PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN

INSTALASI LISTRIK

No. Dokumen : PKM.25/ /DT/VIII/2017

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal terbit :

Halaman : 1/1

UPT PUSKESMAS SLAWE dr. ULFAH

KABUPATEN TRENGGALEK Nip. 19760515 200604 2 030

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah-Langkah kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas mempersiapkan ceklist pemantauan instalasi listrik yang
telah tersedia
2 Apakah petugas memulai pemantauan instalasi listrik dimulai dari ruang
dapur puskesmas
3 Apakah petugas memantau instalasi listrik puskesmas apakah dalam kondisi
baik disetiap ruangan yang ada di puskesmas
4 Apakah petugas memantau jaringan listrik apakah terjadi konsleting di setiap
ruangan/ apakah ada yang mati disetiap ruangan/ apakah ada jaringan
(kabel) listrik yang tidak rapi di setiap ruangan
5 Apakah petugas mengisi ceklist yang telah dipersiapkan
6 Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan instalasi listrik kepada
Kepala Puskesmas
7 Apakah petugas mendokumentasikan hasil pemantauan instalasi listrik
puskesmas

""
Compliance Rate (CR) : 100%

: 100%

Trenggalek.....................2017
Pelaksana / Auditor

.
NIP: ..........................