SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :
............................................................................
NIP :
............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir :
............................................................................
Pangkat/Gol :
............................................................................
Jabatan :
............................................................................
Tempat Tugas :
............................................................................
Alamat Rumah :
............................................................................
:
............................................................................
:
.................................Telp./HP..............................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. belum menerima tunjangan profesi guru sejak tanggal 01 Januari 2018;

2. belum menerima tunjangan penambah penghasilan dari Kementerian Agama atau satker/instansi
lainnya sejak tanggal 01 Januari 2018;
3. belum tersertifikasi/memiliki Sertifikat Pendidik sampai dengan 31 Desember 2017;

Jika ternyata saya memberi pernyataan tidak sesuai/tidak benar, saya bersedia :
1. Mempertanggungjawabkan sesuai Perundang-undangan dan aturan yang berlaku;
2. Dituntut secara hukum;
3. Mengembalikan dana Tunjangan Penambah Penghasilan bagi guru PNS yang sudah saya terima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung Barat, ............................ 2018

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Madrasah/Sekolah __________________

Materai 6.000

...................................................................... ..................................................................
NIP. NIP.