Anda di halaman 1dari 10

Nama : Ny.

Usia : 28 Tahun

Alamat : Jl. Tjilik Riwut Palangka Raya

Jenis kelamin : Perempuan

Status Pernikahan : Menikah

Suku : Dayak

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Tanggal Kajian : 25 Agustus 2017

Keluhan Utama
Rujukan dari RSUD Doris Sylvanus karena obat tetes sudah mau habis dan masih
mendengar bisikan.
Riwayat Gangguan Sekarang
Dilakukan autoanamnesis (pasien) dan alloanamnesis (suami pasien) tanggal 25
Agustus 2017 di kediaman rumah pasien jalan Tjilik Riwut Palangka Raya jam 15.00 -
selesai.
Dari segi penampilan: pasien jender perempuan, postur tubuh endomorfik, roman muka
sesuai umur, dandanan rapi, pakaian rapi atau wajar dengan memakai kaos panjang hingga
menutupi kedua tungkai bawah, lengan panjang warna merah kemudian bagian tengah warna
putih abu-abu tanpa motif dan dari segi kebugaran : tampak sehat. Rambut pasien tebal, gaya
rambut belah dua di tengah, terurai panjang hingga setinggi pinggang pasien. Warna rambut
pasien hitam, tersisir kurang rapi. Kuku-kuku tangan pasien terpotong pendek dan pasien
tidak tercium bau busuk.
Pemeriksa datang kerumah pasien pukul 15.00 WIB setelah sebelumnya saat tanggal 23
Agustus 2017 di RSJ Kalawa Atei kemarin meminta kesediaannya dan mendapat izin pasien
serta keluarganya untuk diwawancarai buat keperluan pembuatan laporan kasus.
Sebelum dilakukan wawancara, pemeriksa bertemu dengan pasien dan suami pasien
didepan rumah serta dipersilahkan masuk ke dalam rumah pasien. Saat didalam ruang tamu,
pemeriksa menjulurkan tangan ke pasien dan suami pasien sambil memperkenalkan diri ke
mereka (menjulurkan tangan untuk berjabat tangan). Pasien tampak tersenyum sedikit saat
berjabat tangan dengan pemeriksa. Kemudian pemeriksa, pasien dan suami pasien duduk
lesehan di ruang tamu. Sikap pasien duduk tenang, duduk bersila dan kontak mata tidak
selalu menatap ke pemeriksa serta pasien tampak canggung.
Saat diberikan pertanyaan dan setelah pasien menjawabnya, pasien tidak menatap mata
pemeriksa lagi. Pasien langsung menutup kedua mata seakan ingin tidur. Saat ditanya
mengenai perihal apa yang membawanya berobat ke RSJ Kalawa Atei, pasien menjelaskan
bahwa dia diajak oleh suaminya ke RSJ Kalawa Atei dan tidak tahu mau ngapain disana.
Pasien hanya mengikuti apa kata suaminya. Akan tetapi pasien ada mengatakan bahwa dia
sebenarnya masih mendengar bisikan-bisikan ditelinganya.
Untuk gejala bisikan didengar lagi sejak 10 hari yang lalu. Bisikan didengarnya
kadang-kadang, tidak menentu datangnya. Pasien kadang mendengar bisikan tersebut pada
pagi atau malam harinya. Isi bisikan berupa komentar-komentar terhadap sikap pasien atau
pasien merasa ada beberapa orang yang membicarakan diri pasien. Suara bisikan menurut
pengakuan pasien ialah terdengar suara laki-laki dewasa berjumlah lebih dari satu orang.
Salah satu isi bisikannya ialah pasien disuruh mengaji dengan suara lantang dan bernada/
berlagu. Pasien lalu menuruti isi bisikan tersebut karena bernilai baik baginya. Bila tidak
menuruti perintah tersebut, pasein mengaku sulit tidur dan tidak nyaman. Jadi pasien mengaji
dengan lantang didalam rumah. Setelah mengaji, suara bisikan tersebut hilang perlahan-lahan
kemudian beberapa jam dapat muncul lagi.
Pemeriksa menanyakan sikap pasien setelah diawawancarai selalu menutup mata,
alasannya ialah karena pasien mengatakan bahwa setiap siang hari memang suka mengantuk
bukan karena sedang melihat suatu bayangan. Pasien juga lanjut mengatakan bahwa tidur
dalam sehari dua kali siang dan malam nanti. Bila Setiap siang pasien memang selalu
ngantuk.

Kemudian pemeriksa mewawancarai suami pasien.


Alloanamnesis dengan Suami Pasien
Menurut suami pasien (Tn.L), selama lebih dari 1 bulan (bulan Juli hingga awal
Agustus) pasien sering memperlihatkan sikap-sikapnya yang aneh tersebut. Keluhan pasien
terlihat sejak ayah pasien telah meninggal dunia tanggal 26 Juni 2017. Ayah pasien
meninggal dunia tiba-tiba di kampung Pundu setelah lebaran Idul Fitri. Ayah pasien bernama
(Tn.S) memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan diduga oleh keluarga pasien sebab
kematiannya karena serangan jantung. Pasien terlihat terpukul atas peristiwa tersebut
sehingga perilaku pasien yang dilihat telah berubah.
Pasien terlihat berubah perilakunya sejak 2 hari setelah ayahnya meninggal (28 Juni
2017). Pasien pertama kali mulai merasakan ada bisikan (pada telinga kiri dan kanan) yang
datang dan sering meyakinkan kepada saya (suami pasien) tentang bisikan tersebut. Berulang
kali pasien meyakinkan suami pasien yang ada mendengar bisikan tersebut. Namun suami
pasien masih tidak percaya. Bisikan yang pasien maksud yakni pasien disuruh untuk mengaji
dengan suara yang nyaring dan bernada yang sebelumnya pasien tidak pernah mengaji
sampai senyaring itu apalagi sambil bernada. Jadi pasien mengaji tiap siang dan malam.
Sekali mengaji kira-kira lamanya 30 menit. Apabila tidak mengaji, pasien jadi sulit tidur
karena selalu mendengar bisikan tersebut.
Pasien juga pernah berbicara seakan-akan dirinya ialah sebagai ayah pasien sejak ayah
pasien meninggal dunia. Suara pasien tiba-tiba berubah menjadi suara laki-laki dan
menasehati anggota keluarga yang lain di rumah. Sesekali suami pasien menegur perilaku
tersebut namun rekasi pasien langsung ingin memarahi suami pasien.
Aktifitas pasien didalam rumah kurang. Menurut suami pasien, untuk sholat tidak
pernah lima waktu lagi, makan dan minum tidak teratur, tidak pernah masak masakah lagi
selama sepeninggal mediang ayah pasien dan kedua anak dan suami pun tidak diurus lagi.
Bahkan pasien sempat tidak mengenali kedua anaknya serta kurang memberi kasih sayang.
Selain itu pasien juga pernah kabur dari rumah ke jalan raya (kurang lebih jalan hingga
2 KM) sehingga suami dan tetangga pasien pergi mencari pasien tersebut. Pasien kabur dari
rumah sudah beberapa kali. Kemudian tetangkap dibantu dengan orang tentangga. Sehingga
keputusan suami ialah mengurung pasien didalam kamarnya saja. Saat dikurung didalam
kamar (selama beberapa minggu), pasien menjatuhkan barang-barang didalam kamar karena
sedang marah dan gelisah. Saat pasien gelisah pasien sampai pernah menjatuhkan lemari
kamar ibu pasien, melempar televisi rumah, memarahi ponakan (pada saat pasien berada
diluar kamar) dan sering menatap saudaranya memasak makanan tanpa ikut memasak
makanan.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Pasien awalnya merasa ada mendengar bisikan seseorang
dari telinganya sejak 2 hari setelah ayah pasien meninggal (tanggal 28 Juni 2017).
Pasien mendengar hampir tiap hari baik pagi maupun malam hari. Bisikan tersebut
terdengar banyak suara seperti suara laki-laki dewasa. Pasien mencurigai suara bisikan
tersebut seperti nada suara ayahnya. Isi bisikannya ialah menyuruh pasien untuk
membaca Al-Quran dengan suara lantang dan bernada. Kemudian sikap pasien yakni
menuruti isi suara bisikan tersebut.
2. Kondisi Medik Umum : Riwayat demam tinggi sejak usia 8 tahun (saat masih duduk di
bangku SD). Demam kurang dari 1 minggu. Demam turun perlahan tanpa minum obat.
Riwayat dirawat di rumah sakit umum disangkal.
3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol : Alkohol (-), minum kopi (-), merokok (-),
penggunaan sabu-sabu (-), zenith atau dextro (-)
Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal : Anak kandung dari kedua orang tuanya, lahir di Pundu Palangka
Raya tanggal 3 November 1989, anak ke enam dari enam bersaudara. Lahir normal
didalam rumah (dibantu bidan). Pasien merupakan anak yang diinginkan. Penyulit (-)
saat kehamilan, lahir langsung menangis, cukup bulan, berat lahir 2000 gram, ASI
eksklusif (+).
2. Riwayat Masa Kanak Awal : Pasien tinggal di Pundu bersama ayah dan ibu serta ke
lima saudara kandungnya. Pasien diasuh langsung oleh kedua orang tua.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan : Pasien lulus TK kemudian masuk ke SD usia 6
tahun, tidak pernah juara kelas namun selalu naik kelas. Pasien banyak punya teman
namun setelah lulus SD, pasien tidak melanjutkan ke jenjang menengah pertama karena
masalah biaya.
4. Riwayat Masa Remaja : Saat pasien tidak melanjutkan sekolahnya lagi, pasien sering
ikut ibu dan ayah berkebun dan berdagang saja.
5. Riwayat Dewasa Muda : Pasien semasa dewasa muda lebih sering kerja bantu kedua
orang tuanya. Sering membantu ibu nya berdagang di pasar dan membuat kue-kue
kering yang akan dijual ke pasar. Pasien jarang bermain dengan teman sebayanya.
6. Riwayat Pendidikan : Pasien hanya bersekolah sampai jenajang sekolah dasar dan tidak
pernah mengikuti pendidikan non formal.
7. Riwayat Pekerjaan : Pasien hanya bekerja sebagai swasta, ikut membantu ibunya dalam
berdagang sembakoh. Pekerjaan tetap setelah menikah ialah sebagai ibu rumah tangga.
8. Riwayat Pernikahan : Sudah menikah pada tanggal 12 April 2007 saat usia 17 tahun.
9. Riwayat Kehidupan Beragama : Jarang sholat berjamaah. Pasien juga jarang sholat lima
waktu.
10. Riwayat Psikoseksiual : Menstruasi saat usia 13 tahun.
11. Riwayat Pelanggaran Hukum : Tidak ada
Situasi Kehidupan Sekarang :
Pasien saat ini tinggal dengan suami, ibu kandung dan kedua anak kandung. Tinggal di
rumah sendiri yang terbuat dari kayu memiliki dua kamar tidur, dapur satu, wc satu serta
ruang tamu (menyatu dengan ruang keluarga) di tengah. Pasien tidak bekerja karena sedang
mengalami gangguan jiwa. Saat sehat sebelumnya, pasien kerjanya berjualan didepan rumah.
Sekarang pasien hanya membersihkan rumah (tanpa harus disuruh) dan mengurus anak-anak
saja.
Suami pasien menemani pasien berobat dan kontrol ke RSJ Kalawa Atei serta
menyediakan obat tetes ke minuman pasien. Kemudian pasien dirumah saja, sering menonton
televisi ketika selesai bekerja membantu ibu bersihkan rumah. ADL : makan, mandi,
pekerjaan rumah tidak lambat bila disuruh, langsung dikerjakan dan hasilnya cukup baik.
Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya :
Pasien merasa baik-baik saja. Namun untuk berbaur dengan lingkungannya, pasien masih
belum bisa. Pasien lebih sering tinggal didalam rumah.
Status Mentalis
1. Penampilan : Perempuan, postur tubuh endomorfik, roman muka sesuai umur (27
tahun), pakaian rapi atau wajar dengan memakai kaos panjang hingga menutupi kedua
tungkai bawah, segi kebugaran : tampak sehat. Warna rambut hitam, kurang rapi.
Kuku-kuku tangan pasien terpotong pendek dan pasien tidak tercium bau tidak sedap.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik : Selama wawancara, pasien duduk dengan kedua kaki
bersila, beberapa menit saat wawancara dimulai terjadi perubahan aktivitas motorik
pasien yaitu kedua lutut pasien ditekuk berulang kali (stereotipik), pasien tampak
canggung sambil memejamkan kedua mata.
3. Pembicaraan : Pasien berbahasa Indonesia, perbendaharaan kata kurang, kecepatan
berbicara cukup, artikulasi jelas, volume kurang.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien duduk didepan pemeriksa, saat diwawancara pasien
melakukan kontak mata dengan pemeriksa namun setelah selesai tanya jawab, pasien
menutup matanya lagi sehingga tidak kooporatif.
Kesadaran : Kompos mentis berubah ( limitasi terbatas)
Orientasi
1. Waktu : Baik (pasien dapat mengingat waktu janjian wawancara dengan pemeriksa).
2. Tempat : Baik (pasien masih ingat sekarang lagi dirumah pasien).
3. Orang : Baik (pasien masih ingat orang-orang sekitarnya misalnya dengan suami, kedua
anak dan ibu pasien).
Mood dan Afek : Mood biasa, afek dangkal.
Proses Berfikir
1. Bentuk Pikir : Non realistik (Pasien mengatakan bahwa suara bisikan yang didengar
menyuruh pasien untuk mengaji senyaring mungkin dinilai baik buat pasien sendiri)
2. Arus Pikir : Koheren
3. Isi Pikir : Halusinasi audiotorik (pasien selalu mendengan bisikan seseorang untuk
menyuruhnya mengaji dan menyuruhnya keluar rumah). Kemudian isi pikiran miskin
(pembicaraan pasien berkisar saat dia mendengar bisikan di telinganya saja yang
diulang-ulang jika tidak ditanya hal yang lain atau tidak menjelaskan hal-hal yang
lainnya).
Gangguan Persepsi : Saat ini pasien ada halusinasi audiotorik
Fungsi Intelektual
1. Kemampuan berbahasa : Pasien berbahasa Indonesia, perbendaharaan kata kurang,
kecepatan berbicara cukup, artikulasi jelas, intonasi kurang nyaring.
2. Daya Ingat :
Sekarang : Baik (dapat mengingat hari ini, tanggal sekarang dan bulan sekarang)
Jangka Pendek : Baik (dapat mengingat alamat saat ini)
Jangka Menengah : (dapat mengingat bulan lahir anak kandungnya)
Jangka Panjang : (dapat mengingat hari, tanggal, bulan dan tahun pernikahan)
3. Daya Konsentrasi : Mampu mempertahankan tema pembicaraan yang ditanyakan
pemeriksa yaitu mengenai namanya sendiri dari belakang.
4. Kemampuan membaca dan menulis : mampu menulis dan membaca sendiri dari
depan dan belakang.
5. Visuospasial : Mampu menggambarkan jam, bentuk kotak dan segitiga.
6. Intelegensi dan Daya Informasi : Pasien mengetahui nama ibu kota Kalimantan
Tengah dan Gubernurnya.
7. Pikiran Abstrak : Pasien dapat membedakan antara siang dan malam hari serta
bintang-bintang.
8. Pikiran Kreatif : Pasien dapat menjelaskan cara dari RSJ Kalawa Atei menuju ke
rumahnya.
9. Kemampuan menolong diri : Pasien jika lapar bisa memasak nasi dan masak telur
goreng sendiri. Bangun pagi pasien langsung mempersiapkan keperluan anak. Pasien
juga sering membersihkan rumah.
Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Pasien jika bertamu dan berpisah bersalaman.
2. Uji daya nilai : Pasien mengetahui bahwa merokok dan minum kopi akan menurunkan
suatu kerja obat.
3. Penilaian realita : Pasien meyakini bahwa anak adalah buah hati yang harus selalu
disayang.
Pengendalian Impuls
Tidak mampu mengendalikan impuls.
Tilikan (Insight) : Derajat 2
Taraf yang dapat dipercaya : Dapat dipercaya.
Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
TTV
TD : 120/70 mmHg
DN : 82 x/menit
RR : 18x/ menit
t: 36,7o
A. Pemeriksaan Status Internus
Cephal : Konjugtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),
Leher : >> KGB (-), >> kel. Tiroid (-)
Dada : Simetris (+/+), retraksi (-) Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CTR < 2
B. Pemeriksaan Status Neurologis
Reflek Fisiologis (+), reftlek Patologis (-)
Ikhtisar Penemuan Bermakna
1. Deskripsi Umum
Pasien perempuan, postur tubuh endomorfik, roman muka sesuai umur, dandanan rapi,
pakaian rapi atau wajar dengan memakai kaos panjang hingga menutupi kedua tungkai
bawah, lengan panjang warna merah kemudian bagian tengah warna putih abu-abu tanpa
motif dan dari segi kebugaran : tampak sehat. Rambut pasien tebal, gaya rambut belah dua di
tengah, terurai panjang hingga setinggi pinggang pasien. Warna rambut pasien hitam, tersisir
kurang rapi. Kuku-kuku tangan pasien terpotong pendek dan pasien tidak tercium bau busuk
2. Perilaku dan Aktifitas Motorik
Selama wawancara, pasien terlihat canggung, kontak mata tidak dapat dipertahankan
kepada pemeriksa dan setelah dilakukan tanya jawab pasien langsung menutup kedua
matanya. Kedua lutut pasien ditekuk berulang kali (stereotipik).
3. Pembicaraan
Pasien berbahasa Indonesia, perbendaharaan kata kurang, kecepatan berbicara cukup,
artikulasi jelas, volume kurang, menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan oleh pemeriksa
(relevan).
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Saat diwawancara pasien melakukan kontak mata dengan pemeriksa namun setelah
selesai tanya jawab, pasien menutup matanya lagi sehingga tidak kooporatif.
Kesadaran : Kompos mentis berubah
Orientasi (waktu, tempat dan orang) baik.
Mood dan afek : Mood biasa, afek dangkal.
Proses pikir
1. Bentuk pikir : Non realistik
2. Arus pikir : In koherensi
3. Isi Pikir : Halusinasi auodiotorik dan miskin isi pikir.
Gangguan persepsi : Saat ini pasien ada halusinasi audiotorik
Fungsi Intelektual
1. Kemampuan berbahasa : Baik
2. Daya Ingat : Baik
3. Daya Konsentrasi : Baik
4. Kemampuan membaca dan menulis : Baik
5. Visuopasial : Baik
6. Intelegensi dan daya informasi : Baik
7. Pikiran abstrak : Baik
8. Pikiran kratif : Baik
9. Kemampuan menolong diri : Baik
Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Ujia daya nilai : Bailk
3. Penilaian realita : Baik
Pengendaliaj impuls : Tidak mampu mengendalikan impuls
Tilikan : Derajat 2
Taraf yang diprcaya : Dapat dipercaya
Formulasi Diagnostik
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi pada pasien, menurut PPDGJ III, pasien
mengalami ganggaun mental psikotik. Karena pada pasien didapatkan :
- Gejala-gejala positif : gangguan perilaku, halusinasi yang lebih menetap.
- Onset gejala > 1 bulan
- Penarikan diri secara sosial
Berdasarkan PPDGJ-III, pasien termasuk dalam kriteria gangguan Skizofrenia Paranoid
(F20.0).
Diagnosis Banding
1. F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
2. F20.2 Skizofrenia Katatonik
3. F23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
Evaluasi Multi Axial
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Ciri kepribadian Paranoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan primary support grup (keluarga)
Aksis V : GAF scale saat ini 60-51. GAF scale 1 tahun terakhir 70-61
Daftar Masalah Bio-Psiko-Sosial dan Pengkajian
Bio : Tidak ada.
Psiko : Ayah pasien telah meninggal dunia sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu membuat
pasien terpukul akibatnya pasien mengalami perubahan sikap dan perilaku.
Sosial : Interaksi dengan suami, anak maupun ibu kandung baik. Hanya saja pasien sering
berada dalam rumah.
Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungtionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Yang memperberat :
1. Sulit minum obat tablet.
2. Kemauan untuk sembuh harus selalu dimotivasi keluarga.
Rencana Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
Flufenazine dekanoat 25 mg/mL (1 amp/ IM)
Haloperidol oral drops 2 mg/15 mL 30 tts- 0- 30tts
B. Non Farmakologi
Psikoterapi pada pasien :
1. Dicoba buat minum obat tablet dan motivasi minum obat atau kemauan sendiri.
2. Hindari konsumsi kopi, rokok ataupun minuman beralkohol.
3. Perbanyak aktivitas lagi dan motivasi diri sendiri untuk segera cepat sembuh.