Mekanisme Reproduksi dan Pubertas pada Pria

Jovei Kurniadi
102013160
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 06 Jakarta Barat
Alamat Korespondensi : Joveikurniadi@gmail.com

Pendahuluan
Pubertas adalah pergantian masa dari anak- anak menjadi dewasa dan persiapan
reproduksi. Pubertas adalah pematangan, hormonal dan kataristik sel sekunder muncul. Proses
ini dibagi menjadi tiga, prepubertas, pubertas dan post pubertas. Dalam hal ini ada beberapa
perkembangan yang terjadi dari gonad hingga pembentukan testis. Selain itu ada pengaruh
mekanisme secara fisiologi maupun biologi mempengaruhi perkembangan pertumbuhan pada
masa pubertas pada pria. Pembentukan dan perubahan pada masa pubertas tidaklah selalu
dapat berjalan secara normal. Dalam makah ini akan dibahas bagaimana faktor yang
mempengaruhi pubertas secara normal maupun abnormal.

Rumusan Masalah
Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun yang mengalami pubertas dini.

Pembahasan
Pertumbuhan Kumis dan Jambang

Proses PerkembanganSeksSekunder

MekanimePubertas

Organ Seks
Fungsi Strukturmakro

HormonSeks Strukturmikro
1
Hipotesis
Tumbuhnya kumis dan jambang pada laki-laki merupakan perkembangan seks
sekunder pada masa pubertas yang dipengaruhi oleh hormon seks yang dihasilkan
oleh organ seks.

Sasaran Pembelajaran
Untuk menunjang kemampuan bereproduksi, manusia diperlengkapi dengan
organ genitalia yang di dalamnya. organ-organ tersebut memiliki fungsi khusus
yang menciptakan suatu sistim organ reproduksi yang akan berkembang dalam
beberapa tahap.Berikut akan dibahas sistim genitalia pria baik secara
makroskopis, mikroskopis, maupun segi fungsionalnya.

Organ Genitalia Pria Secara Makroskopis

Genitalia maskulina dibedakan menjadi genitalia interna maskulina dan
genitalia eksterna. Genitalia interna secara anatomis dibagi atas duktus deferens,
vesikula seminalis, dan glandula prostat. Sedangkan genitalia eksterna secara
anatomis dibagi menjadi penis, dan skrotum beserta testisnya.
Duktus deferens merupakan saluran berdinding tebal yangdilalui sperma.
Duktus ini berjalan dari anulus inguinalis medialis, menuju dorsocaudal dinding
pelvis, menyilang ureter, dan menuju mediocaudal pada permukaan dorsal vesica
urinaria. Bersama-sama dengan duktus ekskretorius glandula vesiculosa membentuk
duktus ejakulatorius. 1,2
Vesikula seminalis sendiri merupakan kelenjar dengan dua gelembung yang
bertugas memberi nutrisi pada sperma. Bagian depannnya berhubungan dengan
permukaan dorsal vesica urinaria, bagian belakang dengan rectum, dan medialnya
berhubungan dengan vas deferens.1,2
Selanjutnya adalah glandula prostata. Glandula prostata merupakan suatu
kelenjar eksokrin fibromuskular yang terletak di sekitar collum vesica urinaria dan
diafragma urogenitale. Glandula prostat sendiri terbagi atas 5 lobus yaitu lobus
anterior yang berada di depan uretra pars prostatica, lobus medius di antara uretra dan
duktus ejakulatorius, lobus posterior dibelakang uretra dan caudal duktus
ejakulatorius, dan dua lobus lateralis yang berada di kanan dan kiri uretra pars
prostatica.2

2
 Gentalia interna pria seperti yang sudah disebutkan diatas, terdiri atas penis,
dan skrotum beserta testisnya. Penis sendiri terbagi atas tiga bagian yaitu radix penis,
corpus penis, dan glans penis. Radiks penis merupakan bagian penis yang menempel
pada symphisis osis pubis, corpus penis merupakan lanjutan radiks penis ke arah
distal, dan glans penis, berada pada ujung distal korpus penis dan memiliki meatus
uretra eksterna, frenulum, preputium, dan corona glandis.2
Yang kedua adalah skrotum. Skrotum merupakan suatu kantong yang dibentuk
oleh kulit dan fascia. Kulit skrotum berkeriput dan ditutupi rambut kasar. Pada bagian
tengah skrotum dapat dijumpai suatu garis yang disebut raphescrotalis. Di dalam
skrotum, terdapan testis dan epididimis.1,2
Testis adalah organ reproduksi terpenting karena menghasilkan spermatozoa
dan hormon androgen untuk mempertahankan tanda-tanda kelamin sekunder. Bentuk
testis oval dan konsistensi lunak. Testis dapat dibedakan menjadi ekstremitas superior,
ekstremitas inferior, facies lateralis, facies medialis, margo anterior (convex), dan
margo posterior (datar).1,2
Di daerah dekat margo posterior testis terbentuk massa jaringan ikat fibrosa
yang memadat, yang biasa disebut mediastinum testis. Rete testis adalah anyaman
beberapa tubuli seminiferi recti yang memasuki mediastinum. Dari rete, terbentuk
saluran yang masuk ke epididimis disebut duktuli efferentes testis. 2
Testis diperdarahi oleh a. testicularis dan aliran venanya masuk ke v.
testicularis untuk selanjutnya dibawa ke v. cava inferior. Secara fisiologis, pada masa
janin testis terletak didalam cavum abdomen dan akan turun memasuki skrotum. Jika
testis tidak turun, makan disebut cryptorcismus.2

Organ Genitalia Pria Secara Mikroskopis

Bagian pertama yang akan dibahas secara mikroskopis adalah testis karena
testis merupakan bagian terpenting untuk menghasilkan sel-sel sperma yang
merupakan bagian terpenting dari proses reproduksi pria. Testis merupakan kelenjar
ganda karena secara fungsional bersifat eksokrin dan endokrin. Sifat eksokrin yang
dimaksud terutama menghasilkan sel kelamin sedangkan sifat endokrin adalah
menghasilkan aldosteron yang mempengaruhi pertumbuhan sekunder pada manusia.3,4
Testis tergantung di dalam skrotum dan dibungkus oleh simpai testis yang
terdiri atas 3 bagian ,dari luar ke dalam, yaitu tunika vaginalis, tunika albugenia, dan
tunika vaskulosa. Tunika albugenia menebal pada permukaan posterior testis dan
3
menjorok masuk ke dalam kelenjar sebagai mediastinum testis. Sekat-sekat fibrosa
yang masuk dari mediastinum akan membuat testis terbagi menjadi kurang lebih 250
lobuli. Dalam setiap lobulus, terdapat 4-5 saluran tubulus seminiferus yang
merupakan penghasil sel-sel sperma.3,4
Tubulus seminiferus sangat berkelok dan berakhir sebagai ujung bebas yang
buntu atau beranastomosis dengan tubulus-tubulus di dekatnya. Epitel seminiferus
terdiri atas dua kategori sel yaitu sel penyokong dan sel spermatogenik. Sel-sel
penyokong yang dimaksud adalah sel sertoli. Sel sertoli berperan dalam memberi
nutrisi bagi calon sperma selama masa diferensiasi, menciptakan sawar yang
menghalangi benda asing dari dari spermatogonium karena sel sertoli tahan terhadap
pengaruh toksis yang merusak sel-sel spermatogenik.3,4
Sel spermatogenik sendiri membentuk lapisan epitel berlapis 4-8 sel melapisi
tubulus seminiferus. Sel-sel berkembang secara progesif dari daerah basal ke arah
lumen. Terdapat dua tipe spermatogonia yaitu spermatogonium tipe A dan tipe B.
Tipe A berhenti berkembang untuk mempertahankan jumlah spermatogonia.
Sedangkan tipe B merupakan spermatogonia yang akan berdiferensiasi menjadi
spermatosit primer. Spermatosit primer selanjutnya akan menjadi spermatosit
sekunder, lalu spermatid, dan akhirnya spermatozoa. Keseluruhan proses itu disebut
spermatogenesis. Spermatogenesis terbagi menjadi spermatositogenesis dan
spermiogenesis. Spermatositogenesis merupakan diferensiasi dari spermatogonium
menjadi spermatid. Sedangkan spermiogenesis merupakan proses pematangannya,
menjadi spermatozoa. Proses spermiogenesis tersebut terjadi di dua tempat yaitu
tubulus seminalis dan duktus epididimis.1-4
Sperma yang matang terdiri atas bagian kepala, tengah, dan bagian ekor.
Bagian kepala terdiri atas inti yang memadat dan tudung kepala, termasuk akrosom
dan DNA. Akrosom mengandung enzim hidrolitik untuk mampu menembus corona
radiata dan zona pelusida ovum. Bagian tengah merupakan leher sempit yang
mengandung banyak sekali mitokondria, sedangkan bagian akhir terdiri dari susunan
filamen tebal yang menyerupai silia.3,4
Pada testis terdapat sejumlah saluran kelamin pria yaitu tubulus rektus, rete
testis, duktus eferens, duktus epididimis, duktus deferens, dan duktus ejakulatorius.
Tubulus rektus merupakan tubulus seminalis yang menjadi lurus saat mendekati ujung
lobulus. Rete testis merupakan lanjutan dari tubulus rektus yang masuk ke dalam
mediastinum. Saluran yang terbentuk seperti jala-jala. Kemudian saluran yang keluar
4
dari mediastinum disebut duktus eferen yang lumennya tidak rata karena sel
pembentuknya terdiri dari dua macam, yaitu sel sekretorik dan sel torak bersilia.
Duktus eferen berlanjut lagi menjadi duktus epididimis yang panjang dan berkelok-
kelok dengan lumen yang rata. Duktus epididimis nantinya berlanjut lagi menjadi satu
saluran besar dilapisi otot polos yang disebut duktus deferens. Akhir dari saluran
keluar sperma sebelum menuju uretra adalah duktus ejakulatorius. Duktus
ejakulatorius merupakan gabungan dari duktus deferens yang mengalirkan sperma
dan duktus vesikulosa lalu menembus prostat.3,4
Selain testis sebagai kelenjar utama, terdapat beberapa kelenjar tambahan
yaitu vesikula seminalis, kelenjar prostat, dan kelenjar bulbouretralis. Vesikula
seminalis merupakan tonjolan berbentuk kantung dari duktus deferens dekat ampula
yang menghasilkan fruktosa dan . Ciri khas dari glandula ini adalah mukosanya yang
berlipat-lipat membentuk trabekula primer dan trabekula sekunder. Kemudian ada
prostat yang juga merupakan glandula yang mengeluarkan sekret bersifat agak alkali,
kaya dengan enzim proteolitik yang membantu pengenceran semen. Ciri khas dari
glandula ini adalah tunika mukosanya berlipat, dengan otot polos di lamina
proprianya, ikut berlipat. Kelenjar terakhir adalah kelenjar bulbouretralis yang
menghasilkan sekret kental dengan epitel yang bervariasi.3,4
Bagian luar dari genitalia pria adalah penis. Penis jika dipotong melintang
tampak menjadi dua bagian utama yaitu pars kavernosum yang terdiri dari dua lobus
dan pars spongiosum yang terdiri dari satu lobus dan memiliki uretra di dalamnya.
pada pars kavernosum, terdapat pembuluh darah yang besar disebut arteri profunda
penis dan pembuluh yang lebih kecil yaitu arteri helicinae. Terdapat rongga-rongga di
dalam pars kavernosum yang pada kondisi hidup akan terisi darah. Kedua lobus
korpus kavernosum terpisahkan oleh sebuah bangunan yang terdiri dari jaringan ikat
yaitu septum mediana.3,4

Fungsi-fungsi Organ Seks

Jenis kelamin ditentukan secara genetis oleh dua kromosom, yakni kromosom
seks untuk membedakannya dari kromosom somatik (autosom). Pada manusia,
kromosom seks disebut sebagai kromosom X dan kromosom Y. pada pria, yang
terpenting selain kromosom X adalah kromosom Y tersebut. Kromosom Y lah yang
berperan dalam pembentukan testis dan produk gen penentu testis disebut SRY (sex
determining region of the Y chromosome). SRY merupakan suatu protein yang
5
memicu serangkaian gen yang penting untuk diferensiasi testis. Oleh sebab itu, jika
ovum normal yang mengandung kromosom X bertemu dengan sperma normal yang
mengandung kromosom Y, maka zigot yang berkembang adalah pria genetik.5,6
Setelah ditentukan secara genetis, maka akan berkembanglah gonad yang akan
menghasilkan sel kelamin selama proses perkembangan janin. Pada setiap sisi embrio
muncul suatu gonad primitif dari genital ridge, suatu pemadatan jaringan dekat
kelenjar adrenal. Gonad membentuk suatu korteks dan medula. Sampai minggu
keenam perkembangan, struktur ini identik pada kedua jenis kelamin. Pada pria
genetik, medula berkembang selama minggu ke tujuh dan kedelapan menjadi testis
dan korteks mengalami regresi. Pada janin pria normal, sistem duktus wolfian di
kedua sisi berkembang menjadi kedua jenis kelamin sampai minggu ke delapan.
Setelah itu, celah urogenital menghilang dan terbentuk genitalian pria.5,6
Bila terdapat testis fungsional pada embrio, terbentuk genitalia interna dan
eksterna pria. Sel-sel leydig pada testis janin mensekresikan Mullerian Inhibiting
Substance (MIS) yang menyebabkan regresi duktus mulleri. Selain MIS sel leydig
juga menghasilkan testosteron. Testosteron mendorong perkembangan vas deferens
dan struktur-struktur terkait dari duktus wolfian. Metabolit testosteron,
dihidrotestosteron menginduksi pembentukan genitalia eksterna pria dan ciri seks
sekunder pria.MIS terus diproduksi oleh sel sertoli dan kadarnya memuncak pada
anak laki-laki berusia 1 sampai 2 tahun sebelum akhirnya menurun sampai akil balik,
dan kadarnya tetap rendah namun terdeteksi selama hidup.5,6
Akan tetapi, tidak selamanya setiap fertilisasi menghasilkan zigot dengan jenis
kelamin yang jelas. Dapat terjadi sejumlah penyimpangan. Apabila seseorang tumbuh
dari hasil fetrilisasi sel gamet abnormal sehingga pola kromosomnya menjadi XO,
gonad bersifat rudimenter dan biasanya disebut sindrom Turner. Jika yang terbentuk
adalah pola kromosom XXY, maka genitalia pria normal, sekresi testosteron besar,
namun tubulus seminiferusnya abnormal dan biasanya mengalami retardasi mental.
Kelainan tersebut dinamakan sindrom Klinefelter. Apabila pola kromosom seseorang
adalah XXX (superfemale) , maka tidak akan dijumpai kelainan fisik apapun.
Sedangkan jika pola yang terbentuk adalah YO, maka janin tidak akan berkembang.5,6
Selain kelainan secara genetik, bisa terjadi penyimpangan dalam proses
pembentukan genitalianya karena penyimpangan hormonal. Penyimpangan tersebut
dinamakan pseudohemafroditisme, dimana konstitusi genetik dan gonad sama, tetapi
memiliki genitalia berbeda. Ada pseudohemafroditisme wanita dimana genitalia pria
6
berkembang pada genetik wanita ataupun pseudohemafrodit pria dimana genetik pria
namun memiliki genitalia wanita.5,6
Selama perkembangan janin pria, terjadi beberapa kali letupan-letupan sekresi
testosteron sebelum lahir. Setelah lahir, gonad menjadi inaktif sampai diaktifkan
kembali oleh gonadotropin dari hipofisis untuk menyelesaikan pematangan sistim
reproduksi. Periode ini dikenal sebagai akil balik. Periode ini juga dikenal sebagai
pubertas, walau pubertas dalam definisi yang diperketat adalah periode ketika fungsi
endokrin dan dan gametogenik gonad pertama kali berkembang mencapai titik yang
dapat terjadi reproduksi. Pada pria, ciri utama dari pubertas adalah peningkatan
sekresi androgen adrenal yang disebut adrenarke. Peningkatan ini disebabkan dari
rangsangan hormon hipofisis.5,6
Gonad pada anak-anak dapat dirangsang gonadotropin; hipofisis mereka
mengandung gonadotropin dan hipotalamus mereka mengandung GnRH. Oleh sebab
itu, pada pubertas, diduga GnRH disekresikan secara pulsatif untuk merangsang
perkembangan gonad manusia.2,5,6
Pubertas sendiri memiliki penyimpangan yang mungkin terjadi pada manusia.
Penyimpangan tersebut berupa pubertas yang datang terlalu cepat ataupun datang
terlalu lambat atau tidak sama sekali. Pubertas yang datang terlalu cepat disebut
pubertas prekoksia. Ada yang sejati, ada pula yang tidak sejati. Prekoksia sejati berarti
terjadi perkembangan seks sekunder akibat hormon gonadal diikuti dengan pelepasan
sel reproduksi. Akan tetapi pseudopubertas prekoksia atau sama dengan prekoksia
tidak sejati, perubahan seks sekunder akibat hormon tidak diikuti dengan pematangan
dan pelepasan sel gamet. 5,6
Pembentukan sperma sendiri disebut spermatogenesis. Spermatogonia, sel-sel
germinativum primitif yang terletak di samping lamina basalis tubulus seminiferus
berkembang menjadi spermatosit primer. Proses ini dimulai pada masa akil balik.
Spermatosit primer mengalami pembelajan meiotik, sehingga jumlah kromosomnya
berkurang. Dalam proses dua tahap ini, sel-sel tersebut membelah menjadi
spermatosit sekunder lalu menjadi spermatid, yang mengandung sejumlah kromosom
haploid. Spermatid berkembang menjadi spermatozoa. Sewaktu spermatogonium
membelah dan menjadi matang, turunan-turunannya tetap terikat oleh jembatan
sitoplasma sampai tahap spermatid lanjut. Hal ini tampaknya memastikan
sinkronisitas diferensiasi setiap klon sel germinativum. Perkiraan jumlah spermatid

7
yang terbentuk dari sebuah spermatogonium adalah 512. Pada manusia, butuh waktu
kira-kira 74 hari untuk membentuk sebuah sperma matang dari sel germinativum.5,6
Spermatid matang menjadi spermatozoa di lipatan-lipatan sitoplasma yang
dalam pada sel sertoli. Spermatozoa matang dilepaskan dari sel sertoli dan menjadi
bebas dalam lumen tubulus. Sel-sel sertoli menghasilkan protein pengikat androgen
(ABP), inhibin, dan MIS. Sel-sel ini dapat menghasilkan estrogen. ABP berfungsi
mempertahankan pasokan androgen yang tinggi dan stabil dalam cairan tubulus.
Inhibin menghambat sekresi FSH, dan MIS menyebabkan regresi duktus Mullerian
pada pria selama masa janin. Kegunaan dari estrogen dalam spermatogenesis ini
adalah memekatkan cairan spermatozoa dan mencegah kemandulan.Spermatogenesis
membutuhkan suhu yang yang lebih rendah dari suhu bagian dalam tubuh. Oleh sebab
itu, jika testis pada janin tidak turun ke skrotum, dapat terjadi kemandulan.5,6
Pada pria, cairan yang dikeluarkan saat orgasme adalah semen. Semen
mengandung sperma, sekresi vesikula seminalis, prostat, kelenjar cowper, dan
mungkin kelenjar uretra. Semen normal mengandung 100 juta sperma dalam setiap
mililiternya.5,6
Salah satu fungsi organ penis adalah untuk menyalurkan cairan semen dari
sistim reproduksinya. Mekanisme yang berperan adalah ereksi dan ejakulasi. Ereksi
dimulai dengan dilatasi arteriol-arteriol penis. Sewaktu jaringan erektil penis terisi
darah, vena mengalami tekanan dan aliran keluar terhambat sehingga turgor organ
bertambah. Pusat-pusat integrasi di segmen lumbal medula spinalis diaktofkan oleh
impuls dalam aferen dari genitalia dan traktus desendens yang memperantarai ereksi
sebagai respon terhadap rangsang psikis erotik. Pada keadaan normal, ereksi diakhiri
oleh impuls vasokonstriktor simpatis pada arteriol. Mekanisme yang kedua adalah
ejakulasi. Ejakulasi adalah duatu reflek spinal dua tahap yang melibatkan emisi,
pergerakan semen ke dalam uretra, dan ejakulasi sebenarnya, terdorongnya semen
keluar uretra saat orgasme.5,6

Hormon Yang Berpengaruh Dalam Pubertas

Pada pria, hormon utama yang berperan dalam perkembangan sifat seks
sekunder adalah testosteron. Testosteron merupakan hormon yang dihasilkan oleh sel
leydig yang dirangsang oleh LH. Pengeluaran LH sendiri berikatan erat dengan
rangsangan dari GnRH hipotalamus kepada hipofisis anterior untuk menghasilkan
gonadotropin.1,2,5,6
8
 Kecepatan sekresi testosteron adalah 4-9 mg/hari pada pria dewasa normal.
Sembilan puluh delapan persen testosteron dalam plasma terikat ke protein : 65%
terikat ke beta globulin yang disebut gonadal steroid binding globulin (GBG) atau sex
steroid-binding globulin, dan 33%nya berikatan dengan albumin. Sejumlah kecil
testosteron dalam darah diubah menjadi estradiol, tetapi sebagian besar testosteron
diubah menjadi 17 ketosteroid, terutama andosteron dan isomernya etiokolanolon, dan
dieksresikan di kemih. Dua pertiga 17 ketosteroid dieksresikan dari kelenjar andrenal
sedangkan sisanya dari testis. 1,2,5,6
Efek dari testosteron adalah perkembangan genitalia pria, membentuki dan
mempertahankan sifat kelamin sekunder, penting dalam anabolik protein, pendorong
pertumbuhan, dan bersama FSH mempertahankan spermatogenesis.1,2,5,6
Sifat kelamin sekunder yang dirangsang oleh testosteron adalah perubahan
luas dalam distribusi rambut, konfigurasi tubuh, dan ukuran genitalia yang terjadi
pada pemuda pada masa pubertas. Prostat dan vesikula seminalis membesar, dan
vesikula seminalis mulai menyekresika fruktosa. Gula ini tampaknya berfungsi
sebagai pasokan nutrisi utama bagi spermatozoa. 1,2,5,6
Efek anabolik testosteron sendiri adalah meningkatkan sintesis dan
menurunkan pemecahan protein, menyebabkan peningkatan kecepatan pertumbuhan.
Akibat efek anabolik tersebut, androgen menyebabkan retensi sedang natrium,
kalium, kalsium, air, sulfat dan fosfat. Testosteron juga menyebabkan efek anabolik
untuk menimbulkan maskulinisasi dan meningkatkan libido.1,2,5,6

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pubertas dini

Pubertas dini adalah suatu keadaan dimana puberta sanak terjadi lebih awal pada
umumnya, dimulais ekitar 8 tahun. Kondisi ini terjadi dipicu oleh otak secara spontan
atau dikarnakan pengaruh bahan kimia dari luar tubuh dan biasanya proses inidimulai
di akhir-akhir masakanak- kanak dengan ditandai muculnya tanda- tanda kematangan
alat reproduksi lebih awal.5,6

Penyebab dari pubertas dini dapat disebabkan oleh beberapa faktor:

- Adanya tumor ataukelainansepertipadaotakdan organ seks

- Paparan hormone estrogen, obat- obatan, atau factor genetic keturunan
- Kelahiran premature danberatbadanlahirrendah
- Tekananpsikososialterutamadarikeluarga
- Kekuranganaktifitasfisik
- Paparan media, peningkatan waktu didepan televise dan media sosial

9
 - Sosial, ekonomi dan lingkungan.

Kesimpulan
Suatu situasi dimana gonad manusia secara aktif menghasilkan sel
reproduksi untuk pertama kalinya oleh sebab rangsangan hormon
gonadotropin disebut dengan pubertas. Pubertas menandakan mulainya
perkembangan sifat seks sekunder yang terutama pada pria dipengaruhi oleh
hormon testosteron yang dihasilkan sel Leydig dari testis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Heffner, L, Schust,D.J. 2006. At a glance.: system reproduksi. Ed.2. Jakarta

:Erlangga.
2. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula.Jakarta:EGC;2008.p.154-73.
3. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi dasar, teksdanatlas.Ed 10.Jakarta:
EGC;2007.p.153-78.
4. Gartner, LP, Hiatt, JL. Color Textbook of Histology. 3th ed. Philaderlhia:
Elsevier Saunders; 2007.
5. GanongWF. Buku ajar fisiologi kedokteran.Ed 20. Jakarta:EGC;2004. p.513-
23.
6. Guyton AC, Hall JE. Fisiologi kedokteran.Ed 11. Jakarta: EGC;2008. p.495-
549.

10