DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

UPT PUSKESMAS SUKAJADI

Jalan Karang Tineung No.6 Bandung

Nomor : Bandung, 29 Juli 2016

Sifat : Biasa
Lampiran : - Kepada, Yth :
Kepala Bidang SDK
cq. Kepala Seksi Farmasi
Dinas Kesehatan Kota Bandung
Di
Bandung

Bersama ini kami sampaikan permohonan pengadaan Obat untuk

keperluan operasional UPT Puskesmas Sukajadi

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Lampiran daftar permohonan pengadaan :

OBAT
NO NAMA OBAT SATUAN HARGA KEBUTUHAN JUMLAH
1 Cyprofoxacin 500 mg tablet Rp 255 400 Rp 102,000
2 Eye Fress Tm Mini dose/5 Rp 27,000 23 Rp 621,000
3 OBH Plus Botol Rp 5,445 48 Rp 261,360
TOTAL Rp 984,360

BMHP
NO NAMA OBAT SATUAN HARGA KEBUTUHAN JUMLAH
1 HB set Rp 440,000 1 Rp 440,000
2 Tabung edta set'100 Rp 150,000 1 Rp 150,000
3 Xylestesin buah Rp 6,000 50 Rp 300,000
Boor Fressure
4 bh Rp 30,000 3 Rp 90,000
panjang
TOTAL Rp 980,000

Bandung, 29 Juli 2016

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj Erti Rostiaty,MHKes

NIP. 19730921 200212 2 003

 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS SUKAJADI
Jalan Karang Tineung No.6 Bandung

Nomor : Bandung,03 Agustus 2016

Sifat : Biasa
Lampiran : - Kepada, Yth :
Kepala Bidang SDK
cq. Kepala Seksi Farmasi
Dinas Kesehatan Kota Bandung
Di
Bandung

Bersama ini kami sampaikan permohonan pengadaan Alat Kesehatan

(Aldok) untuk keperluan operasional UPT Puskesmas Sukajadi

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Lampiran daftar permohonan pengadaan Alat Kesehatan (Aldok)

NO NAMA BARANG SUKAJADI SUKAWARNA JUMLAH

1 Kursi Roda 1 1

2 Nebulizer 1 1

3 Tembamngan (dewasa) 1

4 Bak Instrument bertutup besar 1

Bandung, 03 Agustus 2016

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj Erti Rostiaty,MHKes

NIP. 19730921 200212 2 003

 HARI DAN JAM 0PERASIONAL PEO

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama PEO : Borma Toserba

Alamat PEO : Jl .AH.Nasution No .137

Rt 1001. Rw 08 , Kelurahan: Karang Pamulang

Kecamatan ;Mandalajati ,Kota Bandung

Tlp.022-7277459

Hari dan Jam Buka PEO : Senin sampai dengan Minggu

Pukul : 08.00 s/d 21.00 WIB

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

TTK Penamggung Jawab PEO Borma Toserba

(Euis Suminar )
 No Nama Obat / BMHP / Alkes
1 Cefixim caps 200 mg
2 Flukonazol 150 mg
3 Sefadroksil kaps 500 mg
4 Sefadroksil dry syrup
5 Ambroxol Syrup 15 mg/5 ml
6 Gliseril Guayakolat 100 mg
7 Obat Batuk dan Flu Syrup: Setiap 5 ml mengandung succus liquiritiae 167
mg, parasetamol 150 mg, ammonium chloride 50 mg, ephedrine
hydrocloride 2,5 mg, chlorpheniramine maleate 1 mg, alkohol 2%.
8 Obat Batuk Anak Syrup, tiap 5 ml mengandung : glyceryl guaiacolate 50
mg, sol. Amoniae spirituosa anissata 150 mg, ol. Menthae pip 0,0075 ml
9 Piroksikam 10 mg
10 Lactulose Syr
11 Obat Diare Syrup (Kaolin 700 mg, Pektin 66 mg)
12 Metyldopa tab 250 mg
13 Reserpin 0,25 mg
14 Gentamicin T.M 0.3%
15 Oksitetrasiklin HCl. S.M 1 %
16 Acyclovir cream 5 % SK
17 Gentamicin s.k
18 Ichtyol SK
19 Gemfibrozil 300 mg
20 Borax Glicerin 10 %
21 Polikresulen/Albotyl 10 ml
22 Multivitamin sirup, kombinasi : Curcuminoid 6 mg (zat aktif temulawak),
Vitamin A 2000 IU, Vitamin D 100 IU, Vitamin B1 3 mg, Vitamin B2 2 mg,
Vitamin B6 5 mg, Vitamin B12 5 mcg, Beta Karoten 4 mg, Lysin 200 mg,
DHA 16 mg
23 Multivitamin Tablet, kombinasi : Vit A 4000 IU, vit C 50 mg, Vit D 400 IU,
vit E 10 mg, vit B1 3 mg, vit B2 3 mg, vit B6 2 mg, vit B12 2 mcg,
nicotinamide 20 mg, Ca pantothenaten5 mg, folic acid 1 mg, biotin 0.1 mg,
Fe fumarate 20 mg, Ca 100 mg, copper 0.5 mg, manganese 0.5 mg, Mg 1
mg, Zn 0.25 mg,
24 Azitromicin 500mg
25 Pyrantel Pamoat 125mg
26 Garam oralit
27 Clopidogrel 75 mg
 No Nama Obat / BMHP / Alkes
28 Paracetamol Supp 125 mg
29 Paracetamol Supp 250 mg
30 Ketoprofen supositoria 100 mg
31 ATS 1500 Unit
32 Hiosin butilbromida inj
33 Ranitidin Injection
34 Diazepam Injection 5mg/ml
35 Natrium Bicarbonat Injection
36 Dekstrose 40% Injection
37 Rivanol 300ml
38 Articaine HCl 4% dan Epinephrine 1:1.000.000 Injeksi
39 Ketorolac Inj
40
Vitamin Neurotropik: Vit B1 100mg, Vit B6 200mg, Vit B12 200mcg
41 Salep kulit kombinasi: kloramfenikol + hidrokortison
42 Tetes mata kombinasi: HPMC 3,00 mg , Dextran(70) 1,00 mg.
43 Bromhexin Hcl 2mg/ml 50ml
44 Ondansentron Inj
BMHP
45 Selang O2 (Kanules) dewasa
46 Selang O2 (Kanules) anak
47 Selang O2 (Face Mask ) Dewasa
48 Selang O2 (Face Mask ) Anak
49 Masker (tali 80, karet 20)
50 Handscoen steril (ukuran 6,5 & 7)
51 Handscoen non steril (ukuran M)
52 Plester ukuran 5 x 4,5m
53 Plester elastik
54 Kateter Urine no 18G
55 Kateter Urine no 16G
56 Urine Bag
57 Nasogastric Tube (elastis) Uk: 8, 16, 24
58 Elastic Verban (ukuran lebar) 6 inch
59 Elastic Verban (ukuran kecil) 3 inch
60 Gel kateter
61 Ultrasound Gel
62 Lubrcating Gel Sachet 5ml
63 Kertas EKG
64 Alcohol swab
65 Kassa Steril 16 x 16
66 Infusion set anak
67 Infusion set dewasa
68 Benang Silk no 3.0 Rol 100m
69 Benang Silk no 2.0 Rol 100m
70 Benang Plain Catgut 3.0
71 Benang Plain Catgut 2.0
72 Jarum Hecting Otot Besar
73 Jarum Hecting Otot Kecil
74 Jarum Hecting Kulit Besar
75 Jarum Hecting Kulit Kecil
76 Bisturi no 11
77 Spuit 50 cc
78 Spuit 1 cc
79 Abbocath no 18
80 Abbocath no 20
81 Abbocath no 22
82 Abbocath no 24
83 Abbocath no 26
84 Cotton Applicator Steril Dalam Tube
 No Nama Obat / BMHP / Alkes
85 Plastic Bandage
86 Test pack
87 Methanol
88 Glukosa strip
89 Stuwing
90 Needle N0 23
91 Benedict
92 Natrium sitrat 3,8 %
93 Golongan darah A,B,O
94 Rhesus
95 Natrium hipoclorit
96 Spiritus
97 HB dry
98 Dengue igm-gg
99 NS1
100 Aquadest
101 Deckglass
102 Tabung Hematokrit
103 Amonium oxalat1%
104 Rees ecker 500ml
105 Turk 100 ml
106 Asam Sulfosalisilat 20% 100 ml
107 Jodium 1% 100 ml
108 Benedict 100 ml
109 NaCI Fisiologis 0,86 % 500 ml
110 Gram set Tes Kit (RI Fuchsin, R2 Gentian Violet atau Methilene Blue, R3
Lugo
111 Giemsa
112 Hayem 100 ml
113 KOH 10% 100 ml
114 HCI 0,1 N 100 ml
115 Alkohol Kemasan Botol plastik konsentrasi 95%
116 Urine Tes 3 Parameter tes kit (pH, Glukosa, Protein)
117 Urine Tes 10 Parameter tes kit
119 Spirtus
120 Glukosa strip tes ( Tube 50 tes) accu check active
121 Hb Dry Tes Kit (Tube 50 tes)
122 Cuvent Hb Cue isi 100
123 Tes Kehamilan tes Kit
124 Rapid tes HIV Oncoprobe (Reagent I)
125 Rapid tes intec (R.II)
126 Rapid tes Vikia (R.III)
127 Rapid tes SD Sifilis
128 Ziehl Neelsen set lengkap
129 Reagent Sysmex (Cell Clean, stromalyser, dll, lengkap)
130 Articulating Paper (kertas warna penanda oklusi)
131 Klorheksidin larutan 0,2%
132 Kombinasi : Deksametason asetat 0,1%, Thymol 5%, Paraklorphenol 30%,
campor 64%
133 Pasta Pengisi saluran akar
134 TSR / OCO Pembersih noda gigi
135 Alvogil
136 Arsenic Pasta / Devitalisasi Pasta
137 Arkansas Stone
138 Calcium Hidroksida
139 CaOH with Iodoform 1 syringe 2,2 g
140 Cement Zn Phospat Powder & Liquid
141 CHKM
142 Chresopene
 No Nama Obat / BMHP / Alkes
143 Iodoform pasta / Chresopat
144 Composite
145 Devitalisasi Pasta Non Arsen
146 Disclossing Sol.
147 Eugenol
148 Glass Ionomer Gigi Anterior
149 Glass Ionomer Gigi Posterior
150 H2O2 sol
151 Matrix Band
152 Pasta Gigi
153 Rockles
154 Temp. Stopping Fletcher P & L
155 Citodur / Temporary Filling
156 TKF
157 Vaseline
158 Boor high fressure
159 Boor high inverted
160 Boor hig round
161 Boor Stone
162 spongostan
163 Slaber
164 Savlon
165 Tissue gulung
166 Celluloid Strip
167 jarum citojek
168 Under pad
169 Kassa 4x15
170 Kassa 4x3
171 Lidi kapas Steril
172 Podofelin Tinctur
173 Three-way Stopcock (steril)
174 Larutan Klorin 10%
175 Hand Rub ( cuci tangan gel 500ml)
176 Etiket Putih
177 Etiket Biru
178 Lisol 50% 1000 ml
179 Kaporit 60%
180 Sendok Obat
181 Kantong Obat Plastik 8x5x13
182 K.Obat Plastik 20 x 15 x 0.5
183 Kantong plastik hitam 17 x 20 cm
184 Kantong plastik hitam 30 x 40 cm
185 Test Strip Gula Darah
186 Test Strip Asam Urat
187 Test Strip Kolesterol
188 Test Strip Trigliserida
189 Blood Lancet
190 Sudip Lidah (kayu)
ALKES
191 Spygmomanometer
192 Stetoskop Litmann (anak)
193 Stetoskop Litmann (Dewasa)
194 Reflex Hammer
195 Alat Pemeriksaan Gula Darah
196 Alat Pemeriksaan Asam Urat
197 Alat Pemeriksaan Kolesterol
198 Meja Instrumen
199 Headlamp
 No Nama Obat / BMHP / Alkes
200 Stik Laken (alas sprei)
201 Washlap
202 Autoklik lancet device
203 lemari instrument
204 Baskom platik
205 Handuk kecil
206 Handuk besar
207 Tongue Holder
208 Tensimeter Digital
209 Bak instumen kecil
210 Bak instumen besar
211 Partus Set
212 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)
213 Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks
214 Umbilical cord klem plastik
215 Pulse Oxymetri
216 Termometer Infra Red
217 Termometer digital
218 Otoskop
219 Gunting Aff Hecting
220 Kursi roda
221 Hecting Set
222 manset Dewasa
223 manset Anak
224 timer
225 Senter + charger
226 THT Set
227 Nebuleser
228 Spalk kayu 20 x 5,5
229 Spalk kayu 30 x 5,5
230 Timbangan
231 Microtois
232 Timbangan Bayi
233 Meja periksa
234 tiang infus
235 lampu bedah
236 Burnisher
237 Cryer mesial & distal
238 Contra Angel High Speed 4 hole
239 Doppen glass
240 Excavator
241 Excavator Kecil
242 Gelas kumur (melamin)
243 Korentang Untuk Penjepit +Bak
244 Pelindung jari
245 Scaller
246 Pengaduk semen
247 Pengaduk Silikat
248 Penumpat semen besar
249 Penumpat semen sedang
250 Penumpat Semen Kecil
251 Pinset Gigi
252 Sonde Bengkok
253 Sonde Lurus
254 Tangkai Kaca Mulut
255 Tang gigi seri dan taring
256 Tang gigi premolar
257 Tang gigi molar kanan
 No Nama Obat / BMHP / Alkes
258 Tang gigi molar kiri
259 Tang sisa akar bayonet
260 Tang gigi sering dan taring
261 Tang gigi molar
262 Tang sisa akar
263 Bein Lurus
264 Bein Besar
265 Tang extrasi rahang atas depan
266 Tang anak rahang atas
267 Tang molar
268 Tang sisa akar
269 Tang bayonet
270 Tempat kapas
271 UKGS Kit
272 Scaller Ultra Sonic
273 Sterilisator kering
274 Ligth curing
275 Fetal Dooppler
276 IUD Kit
278 Sterilisasi Autoclafe
279 Minor Set
280 Nierbeken Besar
281 Nierbeken Sedang
282 Nierbeken Kecil
283 Kauter
284 Kompresor oilless (gigi)
285 Automated External Defibrillator
286 Anuscope
287 Timbangan dan pengukur tinggi badan
288 Collpack Kecil
289 Vaginal Speculum (S,M,L)
290 Meja Gynekolog
291 EKG 6 probe
292 Medical Refrigerator
293 Gelas Ukur 100ml
294 Termometer Ruangan
295 Termometer kulkas
296 Termos Vaksin
297 Mitella
298 Collar Neck
299 Doek Bolong
300 Doek Steril
301 Alat pelindung diri (topi, sarung tangan karet, masker, kaca
mata/pelindung wajah, baju kerja/celemek/sort, sepatu karet/bot)
302 Tabung Oksigen 1m + Regulator + Masker

Bandung, 14 Juli 2016

Kepala UPT Puskesmas Kopo

dr. Intan Annisa Fatmawaty

NIP. 19801013 200501 2 010