PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E-Mail: pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

CATATAN TANGGAPAN TERHADAP KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN

Media Disampaik Petugas yang

Nama
No Tgl Keluhan yang Analisis Tanggapan Tanggal an melalui menyampaik keterangan
Pelanggan
digunakan media an tanggapan

Yang terhormat Telah kami

puskesmas tirtayasa. tanggapi keluhan
Ketidak tahuan
Agar segera menangani yang Bapak/Ibu
prosedur
1 7/3/2017 pasien yang minta 085691601200 SMS sampaikan,serta 7/3/2017 SMS KAPUS -
pelayanan di
rujukan agar cepat kami sudah
Puskesmas
diproses keselanjutnya. menyelesaikan
Terimakasih kasus tersebut

Kepala
Puskesmas telah
Akibat keterlambatan
menjelaskan
keputusan yang diambil Ketidak tahuan
kepada keluarga
oleh anak buah prosedur
2 8/3/2017 085946951789 SMS pasien mengenai 8/3/2017 SMS KAPUS -
anda,pasien akhirnya pelayanan di
standar
harus di Vakum. Ini Puskesmas
pelayanan/prosed
peringatan
ur yang ada di
Puskesmas
Kemungkinan
jadwal yang di Kami telah
sampaikan memberikan
Keluhan tentang jadwal Nani Indah
15/4/201 Pendi, Bicara oleh jadwal kegiatan 15/4/201 Bicara
3 pelayanan di masyarakat Mulyani ( -
7 Desa Lontar Langsung puskesmas desa setiap bulan 7 Langsung
atau lapangan Promkes)
belum dan sudah di
disampaikan berikan ke desa
ke staf desa
 TANGGAPAN TERHADAP INFORMASI

Ketepatan sesuai
Kejelasan dengan yang Saran perbaikan
Jenis informasi
dibutuhkan
Ya Tidak Ya Tidak
 EVALUASI KESESUAIAN JADUAL MINGGUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PERIODE ............S/D............
No KEGIATAN JADUAL YANG KESESUAIAN PELAKSANAAN PETUGAS KETERANGAN
DIRENCANAKAN TGL TGL TGL TGL TGL TGL MONITORING
 JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
PERIODE ............S/D............
Disepakati Tanggal (waktu)
No Kegiatan Jadual Petugas keterangan
melalui kesepakatan dibuat
UKP

UKM
 BUKU CATATAN KELUHAN DAN TANGGAPAN MASYARAKAT
Rencana Penanggung Evaluasi thd
Media yang
No Keluhan Tanggal Tindak Pelaksanaan Tanggal jawab/ pelaksanaan keterangan
digunakan
Lanjut Pelaksana tindak lanjut
 REKAPITULASI UMPAN BALIK MASYARAKAT

Umpan balik dari Disampaikan Penyampaian

No Tanggal Keterangan
masyarakat melalui pesan