I Berangkat dari tempat

Kedudukan : Sumbawa
Pada tanggal : 15 Mei 2017
Ke : Hotel Lombok Plaza Mataram

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

Drs.H.Naziruddin, M,Si
NIP. 19580529 198303 1 010

II. Tiba di : Hotel Lombok Plaza Mataram Berangkat dari : Hotel Lombok Plaza Mataram
Pada Tanggal : 15 Mei 2017 Ke : Sumbawa
Pada Tanggal : 19 Mei 2017
Ketua Panitia Ketua Panitia

dr. Zainul Arifin, MPH dr. Zainul Arifin, MPH

NIP. 19750104 200212 1 007 NIP. 19750104 200212 1 007
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali di : Sumbawa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 19 Mei 2017 jabatan dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs.H.Naziruddin, M,Si
NIP. 19580529 198303 1 010 Ida Bagus Wijaya, SKM.MPH
NIP. 19710529 199303 1 006
V Catatan lain-lain

VI Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kelupaannya (angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
No. N.296/MK/I/4/1974)