DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI

BARU / PERPANJANGAN (pilih salah satu)

Nama Lengkap :
No. Anggota IAI :
No. HP :
Tempat Praktik : Nama :
Alamat :
Hari buka :
Jam buka :
Sebagai Apoteker : Penanggungjawab / Pendamping (coret salah satu)
Hari dan Jam Praktik :
Kelengkapan Persyaratan
No. Daftar Persyratan Ada Tdk Ada
1 Fotokopi E-KTP
2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota yang masih berlaku
3 Fotokopi STRA yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4 Fotokopi resi iuran anggota IAI tahun berjalan
5 Fotokopi Serkom yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
6 Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan
melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
7 Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana
kefarmasian lain
8 Surat ijin/rekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar
waktu pekerjaan utamanya )
9 Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan ke
Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
10
Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan ke
Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kota Bandung)
11 Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja di
sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)
12 Surat Pernyataan Kepemilikan modal (bagi Apoteker dengan modal sendiri)
13 Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak
lain/investor)
14 Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker
Penanggung Jawab)
15 Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat
(bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)
16 Fotokopi SIPA Penanggungjawab bagi pemohon SIPA Pendamping
17 Fotokopi SIPA ke-1 bagi pemohon SIPA ke-2, dst
18 Fotokopi Surat Ijin Klinik/Apotek bagi yang sudah ada ijin sarananya
### 19 Fotokopi SIPA lama bagi pemohon SIPA perpanjangan
20 Soft File Papan Praktik Apoteker (Foto Papan Praktik menyusul setelah SIPA resmi dikeluarkan
Dinkes Kota/Kab)
21 Bukti Transfer biaya Rekomendasi Rp. 200.000 ke :
Nama Bank : Bank Mandiri
Atas nama : Pengurus Daerah Ikatan Apoteker PC Kota Bandung
Norek :
130 - 00 - 1207548 : 130 - 00 - 1207548 - 0
-0
K ATA NA
I
PEN
KG URU
OTA BAS
O
P

NCDA
UB
NA
TE KE R

GN G
IN

D
O
NES
IA
PENGURUS CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI)
KOTA BANDUNG
Sekretariat : Apotek Kimia Farma 14
Jl. Cihampelas No. 7 Bandung 40171, Telp.022-93549310

DAFTAR TILIK VERIFIKASI KESIAPAN PRAKTIK APOTEKER

Nama Apoteker : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Praktik : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi IAI Cabang diterbitkan setelah melakukan verifikasi dan terpenuhinya hal-hal
sebagai berikut :
Kondisi Riil
NO. ITEM VERIFIKASI
Lengkap Kurang
1.
Perlengkapan/ Instrumen Praktik
a. Papan Praktik
b. Meja Komunikasi dan Penyerahan Preparat
c. Meja Preparat siap serah
d. Kursi Apoteker
e. Kursi Pasien
f. Passbox (lobang/pintu penghubung ke Ruang Racik dan
ke Petugas Penerima/Kasir)
g. Rak/Tempay simpan dokumen (Skrining, Komponding, PMR dll)
h. Timbangan badan
i. Lembar Permintaan Pelayanan Farmasi (LP Yanfar)
j. Lembar Skrining Resep
k. Lembar Perintah Komponding
l. Kartu Panggil Pasien
m. Lembar PMR
n. Inform Concern
2. Standar Prosedur Operasional (SPO), mengacuke CPFB
3. Papan Praktik
a. Hari dan jam praktik (sesuai komitmen yang dibuat oleh ybs)
4. Seragam Praktik
a. Baju Praktik Apoteker
5. Informasi Publik di Ruang Tunggu Pasien
a. Alur/mekanisme Pelayanan Kefarmasian
b. Promosi Kesehatan
c. Promosi Kefarmasian/Obat (bukan iklan)
d.
6. Tenaga (Teknik) Kefarmasian yang membantu SIPA Pendamping/SIKTTK
1.
2.
3.
Acuan : Pedoman TATA RUANG MINIMAL DAN CARA PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK (Standar IAI Jabar)
Bandung, ………………………………….2016
TIM REKOMENDASI CABANG,
(………..…………………………………….) (……………...……………………………….) (…………………………………………………….)