PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS

No. Dokumen : PKM.25/ /DT/VIII/2017

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal terbit :

Halaman : 1/1

UPT PUSKESMAS SLAWE dr. ULFAH

KABUPATEN TRENGGALEK Nip. 19760515 200604 2 030

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah-Langkah kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas mengidentifikasi lingkungan fisik, yaitu semua ruangan/
gedung/ halaman/ kamar mandi untuk membuat jadwal pemantauan
lingkungan fisik
2 Apakah petugas membuat rencana pemantauan lingkungan fisik, yaitu :
Membuat jadwal pemeliharaan sesuai identifikasi lingkungan
fisik, yaitu jadwal pemeliharaan ruangan, halaman,
pemeliharaan gedung. Sedangkan untuk pelaksanaan
kegiatan dilakukan oleh petugas masing-masing
Mengkoordinasikan dengan bagian ruangan
Menginformasikan dengan petugas yang terkait
3 Apakah petugas melaksanakan monitoring lingkungan fisik
4 Apakah petugas melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut

""
Compliance Rate (CR) : 100%

: 100%

Trenggalek.....................2017
Pelaksana / Auditor

.
NIP: ..........................