan dan kiri, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, pengisian kapiler 3 dtk, tidak ada edema.
Tidak ada kelainan bunyi jantung, dan tidak ada sakit dada.
g. Sistem Hematologi
Klien tidak terdapat gangguan hematologi, klien tidak ada perdarahan
h. Sistem Saraf Pusat
Klien mengatakan tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos mentis, nilai GCS E: 4, M: 6, V: 5, tidak
ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, klien merasakan kesemutan pada kali, pada pemeriksaan refleks
fisiologis normal, dan refleks patologis tidak ada.
i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut: gigi tidak ada caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah kotor, silifa
normal, klien tidak muntah, klien mengatakan nyeri pada daerah perut, skla nyeri klien 7, lokasi nyeri di perut kiri
bawah , karakteristik nyeri seperti ditusuk-tusuk, bising usus 3, klien tidak diare, klien tidak bisa BAB& flatus 2 hari,
hepar tidak teraba dan abdomen mengalami kembung.
j. Sistem Endokrin
Saat di lakukan pemeriksaan fisik tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka
gangren.
k. Sistem Urogenital
Balance cairan hari perawatan III: intake 3150 cc (Infus 500cc, Minum 500cc) output 1036 cc (Urine 700cc, keringat
100cc, BAB 200cc IWL 36 cc), intake 1000ml/24 jam- 1036ml/24 jam. Balance cairan (1000cc - 1036cc = -36cc), pola
berkemih tidak ada distensi, warna kuning jernih.
l. Sistem Integumen
Turgor kulit tidak elastis, temperatur hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, kondisi
kulit pemasangan infus baik tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan rambut tekstur baik.
m. Sistem Muskuloskeletal
 Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan karena pemasangan infus, tidak ada nyeri sendi maupun nyeri kulit, klien
tidak mengalami fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelaianan struktur tulang belakang, keadaan
tonus otot hipotoni, kekuatan otot tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 5.
n. Data Penunjang
Tanggal 31 Mei 2017 WBC : 29,06ribu/uL, HB : 9,3 g/dL, HCT : 29,3%, PLT : 288 ribu/uL.

o. Penatalaksanaan
Therapy infus : RL 12 tetesx/menit.
Th/injeksi : Pantoprazole 2x1 vial
Th/oral : Antasida syr 3xCI

DATA FOKUS
Data Subjektif
Klien mengatakan nyeri pada perut sebelah kiri bawah, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, klien
mengatakan tidak bisa BAB & flatus sejak pasca operasi (28/5/17), klien mengatakan perut kembung & mual, klien
mengatakan badannya demam, klien mengatakan kepalanya pusing, klien mengatakan lemas.
Data Objektif
Wajah klien menahan sakit, skala nyeri 7, nyeri tekan pada area kiri bawah, klien gelisah, klien lemas, klien pucat,
klien meringis kesakitan, klien memegangi perutnya, suhu tubuh klien teraba demam (38C), turgor kulit klien tidak
elastis, mukosa bibir klien kering, skala nyeri klien 7, klien tidak bisa BAB & flatus, perut klien teraba kembung..
Tekanan darah 110/70mmHg, nadi 80x/menit, suhu 38C, pernafasan 22x/menit.
B. Analisa Data
 No Data Masalah Etiologi
1. Ds: Peningkatan suhu Proses penyakit
1. Klien mengatakan Badannya tubuh
demam
2. klien mengatakan kepalanya pusing
Do:
1. TD TD: 110/70 mmHg, S: 38C, N:
86 x/menit, RR: 22 x/menit
2. klien lemas,
Hasil lab :
WBC : 29,06 ribu/uL, HB : 93 g/dL,
HCT : 29,3 %, PLT : 288 ribu/uL,
Natrium : 144 mmol/L, Kalium : 4,0
mmol/L

2. Ds: Nyeri Distensi

1. klien mengatakan nyeri dibagian Abdomen
perut kiri bawah bertambah
2. klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
3. klien mengatakan kembung
 bertambah

Do:
1. klien meringis kesakitan
2. klien lemas
3. klien terlihat memegangi perutnya
4. skala nyeri klien 7
5. TTV klien TD: 120/70 mmHg, S:
37,6C, N: 84 x/menit, RR: 22
x/menit
6. Hasil lab :
WBC : 29,06 ribu/uL, HB : 93
g/dL, HCT : 29,3 %, PLT : 288
ribu/uL, Natrium : 144 mmol/L,
Kalium : 4,0mmol/L
3. Ds: Risiko terjadinya Intake tidak
1. klien mengatakan lemas Gangguan adekuat
2. klien mengatakan mual keseimbangan
3. klien mengatakan nyeri ulu hati cairan dan
elektrolit kurang
Do: dari kebutuhan
1. klien lemas tubuh
2. turgor kulit klien tidak elastis
3. Hasil Laboralatorium

Natrium: 144 mmol/L

Kalium: 4.0 mmol/L
4. intake:
Infus 1000 cc
Minum: - (puasa)
Intake : 1000 cc
Output:
Urine : 1340 cc
Keringat: 200
IWL 15 x 50 = 750/24jam+ 200
(10%x2000)= 950cc

IWL + output
950 + 1340= 2290 cc
Balance Cairan:
Intake output
1000 2290= -1290cc
 4. Ds: Gangguan Menurunnya
1. klien mengatakan belum BAB 3 eleminasi fecal mobilitas
hari intestinal
2. klien mengatakan sulit untuk BAB
3. klien mengatakan perutnya keras
(kembung)
Do:
1. klien sulit untuk BAB
2. perut klien teraba keras
3. bising usus menurun

C. Diagnosa Keperawatan
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit
2. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
4. Gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal
 PERENCANAAN

TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI PARAF/NAMA

JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TERNANG
31/5/2017 1. Peningkatan suhu tubuh Setelah diberikan 1. observasi TTV
b/d proses penyakit askep selama 1x60 2. observasi keadaan
mnt diharapkan suhu umum pasien
tubuh dapat terasi 3. beri kompres hangat
dengan kriteria hasil : 4. anjurkan pasien
1. pasien tidak memakai
mengatakan pakaian tebal
sudah tidak 5. delegatif dengan
panas lagi dokter dalam
2. temperature pemberian terapi
suhu 36 -37C antipiretik
3. pasien
mengatakan
tidak pusing
lagi
31/05/2017 2. nyeri b/d distensi Setelah diberikan 1. observasi TTV
abdomen askep selama 3x24jam 2. obsservasi keadaan
diharapkan nyeri dapat umum pasien
terasi dengan kriteria 3. kaji karakteristik
hasil : nyeri
1. pasien tidak 4. observasi skala nyeri
mengeluh 5. beri posisi yang
nyeri pada nyaman
bagian perut 6. ajarkan teknik
bawah lagi distraksi dan
2. pasien tidak relaksasi
mengeluh 7. delegatif dengan
kembung lagi dokter dalam
3. klien tidak pemberian terapi
meringis lagi analgetik
4. skala nyeri 0-3
31/05/2017 3. Risiko terjadinya Setelah diberikan 1. Observasi ttv
Gangguan askep selama 3x24 2. Observasi kedaan
keseimbangan cairan jam diharapkan risiko umum pasien
dan elektrolit kurang terjadinya gangguan 3. Monitor tanda-tanda
 dari kebutuhan tubuh keseimbangan cairan dehidrasi
b/d intake tidak adekuat dan elektrolit kurang 4. Observasi ketat
dari kebutuhan tubuh intake dan output
tidak terjadi dengan 5. Balance cairan @
kriteria hasil : 24jam
1. Pasien tidak 6. Anjurkan pasien
mengeluh minum sedikit
mual dan nyeri sedikit tapi sering
ulu hati lagi 7. Delegatif dengan
2. Turgor kulit dokter dalam
elastic pemberian terapi
3. Tidak tampak cairan
tanda-tanda
terjanya
dehidrasi
31/05/2017 Gangguan eleminasi fecal b/d Setelah diberikan 1. Observasi TTV
merunnya mobilitas intestinal askep selama 1x24 2. Obsevasi keadaan
jam diharapkan umum dan keluhan
gangguan eleminasi 3. Delagatif dengan
fecal dapat teratasi dokter dalam
dengan criteria hasil: pemberian terapi
1. Pasien
mengatakan
bisa BAB