LAPORAN KASUS

1. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata :
Nama :
Umur :
Suku/ bangsa :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa medik :
No. Medical Record :
Tanggal masuk RS :

b. Penanggung Jawab :
Nama/ Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat & No. Tlp :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

V. RIWAYAT SPRITUAL

VI. PEMERIKSAAN FISIK

VII. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan umum :
Tanda tanda dari distress :
Penampilan dihubungkan dengan usia :
Ekspresi wajah, bicara, mood :
Berpakaian dan kebersihan umum :
TB :
BB :
Gaya berjalan :

b. Tanda- tanda vital :

TD :
ND :
RR :
S :.
c. Sistem Pernafasan
Hidung :
Leher :
d. Dada
- Inspeksi
- Bentuk dada
- Perbandingan Ukuran anterior posterior dengan transversi
 - Gerakan dada
Perkusi
-
Palpasi

Aulkultasi
- Suara Nafas :
- Apakah ada suara nafas tambahan:
e. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi
- Conjungtiva :
- Arteri carotis :
- Tekanan Vena Jungularis :
Palpasi
- Ictus cordis /apex :
Perkusi
- Batas Jantung :
Aukultasi
- Suara Jantung :
- Capilaty refiil time :
f. Ssistem Pencernaan
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Aukultasi :
- Bibir :
- Mulut :
- Gaster :
- Abdomen :
- Anus :
g. Alat Indera
1. Mata
- Kelopak mata,bulu mata , alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga :
 - Visus :

- Lapang Pandang :

- Sklera :

- Konjungtiva :

- Pupil :

2. Hidung
- Penciumman, perih di hidung trauma, mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman
- Bentuk
- Kesimetrisan
3. Telinga
- Kesimetrisan
- Keadaan daun telinga , operasi telinga
- Kanal auditoris
- Membrana tympani
- Fungsi pendengaran
- Test rinne
- Test weber
H. sistem saraf
1. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya mengingat, perhatian, dan perhitungan, bahasa )
- Kesadaran ( eyes, motorik, verbal ) dengan GCS
- Bicara ( ekspresive dan resiptive
2. Fungsi kranial
3. Fungsi motorik
4. Fungsi sensorik
5. Fungsi cerebellum
6. Refleks
7. Iritasi meningen
I. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala
2. Vertebrae
3. Ekstremitas
J. Sistem integumen
1. rambut
2. Kulit
3. Kuku
k. Sistem Endokrin
1. Kelenjartiroid
2. Percepatan pertumbuhan
3. Gejala kreatnisme / gigantisme
4. Eksresi urine berlebihan, pelydipsi, leher kaku
5. Riwayat bekas air seni di kelilingi smut
l. Sistem perkemihan
1. Ederma palpebra :
2. Moon face :
3. Edema anasarka :
4. Keadaan kandung kemih :
5. Nocturia, dysuria, kencing batu
6. Volume Urin
7. Warna ,Bau urin
8. Balance cairan
m. Sistem reproduksi
1. wanita
- Payudara
- Labia mayora dan minora
- Keadaan Hymen
- haid pertama
- Siklus Haid
2. Laki Laki
- Keadaan gland penis
- Testis
- Pertumbuhan rambut
 - Pertumbuhan Jakun
- Perubahan suara
n. Sistem imun
1. Allergi
2. Imunisasi
3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
4. Riwayat transfusi dan reaksinya
VII. AKTIVITAS SEHARI- HARI

1. Nutrisi
- Dirumah / sebelum sakit

- Dirumah sakit/ saat sakit

2. Cairan

- Dirumah / sebelum sakit

- Dirumah sakit/ saat sakit

3. Eliminasi
BAB
Dirumah :

Di rumah sakit :

BAK
Dirumah :

Dirumah sakit :
4. Istirahat
- Dirumah :

- Dirumah sakit / saat sakit :

5. Olaraga
6. Rokok/alkohol/ dan obat obatan

7. Personal Higiene

- Dirumah :

- Dirumah sakit / saat sakit :

8. Aktifitas/mobilitas Fisik
Kemampuan perawatan diri :
0 = Mandiri 3 = Dibantu orang lain dan peralatan
1 = Dengan alat bantu 4 = Ketergantungan/ tidak mampu
2 = Dibantu orang lain

Kegiatan/ aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/ minum
Mandi
Berpakaian/ berdandan
Toileting
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
 Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

9. Rekreasi

VIII TEST DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
Tanggal
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

SGOT 6-25 u/l , 6-30 u/l

SGPT 6-35 u/l , 6-45 u/l
Ureum 10-40 mg/dl
Creatinin 0,9-1,5 mg/dl , o,7-1,3
mg/dl
GDS 70-200 mg/dl
Asam urat 1,5-5,7 mg/dl, 2,5-7,0
Natrium mg/dl
Kalium 135-150 mmo/L
Calcium 3,5-5,5 mmo/L
Dwsa8,8-10,5 mg/dl,
Clorida ank 8,8-12mg/dl
Hemoglobin 92-110 mmo/L
13,5-18,0 gr/dl
Hematokrit 12-16,0 gr/dl
40-54%
LED 38-47%
0-10 mm/jam
Leukosit 0-20 mm/jam
4500-10.700/ul
Basopil 0-1 %
Eosinopil 1-3 %
Batang 2-6 %
Begmen 50-70 %
Limposit 20-40 %
Monosit 2-8 %
Trombosit 150.000 400.000 / uL

Tanggal
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Total Protein 6,0 - 8,5 g/dl
Albumin 3,5 5,0 g/dl
Globulin 2,3 3,5 g/dl
Natrium 135 150 mmo/l
Kalium 3,5 5,5 mm0/l
DWS 8,8 10,5 mg/dl
Kalsium
ANK 8,8 -12 mg/dl
Clorida 92 110 mmo/l

Tanggal
Pemeriksaan Nilai Normal
GDN < 120 mg/dl
GD 2 jam PP < 140 mg/dl

10. Penatalaksanaan Pengobatan

1X. THERAFI SAAT INI
 DATA FOKUS
Nama :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medik :
No DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 ANALISA DATA
Nama :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medik :
No Data Etiologi Masalah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :

Hari/tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Ttd/nama

Keperawatan perawat
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
Jumat, 05- Gangguan perfusi Jam : 09.00 Jam: 12.00
05-2015 jaringan serebral - Memantau TTV
berhubungan - Meletakkan posisi kepala S: Os batuk
dengan sumbatan lebih tinggi dari pada O: TD 120/80mmHg
vaskuler badan A: Masalah teratasi
- Th/ IUFD RL tdrip kcl 2 sebagian
fl P: Intervensi
- Aspar K 3x2 dipertahankan
- KSR 3x1
- Aspilet 1x1
- Vit. B1 B6 2x1
- 15 OMZ/24 jam

Gangguan - Mengkaji tingkat S: Os mengangguk

komunikasi verbal kemampuan klien dalam O: Os belum mampu
berhubungan berkomunikasi berkomunikasi dengan
dengan gangguan - Mengajarkan pasien baik
neurosensorik teknik berkomunikasi A: Masalah teratasi
non verbal sebagian
P: Intervensi
dipertahankan

Gangguan - Mengkaji kemampuan S: Os melakukan apa

mobilitas fisik klien dalam melakukan yang diperintahkan oleh
berhubungan aktivitas perawat
dengan deficit - Mengubah posisi O: Os mampu mengubah
neurologis secara minimal 2 jam sekali posisi
mendadak 3 5
4 5
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dipertahankan

Gangguan nutrisi - Memantau asupan S: Keluarga mengatakan

kurang dari nutrisi klien mau makan
kebutuhan tubuh - Memberikan makanan O: Os tampak
berhubungan yang dianjurkan untuk menghabiskan makanan
dengan intake yang menyuplai kebutuhan A: Masalah teratasi
kurang adekuat nutrisi sebagian
P: Intervensi
dipertahankan
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
Sabtu, 06- Gangguan perfusi Jam : 10.00 Jam: 13.00
05-2015 jaringan serebral - Memantau TTV
berhubungan - Meletakkan posisi kepala S: Os batuk
dengan sumbatan lebih tinggi dari pada O: TD 130/80mmHg
vaskuler badan A: Masalah teratasi
- Th/ IUFD RL tdrip kcl 2 sebagian
fl P: Intervensi
dipertahankan

Gangguan - Mengkaji tingkat S: Os dapat mengikuti

komunikasi verbal kemampuan klien dalam perawat
berhubungan berkomunikasi O: Os mampu
dengan gangguan - Mengajarkan pasien berkomunikasi non
neurosensorik teknik berkomunikasi verbal
 non verbal A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dipertahankan

Gangguan - Mengkaji kemampuan S: Keluarga mengatakan

mobilitas fisik klien dalam melakukan klien sudah bisa miring
berhubungan aktivitas sendiri biarpun sedikit-
dengan deficit - Mengubah posisi sedikit
neurologis secara minimal 2 jam sekali O: Os mampu mengubah
mendadak posisi
3 5
4 5
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dipertahankan

Gangguan nutrisi - Memantau asupan S: Keluarga mengatakan

kurang dari nutrisi klien mau makan
kebutuhan tubuh - Memberikan makanan O: Os tampak
berhubungan yang dianjurkan untuk menghabiskan makanan
dengan intake yang menyuplai kebutuhan A: Masalah teratasi
kurang adekuat nutrisi sebagian
P: Intervensi
dipertahankan

TTD Perawat