LEMBARAN KUESIONER

GAMBARAN GEJALA KECEMASAN PADA LANSIA YANG TINGGAL

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI LUHUR JAMBI
TAHUN 2012

No. Responden :
Hari /Tanggal :

A. Data Demografi
Nama responden :
Umur : tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Agama : Islam Kristen Budha Hindu
Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Diploma
Sarjana S1 Sarjana S2 Tidak Sekolah

Pekerjaan Sebelumnya: PNS Swasta Buruh

Petani Tidak bekerja
Lainnya: (tuliskan)

Status Perkawinan : Menikah Belum menikah

Cerai hidup Cerai mati

B. Pengukuran Kecemasan Responden :

No Gejala Kecemasan Skor

0 1 2 3 4
1. Perasaan :
cemas
firasat buruk
takut akan pikiran sendiri
mudah tersinggung

2. Ketegangan :
merasa tegang,
gelisah,
gemetar
mudah terganggu
lesu
3. Ketakutan :
takut terhadap gelap,
terhadap orang asing,
bila tinggal sendiri
takut pada binatang besar

4. Gangguan tidur :
sukar memulai tidur,
terbangun pada malam
tidur tidak pulas
mimpi buruk

5. Gangguan kecerdasan ;
penurunan daya ingat,
mudah lupa
sulit konsentrasi

6. Perasaan depresi ;
hilangnya minat,
berkurangnya kesenangan pada
hobi,
sedih,
perasaan tidak menyenangkan
sepanjang hari

7. Gejala somatik ;
nyeri pada otot otot dan kakuh,
gertakan gigi,
suara tidak stabil
kedutan otot

8. Gejala sensorik ;
Perasaan ditusuk tusuk,
penglihatan kabur,
muka merah dan pucat
merasa lemah

9 Gejala kardiovaskuler ;
takikardia,
nyeri di dada,
denyut nadi mengeras,
detak jantung hilang sekejap
10. Gejala pernafasan ;
rasa tertekan di dada,
perasaan tercekik,
sering menarik nafas panjang
merasa nafas pendek

11. Gejala gastroentestinal ;

sulit menelan,
obstipasi,
berat badan menurun,
mual dan muntah,
nyeri lambung sebelum dan
sesudah makan,
perasaan panas diperut

12 Gejala urogenital ;
sering kencing,
tidak dapat menahan kencing,
aminorea,
reaksi lemah atau impotensi

13 Gejala vegetatif ;
mulut kering,
mudah berkeringat,
muka merah,
bulu roma berdiri,
pusing atau sakit kepala

14 Perilaku sewaktu wawancara ;

gelisah, jarijari gemetar,
mengkerutkan dahi atau kening,
muka tegang,
tonus otot meningkat
nafas pendek dan cepat.

Jumlah

Sumber : Scale HARS www.psychology-tools.com/hamilton-anxiety-rating-scale/

Keterangan

Cara penilaian :

Skor 0 : tidak ada gejala 4 sama sekali

Skor 1 : 1 dari gejala yang ada
Skor 2 : separuh dari gejala yang ada
Skor 3 : lebih dari separuh gejala yang ada
Skor 4 : Semua gejala ada

Penilaian hasil yaitu dengan menjumlahkan nilai skor item 1 sampai dengan 14 dengan
ketentuan sebagai berikut :
Skor kurang dari 14 : Tidak ada kecemasan
Skor 14 sampai dengan 20 : Kecemasan ringan
Skor 21 sampai dengan 27 : Kecemasan sedang
Skor 28 sampai dengan 41 : Kecemasan berat
Skor 42 sampai dengan 56 : Kecemasan sangat berat